Teljes parenterális táplálás: hogyan csökkenthetjük a kockázatokat

A teljes parenterális táplálás során glükóz, lipidek, aminosavak, elektrolitok, vitaminok és nyomelemek komplex keverékét adják be a keringési rendszeren keresztül, amikor a szervezet más módszerrel nem képes a táplálkozást tolerálni. Gyakran alkalmazzák az alultáplált betegek nagyobb műtétekre való felkészítésére, valamint gyomor-bélrendszeri betegségek, például iszkémiás bélbetegség és fisztula esetén. Katéteres, hosszú távú vénás hozzáféréssel jár, ami számos szövődménnyel jár.

1998 előtt a liverpooli királyi kórházban a TPN-vezetékekhez adott ellátás színvonala széttagolt volt, és nem bizonyítékokon alapult. Volt egy táplálkozási csoport, de nem volt világos, hogy ki volt felelős a vezeték behelyezéséért, és az ellátás rendszertelen volt. Egyetlen ápolói vagy orvosi csoport sem volt közvetlenül felelős a TPN-t kapó betegekért, és ez tükröződött az akár 20%-os fertőzési arányban. Aggodalomra adtak okot azok a jelek, hogy a klinikai gyakorlat nem volt következetesen magas színvonalú.

A komplikációk előfordulásának csökkentése érdekében megvizsgálták a TPN-vezetékek kezelését, és azonosították a problémás területeket. Nyilvánvalóvá vált, hogy új, bizonyítékokon alapuló iránymutatásokra és a személyzet folyamatos képzésére van szükség az intravénás táplálás minden aspektusával kapcsolatban. Két látogatás egy regionális táplálási egységnél és egy szakirodalmi áttekintés tisztázta, hogy az ellátás mely aspektusaival kell foglalkozni.

Ez a cikk beszámol arról a tényekre épülő alapról, amelyből írásos irányelveket és oktatási csomagokat dolgoztak ki, valamint egy auditról, amely a felülvizsgált gyakorlat hatékonyságát vizsgálta. Az iránymutatások és az oktatási csomagok összhangban vannak a British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (Brit Parenteralis és Enterális Táplálkozási Szövetség) által meghatározott szabványokkal.

Az audit korai eredményei elősegítették, hogy az egyik sebészeti osztályon egy kijelölt egységet nyissanak a TPN-t igénylő betegek számára. Az oktatás és az értékelés megkönnyítése érdekében minden ápoló lehetőséget kapott az egységben való felügyelt munkavégzésre, mielőtt alkalmasnak minősítették volna őket a tápvezetékek gondozására. Gyakorlati rutint is bevezettek az ápolók számára.

A vezeték behelyezése

A komplikációs ráta és a katéterszepszis kialakulása fordítottan arányos a kezelői tapasztalattal (Armstrong és mtsi., 1986). A vezeték behelyezését ezért a műtőben a táplálkozási csoporttal kapcsolatban álló szakorvosnak vagy szakorvosnak kell elvégeznie egylumenes Hickman-katéterekkel: a többlumenes katéterek növelik a fertőzés kockázatát (Early et al, 1990; McCarthy et al, 1987). A speciális hosszú távú katéterek a csomóponttól kb. 30 cm-re egy dacron mandzsettával rendelkeznek. Ezek gátat képeznek a felszálló organizmusok számára, és stabilizálják a katétert.

A subclavia vénák a tápvezetékek előnyben részesített bevezetési helyei, mivel könnyebb kezelhetőséget biztosítanak. A kilépési hely könnyen hozzáférhető, ha a vezeték biztonságosan a beteg bőréhez van rögzítve. A jugularis vénás hozzáférés megnehezíti a kilépési hely és a katéter hubjának gondozását (Elliot és mtsi., 1994).

A bevezetési hely a katéter kolonizációjának egyik fő forrása (Dhagastani és mtsi., 1996). Ezt és a környező területet 0,5%-os klórhexidinnel 70%-os alkoholban (Hydrex) kell megtisztítani, mielőtt steril drapériát alkalmaznánk (Elliot és mtsi., 1994). A vonalat a bőr alá kell alagutat vezetni, mivel ez a fertőzési arány csökkenésével jár (Keohane és mtsi., 1983). Miután a vezeték a helyére került és a lumenen keresztül vért szívtak, heparin-nátrium-oldattal (10 egység/ml) (Hepsal) kell átöblíteni az átjárhatóság biztosítása érdekében, majd a helyére kell varrni.

Ellentmondásos bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a behelyezés helyén alkalmazott antiszeptikum csökkenti-e a bakteriális kontaminációt (Conly és mtsi., 1989; Maki és mtsi., 1991). A hely megtekintésének megkönnyítése érdekében okkluzív, átlátszó kötést kell használni, mivel ez csökkenti a hely megzavarásának számát.

A katétercsúcsot a katéterrel kapcsolatos szepszist okozó mikroorganizmusok fontos belépési kapujaként tartják számon. Salzman és Ruben (1993) arról számol be, hogy a 70%-os etanollal történő tisztítás drámaian csökkenti a mikrobiális szennyeződést. Az alkoholban lévő klórhexidin szintén hatékony bőrfertőtlenítőnek bizonyult (Maki és mtsi., 1991; Baranowski, 1993). Javasoljuk, hogy a katétercsonkokat 70%-os alkoholban oldott 0,5%-os klórhexidin oldattal tisztítsák meg.

A csatlakozó megtisztítása és a tű nélküli infúziós adagolóeszköz (Bionector) alkalmazása után a kontamináció kockázatának csökkentése érdekében gézkötést kell a csatlakozóhely köré tekerni és szalaggal rögzíteni. Ha pajzsot helyezünk a katétercsonk köré, hogy az ne érintkezzen a bőrrel, a katéterrel kapcsolatos szepszis előfordulása 39%-ról 8%-ra csökken (Stotter és mtsi., 1987). A vezeték ezután a beteg mellkasára tekerhető, amíg a helyzete megerősítést nyer, és az etetés megkezdésére készen áll.

A profilaktikus antibiotikumok alkalmazása a jelek szerint nem akadályozza meg a katéterrel kapcsolatos szepszist (Dhagastani és mtsi., 1996), sőt, elősegítheti a rezisztencia kialakulását (Elliot és mtsi., 1994).

A mellkas röntgenfelvétel kizárja a katéter behelyezésével kapcsolatos egyéb szövődményeket, mint például a pneumothorax és a haemothorax, és megerősíti a katéter helyes elhelyezését.

Javított aszeptikus technika

A hatékony infekciókontroll alapvető fontosságú. A lehető legkisebbre kell csökkenteni a csöveket kezelő, az adagoló készleteket cserélő, valamint a katétereket és a behatolási helyeket manipuláló személyzet számát (Elliott és mtsi., 1994). Ha a TPN-vezetékek aprólékos gondozását egy speciális csapat végzi, a fertőzések aránya 25-33%-ról 4%-ra csökken (Faubian et al, 1986).

Infekció: megelőzés és korai felismerés

Az intravénás vezetékek aprólékos gondozása nagy szerepet játszik a fertőzések megelőzésében (Dhagastani et al, 1996). A tápvezetékek fertőzésének okai közé tartoznak:

– Nem megfelelő típusú vezeték, több bemeneti nyílással;

– Rossz elhelyezkedés vagy helytelen behelyezési technika;

– A vezeték helytelen használata, beleértve más folyadékok vagy gyógyszerek beadását rajta keresztül.

A csökkent fertőzési arány az egységben nem akadályozta meg a vezetékek idő előtti eltávolítását. Annak ellenére, hogy bizonyítékok utalnak arra, hogy a centrális vezetékek szisztémás és lokális fertőzése alacsony fokú pyrexiát okozhat (Elliott és mtsi., 1994), a katétereket helytelenül távolították el, amikor a betegeknél pyrexia alakult ki. Nyilvánvalóan egyértelmű irányelvekre volt szükség a katéterrel kapcsolatos fertőzés gyanújának azonosításához és kezeléséhez.

A pyrexia egyéb okait ki kell zárni, mielőtt a katétert eltávolítják tenyésztés céljából. Ha szigorú aszeptikus ellátási rendszer van érvényben, a vezetéket a fertőzés lehetséges forrásának kell tekinteni, nem pedig valószínűsíthető oknak. A műtét utáni pyrexia megmagyarázhatatlan maradhat és spontán lecsenghet.

A pyrexiás betegeknél az antibiotikumok rutinszerű adásától el kell tekinteni (nincs bizonyíték a hatékonyságukra), miközben az antibiotikumokkal kapcsolatos szövődmények és a rezisztens organizmusok kialakulásának előfordulása jelentős.

A fertőzés azonosítása

Lokalizált fertőzések előfordulhatnak a kilépés helyén vagy az alagútvezeték nyomvonala mentén. A váladék nélküli gyulladás nem mindig jelent fertőzést. Ha genny van jelen, a fertőzés diagnózisa felállítható (Salzman és Rubin, 1995).

A szisztémás fertőzéseket nehezebb felismerni. Alacsony fokú, antibiotikumokra nem reagáló pirexia vagy hipotenzióval járó leukocitózis lehet nyilvánvaló. A helyi fertőzésnek általában nincsenek egyértelmű jelei, és a szepszisnek nincs más nyilvánvaló forrása (Salzman és Rubin, 1995). A szisztémás fertőzést akkor lehet megerősíteni, ha ugyanazt a szervezetet izolálják a perifériás vértenyészetből és az alábbiak valamelyikéből:

– Központi vérvonalból származó vértenyészet;

– Exsudátum a katéter helyén;

– Kultúra a katétercsonkból.

Minden olyan betegnél, akinél pyrexia jelentkezik, teljes szeptikus szűrést kell végezni. Vértenyésztést kell végezni a centrális vonalból és egy perifériás forrásból. A kimeneti helyről, a katétercsomópontból és minden más lehetséges forrásból, például sebből vagy drén helyéről kenetet kell venni.

A kimeneti hely fertőzései általában szisztémás antibiotikumokkal és helyi ápolással kezelhetők a katéter eltávolítása nélkül. Az alagútba vezetett fertőzések általában nehezebben kezelhetők, és intravénás antibiotikumot igényelnek. Ezek gyorsan előrehaladhatnak, és előfordulhat, hogy a katétert el kell távolítani (Salzman és Rubin, 1995).

Ha a szisztémás fertőzés lehetősége fennáll, a táplálást le kell állítani, és a vezetéket heparin-nátrium-oldattal (Hepsal) kell lezárni (Sizer et al, 1996). Intravénás folyadékot perifériás intravénás kanülön keresztül kell beadni a hidratáció biztosítása érdekében, amíg a tápvezeték nincs használatban. A vértenyésztés eredményét 24 órán belül meg kell ismerni. Ha a beteg állapota megengedi, az antibiotikum-terápiát vissza kell tartani, amíg a szervezetet nem izolálják.

Gaillard (1990) kimutatta, hogy a kolonizált katéter belső lumenét olyan antibiotikummal lehet sterilizálni, amelyre a szervezet érzékeny. Azt javasolta, hogy a megfelelő antibiotikum két órán át tartó, zárásos technikával történő befecskendezése elpusztítja a baktériumokat. Ezt azonban humán vizsgálatok nem erősítették meg. Krzywda és munkatársai (1995) embereken végzett vizsgálata azt találta, hogy egy antimikrobiális szer nagy koncentrációjú, 12 órán át tartó, lock technikával történő lumenbe történő instillálása hatékony volt (kivéve a candida fertőzések ellen), majd a katétert sóoldattal öblítették át a vezeték kitisztítása érdekében.

Ha a pyrexia megszűnik és a beteg állapota stabil, 48 órán belül vissza kell állítani a táplálást. Az antibiotikum-terápiát egy további perifériás intravénás kanülön keresztül kell folytatni az ajánlott ideig. A dedikált TPN lumen nem használható gyógyszer-hozzáférésre, miután a táplálás újraindult (Kruse és Nipurn, 1993).

A pyrexiával és a vezetékfertőzéssel kapcsolatos tünetek korai felismerése megelőzheti a szükségtelen vezetékeltávolítást. A fertőzött vezeték korai felismerése biztosítja a megfelelő kezelés mielőbbi megkezdését és a fertőzött vezeték megmentését. A fertőzött katéterhez kapcsolódó szeptikus sokk esetén elengedhetetlen a vezeték eltávolítása.

Blokkolt vezetékek: megelőzés és kezelés

A parenterális táplálás elzáródása esetén ellenőrizni kell a pumpát és az adagoló készletet. A vezetékben nem lehet csomó, és nem szabad, hogy külső nyomás ne érje. Ha megkérjük a beteget, hogy állva vagy a karját a feje fölött fel-le mozgatva változtasson testhelyzetet, az újraindíthatja az áramlást, ha a katéter hegye az érfalhoz nyomódik.

Mellkasröntgent kell készíteni annak biztosítására, hogy a katéter nincs elgörbülve vagy megcsavarodva. Ha a katéter még mindig elzáródik, az fibrinhüvelyképződés, vérrögök, lipidlerakódások vagy gyógyszerek, illetve ásványi anyagok és elektrolitok kicsapódása lehet a következménye (Holcombe és mtsi., 1992; Johnston és mtsi., 1992).

Fibrinlerakódások és vérrögök

A fibrinhüvelyképződés a katéter behelyezését követően több nap alatt vagy 24 órán belül bekövetkezhet (Wickham és mtsi., 1992). A vezeték elzáródása vérvétel vagy vérkészítmény beadása után fordulhat elő, mivel a vérmaradványból származó lerakódások képződhetnek a lumen mentén (Baranowski, 1993). A gondatlan öblítés a vér katétercsúcsba való beszívódásához és az azt követő vérrögképződéshez vezethet (Riella és Scribner, 1976).

Az urokináz biztonságos szer a vérrögökkel elzáródottnak vélt centrális vezetékek tisztítására (Baranowski, 1993; British Committee for Standards in Haematology, 1997; Wickham et al, 1992), és az esetek 92%-ában hatékony (Bagnall-Reeb és Ruccionne, 1993). Kis dózis szükséges, így szisztémás fibrinolízis nem valószínű, hogy bekövetkezik (BCSH, 1997). Az aktív vérzéssel, vérzészavarral és egyéb releváns kórelőzményekkel rendelkező betegeket óvatosan kell kezelni.

Az eljárás során a katéter térfogatának megfelelő 5 000 egység/ml-t (Baranowski, 1993) kell finoman a katéterbe csepegtetni, oda-vissza mozgással, hogy a lumenben a keveredés maximális legyen. 10 ml-es fecskendőt kell használni – ennél kisebb méret növeli a lumenben lévő nyomást, és katétertörés következhet be (Wickham és mtsi., 1992; Riella és Scribner, 1976).

A katéter kiürüléséig eltelt átlagos idő 27,4 perc (Lawson és mtsi., 1982). Ajánlott, hogy az oldat legalább 30 percig, de legfeljebb két óráig maradjon a vezetékben. Ha az oldat kivonása után az áramlás nem indul újra, további 10 000 egységet kell beadni, és legfeljebb hat órán át, esetleg egész éjszakára otthagyni (Bagnall-Reeb és Ruccione, 1993; Holcombe és mtsi., 1992).

Lipidképződés

A lipidlerakódás fehér vagy krémszínű viaszos anyagot képezhet a vezeték belső lumenén (Baranowski, 1993; Holcombe és mtsi., 1992). Nem ismert, hogy ez miért következik be. A két-három nap alatt fokozatosan növekvő ellenállás teljes elzáródást eredményez (Johnston et al, 1992). Ilyen esetekben 4 ml 70%-os etanol oldatot kell óvatosan a lumenbe juttatni, és egy órán keresztül rögzíteni (Pennington és Pithie, 1987), hogy a katétert feloldják. Ciklikus táplálás esetén a vezeték napi 10 ml 20%-os etanolos oldattal történő átöblítése segít megelőzni az elzáródáshoz vezető iszap felhalmozódását (Johnston és mtsi., 1992). Ha nem tudni, hogy az elzáródást lipidek vagy vérrögök okozzák-e, ajánlott először az urokináz kipróbálása (Holcombe és mtsi., 1992).

Ha az elzáródást lipidek okozzák, az urokináz teljesen elzárhatja a vezetéket; ez azonban etanolos zárással visszafordítható (Pennington és Pithie, 1987).

A gyógyszerek vagy ásványi anyagok kicsapódása

A kicsapódás valószínűbb, ha a TPN-t több nappal az elkészítés után használják, és más gyógyszerekkel együtt adják be (Wickham és mtsi., 1992). Ha a gyógyszerek vagy ásványi anyagok kicsapódásának gyanúja merül fel, ki kell kérni a gyógyszertári osztály tanácsát, hogy a megfelelő oldatot használják a vezeték feloldásához. A sósav csökkenti a pH-tartalmat, míg a nátrium-bikarbonát növeli azt. Mindkettő hatékonyan képes megszüntetni az egyes antibiotikumok és a heparin által okozott elzáródásokat.

A sósavat sikeresen használták az oldhatatlan kalcium-foszfát csapadék feloldására is (Baranowski, 1993; Wickham et al 1992). Ha nem tudni, hogy a pH-egyensúlyt milyen módon kell megváltoztatni, mindkét módszert meg lehet próbálni, mielőtt a katéter eltávolításához folyamodnánk (Holcombe és mtsi., 1992). Mivel az elzáródott katéter térfogata nem ismert, nem szabad extrém erőt alkalmazni.

Megelőzés

Sok szerző ajánlja a rendszeres öblítést a vezeték átjárhatóságának fenntartása és a katéter lumenében lévő anyagok felhalmozódásának megelőzése érdekében. A heparinizált sóoldat elfogadható megoldás; a térfogatának kétszer akkorának kell lennie, mint a vezeték lumenének (Baranowski, 1993). A 10 egység/ml (Cottee, 1995) és 50 egység/ml (BCSH, 1997) oldatok sikeresnek bizonyultak.

A heparinizált oldat előtt és után legalább 10 ml sóoldatos öblítést kell beadni, ha a vezetéket gyógyszeres kezelésre és vérvételre vagy infúzióra használják. Holcombe (1992) azt javasolja, hogy a vezetéket minden vezetékcsere előtt rutinszerűen át kell öblíteni 10 ml 0,9%-os sóoldattal. A gyakoriság széles skálán mozog, a hatóránkénti és a heti gyakoriság között.

Elkerülhetetlen a pozitív nyomású öblítési technika alkalmazása, hogy minimalizáljuk a katéterbe történő vérvisszafolyás kockázatát, ezáltal megelőzzük a vérrögök kialakulását (Goodwin és Carlson, 1993). A pozitív nyomást a katéter leszorításával érik el, közvetlenül az öblítés befejezése előtt, például amikor a fecskendő dugattyúja előrefelé mozog (Riella és Scribner, 1976).

Az ellenőrzés eredményei

Az 1998 májusa és 2001 augusztusa közötti 235 etetési epizódról gyűjtöttek adatokat, ahol az irányelveket alkalmazták. A korai eredmények ígéretesek voltak: a fertőzések és a szövődmények aránya jelentősen csökkent, ha az irányelveket betartották. Az eltömődött vezetékekkel kapcsolatban feltárt problémák újabb szakirodalmi áttekintéshez és 12 hónap elteltével az irányelvek megváltoztatásához vezettek. Az így nyert adatokat arra használták fel, hogy rávilágítsanak egy kijelölt táplálási egység és egy táplálkozási nővér szakorvos szükségességére, amelyeket fel is állítottak.

2001 augusztusáig 235 vezetéket helyeztek be, 77-et perifériásan, 158-at pedig centrális katéterrel.

A vonalak 188 (80%) esetében nem volt komplikáció. Tízet (4%) távolítottak el fertőzés miatt, ami jelentős csökkenés a korábbi, akár 20%-os arányhoz képest. Az irányelvek szerint elhelyezett és ápolt katéterek (egylumenes, alagúttal ellátott Hickman-katétert használva) egyike sem fertőződött.

Az áramlással kapcsolatos problémák nyolc (3%) katéter esetében merültek fel. Az elzáródott katéteres epizódok a hosszú távú tápláláshoz kapcsolódtak, és feltételezhetően inkább lipidfelhalmozódás, mint trombusképződés volt az oka. Három (1%) katétert azért távolítottak el, mert a helytelen öblítési technika miatt a vezetékek eltörtek, és kilenc perifériásan behelyezett vezetéket (4%) vénagyulladás miatt távolítottak el. Tizenötöt (7%) távolítottak el egyéb okokból, amelyek között szerepelt a katéterek kiesése, kihúzása vagy magának a katéternek a gyártásával kapcsolatos problémák.

Következtetés

A Davies parenterális táplálási egység három éve működik, és csökkentette a szövődmények számát. A személyzet folyamatos oktatása folytatódik, beleértve egy bevezető napot a házi tisztek számára, és az adatokat rendszeresen bemutatják az ellenőrzési üléseken. Más területek ápolói lehetőséget kapnak arra, hogy időt töltsenek az egységben, hogy biztosítsák a szakértelem megosztását. Az ellenőrzés bebizonyította, hogy a megfelelő vezeték behelyezése és megfelelő kezelése gyakorlatilag kiküszöbölheti a fertőzéseket. A csoport elismeri, hogy ezen a területen további munkára van szükség, és az ellenőrzés folyamatban van.