A prolaktin (PRL)-szekretáló daganatok az agyalapi mirigy adenoma leggyakoribb altípusát képviselik, általában menstruációs zavarokat és/vagy galaktorrhoeát okoznak a reproduktív korú nőknél és libidóvesztést vagy impotenciát a férfiaknál. Míg a nagyméretű adenómák a környező idegrendszeri struktúrák kompressziója miatt is okozhatnak tüneteket, a mikroprolaktinómák (azaz az 1 cm-nél kisebb átmérőjű daganatok) kizárólag a PRL-túltengéssel összefüggő tüneteket okozhatnak.
Az agyalapi mirigy adenómák leggyakoribb altípusát a prolaktin (PRL)-szekretáló daganatok jelentik, amelyek általában menstruációs zavarokat és/vagy galaktorrhoeát okoznak a reproduktív korú nőknél, illetve libidóvesztést vagy impotenciát a férfiaknál. Míg a nagyméretű adenómák a környező idegrendszeri struktúrák összenyomódása miatt is okozhatnak tüneteket, a mikroprolaktinómák (azaz az 1 cm-nél kisebb maximális átmérőjű daganatok) csak a PRL-túltengéssel összefüggő tüneteket okozhatnak. Egyetértés van abban, hogy csak a klinikailag releváns tüneteket nem mutató mikroprolaktinómás betegeket szabad kezelés nélkül követni. A kezeletlen mikroprolaktinómák esetében ugyanis a további növekedés kockázata a követés során körülbelül 5%. Másrészt a PRL-túltermelés tüneteinek jelenléte, mint például meddőség, menstruációs zavarok nőknél és libidóvesztés vagy impotencia férfiaknál, egyértelműen jelzi a hyperprolactinaemia kezelését.
A PRL-szekretáló adenomák terápiája a dopamin-agonistákkal végzett gyógyszeres kezelésre és a műtétre korlátozódik, míg a sugárterápia azon kevés beteg számára van fenntartva, akiknél sem a gyógyszeres, sem a műtéti kezelést nem lehet kontrollálni. A dopamin-agonistákkal elért kiváló klinikai eredmények miatt a gyógyszeres terápia vált a mikroprolaktinómák előnyben részesített kezdeti kezelésévé. A gyógyszeres terápia néhány hátránya azonban, mint például a betegek többségénél az élethosszig tartó kezelés szükségessége, a betegek compliance-ét korlátozó mellékhatások és a tumor dopamin-agonistákkal szembeni rezisztenciája, újra felkeltette az érdeklődést a mikroprolaktinómák sebészeti kezelése iránt, és újratermelte az e tumorok első vonalbeli terápiájával kapcsolatos vitákat. E cikk célja, hogy áttekintse a mikroprolaktinómák orvosi versus sebészeti terápiájának előnyeit és hátrányait.

Az orvosi terápia

A mikroprolaktinómák orvosi kezelésének sarokkövét a dopamin-agonisták képezik, amelyek közül a bromokriptin és a kabergolin a leggyakrabban alkalmazott. A teherbe esni nem kívánó nőbetegeknél dopamin agonista terápia nélkül is be lehet indítani az ösztroprogesztin-készítményeket, mivel a PRL további emelkedésének és a tumor megnagyobbodásának kockázata alacsony. Ennek a stratégiának a hosszú távú hatásai azonban még nem ismertek, és jelenleg nem világos, hogy a hyperprolactinaemiának önmagában lehetnek-e negatív hatásai ebben a betegcsoportban.
A gyógyszeres kezelést alacsony dózisú gyógyszerekkel kell kezdeni, majd lassan növelni, amíg a PRL-szint normalizálódik, vagy legalábbis helyreáll a normális gonádfunkció.

Eredmények a PRL-szintekre és a daganat méretére vonatkozóan

Az 1. táblázat összefoglalja a mikroprolaktinómás betegeknél alkalmazott dopamin-agonista, elsősorban bromokriptin és kabergolin kezelés főbb eredményeit. A legtöbb betegnél valamennyi dopaminerg gyógyszer hatékonyan elnyomja a PRL-szekréciót; a PRL-szint normalizálódása általában az esetek több mint 75%-ában érhető el. Egy nagy multicentrikus vizsgálat hyperprolactinaemiás amenorrhoeás nőkön kimutatta, hogy a PRL-szint normalizálódása gyakoribb kabergolin (83,4%), mint bromokriptin (58,5%) mellett. A kabergolin hatékonyságát később egy másik nyílt vizsgálat is megerősítette, amelyben a mikroprolaktinómás betegek 92%-ánál sikerült elérni a PRL-szint normalizálódását.
A dopaminerg terápia tumorméretre gyakorolt hatása kevésbé dokumentált, különösen a bromokriptinnel kezelt betegek esetében. Kabergolin-kezelés esetén azonban 60-70%-os esély van arra, hogy a tumor mérete csökken vagy akár el is tűnik az ismételt neuroimaging után.

A dopaminerg gyógyszerek mellékhatásai

A dopaminerg gyógyszerek mellékhatásai a terápia kezdetén gyakoriak (a betegek kb. 60-70%-ánál), de általában enyhék és néhány nap alatt elmúlnak. A leggyakoribb panaszok a hányinger, hányás, szédülés, ortosztatikus hipotenzió és székrekedés. A dopaminerg terápia felfüggesztése a tartós vagy zavaró mellékhatások miatt azonban nem gyakori, és úgy tűnik, hogy a kabergolin esetében ez kevésbé valószínű, mint a bromokriptin esetében. A fent említett multicentrikus vizsgálatban a bromokriptinnel kezelt betegek 11,7%-ánál, míg a kabergolinnal kezelt betegek 3,2%-ánál jelentettek olyan súlyos mellékhatásokat, amelyek miatt meg kellett szakítani a vizsgálatot. Ez utóbbi megállapítást egy másik vizsgálat is megerősítette, amelyben a kabergolin kezelését mellékhatások miatt az esetek 3,9%-ában kellett abbahagyni.

Dopaminerg szerek megvonása

Kiemelt kérdés a gyógyszeres kezelés megszakításának lehetősége a hyperprolactinaemia kiújulása nélkül. Régóta feltételezik, hogy a gyógyszeres kezelést korlátlan ideig kell folytatni a PRL-szintek normális tartományban tartása és a hypogonadizmus kiújulásának megelőzése érdekében. Azonban még megfelelő kezelés hiányában is előfordulhat, hogy a mikroprolaktinómák egy kis része spontán visszafejlődik, és hasonló eredményeket írtak le a dopamin agonisták abbahagyása után. A mikroprolaktinómás betegek több mint 20%-ánál a bromokriptinterápia abbahagyása után nem jelentkezik a hyperprolactinaemia kiújulása. Bár a bromokriptin és a kabergolin közvetlen összehasonlító vizsgálata hiányzik, az utóbbi gyógyszerrel elért eredmények még jobbnak tűnnek. Egy vizsgálatban a mikroprolaktinómás betegek 31%-ának volt normális PRL-szintje egy évvel a terápia abbahagyása után, míg egy másik nagy vizsgálatban 105 mikroprolaktinómás beteg 69%-ánál nem jelentkezett a hyperprolaktinaemia kiújulása két évvel a kabergolin abbahagyása után. Ezeket a kiváló eredményeket a nagyon jól reagáló betegek egy kiválasztott csoportjában érték el, akiknek a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) alapján is kedvezőek voltak a tumor jellemzői.

sebészeti terápia

Az agyalapi mirigy daganat sebészeti eltávolítása egyértelműen javallott a dopamin agonistákkal szemben rezisztens vagy intoleráns betegeknél, míg a mikroprolaktinóma első választandó terápiájaként történő műtétre vonatkozó döntés ellentmondásosabb. A sebészeti kezelés fő előnye a gyógyszeres terápiával szemben az, hogy a hyperprolaktinaemia végleges remisszióját idézi elő, így elkerülhető a krónikus gyógyszeradagolás. Ezenkívül hosszú távon a műtét költséghatékonyabbnak tűnik, mint a gyógyszeres kezelés. Mindazonáltal a sebészi terápia két szempontját kell részletesen figyelembe venni: a hatékonyságot és a biztonságosságot.

A hyperprolactinaemia sebészi remissziójának aránya

A szerzők a PRL-szekretáló adenoma miatt operált betegek egy nemrégiben készült sorozatában 59 betegből 46 betegnél (78%) mikroprolaktinóma esetén számoltak be a hyperprolactinaemia remissziójáról. Hasonló eredményekről számoltak be más közelmúltbeli műtéti sorozatokban is. A korábbi dopaminerg gyógyszeres kezelés nem befolyásolta a műtéti eredményeket. A hyperprolactinaemia normalizálódását általában a hypogonadismus és a fejfájás visszafejlődése követi. Sőt, a PRL-szint normalizálódása nélkül is tapasztalható a tünetek remissziója. A hyperprolactinaemia kiújulásáról a betegek változó százalékában számoltak be; ez az eltérés nem könnyen magyarázható, mivel a visszaesés definíciója és a követési idő hossza hasonló a sorozatokban. A legtöbb kiújulás a műtétet követő négy éven belül következik be.

A műtét szövődményei

A halálozás 31 összevont műtéti sorozatban 0,27% volt. Ezek az adatok azonban főként az 1970-es és 1980-as évek betegeit tartalmazzák, míg a legújabb és egyközpontú sorozatok 0%-os halálozási kockázatot mutatnak a mikroprolaktinómás betegeknél. A műtét mellékhatásai közül különösen fontos figyelembe venni a hypopituitarizmus kockázatát. A szerzők tapasztalatai szerint minden mikroprolaktinóma miatt operált betegnél megőrzött normális hipofízisfunkciót figyeltek meg, kivéve az 59 esetből kettőben kialakult maradandó diabetes insipidust (Losa). Hasonló adatokról más szerzők is beszámoltak. Egyedül Turner és munkatársai találták a műtét utáni diabetes insipidus igen magas előfordulását (15,6%) a saját sorozatukban.

Következtetések

Az orvosi és a sebészeti terápia egyaránt nagyon hatékony eszköz a mikroproalctinomás betegek kezelésében. Számos érv szólhat amellett, hogy az egyik vagy a másik megközelítést részesítsük előnyben ennek az állapotnak a kezdeti kezelésében. A szerzők meggyőződése azonban az, hogy a kezelőorvosnak nyíltan és objektíven meg kell beszélnie a beteggel az orvosi, illetve a sebészeti kezelés előnyeit és hátrányait, lehetővé téve a beteg számára, hogy eldöntse, melyik a legjobb megközelítés a saját helyzetében. ■
A cikk hivatkozásokkal és egy további táblázattal ellátott változata megtalálható az ezt az üzleti tájékoztatót támogató honlapon (www.touchbriefings.com) a Hivatkozások szekcióban.