LETTERS TO THE EDITOR

Tetánia és görcsök: a Crohn-betegség kezdeti tünetei

Tetania y convulsiones, síntomas de debut de la enfermedad de Crohn

Kulcsszavak: Crohn-betegség. Malabszorpció. Hypocalcemia.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Malabsorción. Hipokalcémia.

Kedves szerkesztő,

A Crohn-betegség klinikai megjelenése igen változatos. A krónikus hasmenés, a hasi fájdalom és a fogyás a leggyakoribb kezdődő tünetek. Ritkán a klinikai megjelenés magában foglalja a tápanyagok, köztük vitaminok vagy nyomelemek globális vagy részleges felszívódási zavarának másodlagos tüneteit, mint az alábbi esetleírásban.

Egy 64 éves férfit, akinek a kórtörténetében nem volt figyelemre méltó anyaggal való visszaélés vagy más betegség, a sürgősségi osztályra utaltak, miután néhány percen át tartó generalizált tónusos-klonikus mozgások epizódja jelentkezett. Egy héttel korábban merev végtagjai és alkalmi izomgörcsei voltak. A fizikális vizsgálat megváltozott tudatállapotot (stupor), verejtékezést és a felső és alsó végtagok hipertóniáját mutatta. Továbbá Trousseau és Chvostesk jeleket vizsgáltak, amelyek pozitívak voltak. Másrészt az életjelek, valamint a kardiopulmonális és a hasi vizsgálat normálisak voltak. A laboratóriumi paraméterek leukocitózist (14,6 K/µl, ) és hypokalaemiát (2,5 mEq/L ) mutattak. Más paraméterek, mint a hemoglobin, a hematokrit, a glükóz, a karbamid, a kreatinin és a nátrium azonban normálisak voltak. Ezzel összefüggésben sürgősen elvégezték az agyi CT-vizsgálatot és az elektroenkefalogramot, amelyek nem mutattak eltérést. Kórházi kezelése során a mélylaborvizsgálatok enyhe leukocitózist és hypokalaemiát igazoltak, valamint hypoproteinaemiát (6,3 g/dl ), hypocalcaemiát (kalcium 3,9 mg/dl , ionizált kalcium 1,99 mg/dl ) és hypomagnesemiát (1 mg/dl ) mutattak ki. Az egyéb paraméterek, beleértve a C-reaktív fehérjét, valamint a vese- és májprofilok normálisak voltak. A mellékpajzsmirigyhormon szintje emelkedett (124,5 pg/ml ), a szérum 25-hidroxi-vitamin D3 szintje pedig csökkent (10,1 nmol/l ). Egyébként a tipikus malabszorpciós szindrómákat, mint például a cöliákia, kizárták.

Ebben a forgatókönyvben a beteget ismét megkérdezték a gasztrointesztinális tünetekről, és ezúttal a széklet állagának csökkenését kommentálta az elmúlt 3-4 évben, hasi fájdalom vagy egyéb tünetek nélkül. Ezért kolonoszkópiát indikáltak, amely aktív Crohn-betegséget mutatott ki az ileum kiterjedt érintettségével. Emellett vékonybél báriumos röntgenvizsgálatot és hasi CT-vizsgálatot végeztek (1. ábra). A duodenumban és a jejunumban nem észleltek elváltozást. Így a klinikai és laboratóriumi eltérések szisztémás kortikoszteroidokkal, valamint kalciummal és magnéziummal történő megfelelő kezelés után megszűntek. A betegnél azonban idővel kortikoidfüggőség alakult ki, a fenntartó kezelésben az azatioprin bevezetésével. Végül a beteg szteroidmentes remissziót ért el, és normális magnézium- és kalciumszint mellett tünetmentes maradt.

Diszkusszió

A Crohn-betegség, különösen a vékonybelet érintően, gyakran jár tápanyaghiánnyal. Ez utóbbi általában szubklinikus, de esetenként fogyást, növekedési elmaradást, fáradékonyságot, csontritkulást, izomgörcsöket, vérszegénységet, immunrendszeri károsodást, sőt tetániát és görcsöket is okozhat. Másrészt a Crohn-betegek 14-33%-ánál magnéziumhiányról, 14%-ánál kalciumhiányról, 75%-ánál pedig D-vitaminszint-csökkenésről számoltak be (1).

A magnézium a proximális jejunumban és ileumban szívódik fel. A hipomagnéziát csökkent bevitel, felszívódási zavar és/vagy fokozott bélveszteség okozhatja. A tünetek általában akkor jelentkeznek, ha a magnézium plazmaszintje 1,2 mg/dl alatt van, az izomgörcsök, paresztézia, görcsök, tetánia és szívműködési rendellenességek a leggyakoribb tünetek. A hipomagnezémia továbbá súlyos hipokalcémiával is összefüggésbe hozható (2,3). Másrészt a D-vitamin nélkülözhetetlen a kalcium felszívódásához a vékonybélben. A hipomagnezémiához hasonlóan a gyomor-bélrendszeri felszívódási zavar és az elégtelen bevitel a vitaminhiány fő okai. Idővel a D-vitaminhiány hipokalcémiát és ennek következtében a mellékpajzsmirigyhormon szintjének másodlagos emelkedését idézi elő (4-7). Néhány esetről számoltak be, amelyek a magnézium- és kalciumhiány klinikai következményeit hangsúlyozzák Crohn-betegségben, amelynek egyik fő oka a műtéti rövid bélszindróma (8-11).

Esetünkben megfigyeltük, hogy az olyan tünetek, mint a tetánia és a görcsrohamok, más közölt esetekhez hasonlóan hipomagnéziához kapcsolódtak; a hipomagnézia valószínűleg a gasztrointesztinális malabszorpció következménye volt, a hipokalcémia pedig a magnézium- és D-vitamin-deficit következménye. A malabszorpció egyéb okait, például a cöliákiát ésszerűen kizártuk. Ezért javaslatunk az, hogy a Crohn-betegségben szenvedő betegek klinikai kezelésében a táplálkozási hiányosságok jelentőségére, és különösen a magnézium- és/vagy kalciumhiányra összpontosítsunk a rohamos vagy tetániás betegeknél.

Marina Millán-Lorenzo, Paula Ferrero-León, Manuel Castro-Fernández,
Javier Ampuero-Herrojo, María Rojas-Feria és Manuel Romero-Gómez
Az emésztési betegségek klinikai kezelésével foglalkozó egység & CIBERehd
Hospital Universitario de Valme. Sevilla, Spanyolország

1. Dieleman LA, Heizer WD. Táplálkozási kérdések a gyulladásos bélbetegségben. Gastroenterol Clin N Am 1998;27:435-51.

2. Topf JM, Murray PT. Hypomagnesemia és hypermagnesemia. Rev Endocr Metab Disord 2003;4:195-206.

3. Galland L. Magnézium és gyulladásos bélbetegségek. Magnesium 1988;7:78-83.

4. McCarthy D, Duggan P, O’Brien M, Kiely M, McCarthy J, Shanahan F, et al. A D-vitamin státusz és a csontforgalom szezonalitása Crohn-betegségben szenvedő betegeknél. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1073-83.

5. Haderslev K, Jeppesen P, Sorensen H, Mortensen PB, Staun M. D-vitamin-státusz és a csontanyagcsere markereinek mérése vékonybél-rezekciós betegeknél. Gut 2003;52:653-8.

6. Thomas KK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, Shaw AC, Deraska DJ, Kitch BT, et al. Hypovitaminosis D orvosi fekvőbetegeknél. N Engl J Med 1998;338:777-83.

7. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, Hercberg S, et al. Prevalence of vitamin insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997;7:439-43.

8. Roitg I, Jamard B, Constantin A, Cantagrel A, Mazières B, Laroche M. Súlyos refrakter hipokalcémia enteropatikus betegeknél: Fontolja meg a hipomagnezémia lehetőségét. Joint Bone Spine 2004;71:251-3.

9. Fagan C, Phelan D. Súlyos görcsoldó hypomagnesaemia és rövid bél szindróma. Anaesth Intensive Care 2001;29:281-3.

10. Fernández R E, Camarero G E. Paciente con enfermedad de Crohn y convulsiones por hipomagnesesia. Nutr Hosp 2007;22:720-2.

11. Kelly AP, Robb BJ, Gearry RB. Hipokalcémia és hipomagnezémia: A Crohn-betegség szövődménye. N Z Med J 2008;121:77-9.