Tamoxifen versus aromatázgátlók

Míg a tamoxifen még mindig széles körben a standard adjuváns endokrin kezelésnek számít a posztmenopauzában lévő, lokalizált emlőrákban szenvedő nők esetében, feltéve, hogy a daganat hormonreceptor pozitív, a kiújulás és a mellékhatások problémái vannak. A közelmúltban fenntartások fogalmazódtak meg a tamoxifen jövőbeni helyével kapcsolatban, és amellett érveltek, hogy itt az ideje áttérni a tamoxifenről az orális aromatázgátlókra .

A 9366 nőn végzett, 5 évre tervezett ATAC vizsgálat (a CORE vizsgálat része) néhány eredményéről röviden beszámoltak, amelynek egy része a tamoxifen és az aromatázgátló anasztrozol közvetlen összehasonlítását tartalmazta. A következtetés az volt, hogy ilyen esetekben az anasztrozolt kell előnyben részesíteni. A 68 hónapos medián követés után az anasztrozol szignifikánsan meghosszabbította a betegségmentes túlélést (575 esemény az anasztrozollal szemben a 651 tamoxifennel; kockázati arány = 0,87; 95% CI = 0,78, 0,97), meghosszabbította a kiújulásig eltelt időt, és jelentősen csökkentette a távoli áttétek (324 versus 375) és a kontralaterális emlőrákok számát. Az anasztrozollal kevesebb volt a megvonás, mint a tamoxifennel, ami nyilvánvalóan azt tükrözi, hogy az anasztrozolhoz kevesebb mellékhatás is társult (különösen nőgyógyászati problémák és érrendszeri események), bár az ízületi fájdalom és a csonttörések gyakoribbak voltak.

A tamoxifen és az aromatázgátlók szerepét a posztmenopauzában lévő nők korai emlőrákjának adjuváns terápiájaként áttekintették, három megközelítést különböztetve meg: a tamoxifen helyettesítése adjuváns terápiaként 5 éven keresztül (korai adjuváns terápia); a tamoxifen szekvenciális alkalmazása aromatázgátló előtt vagy után az első 5 évben (korai szekvenciális adjuváns terápia); vagy aromatázgátló alkalmazása 5 év tamoxifen után (kiterjesztett adjuváns terápia) . A következtetések röviden az voltak, hogy a felmérés idején a három módszer között a haszon és az ártalom egyensúlyát tekintve nem sok választási lehetőség volt. A szerzők azonban másokhoz hasonlóan hangsúlyozták, hogy az ilyen típusú szerek a betegség kiújulásának megelőzésében jobbnak bizonyulnak a tamoxifennél.

A tamoxifennel és aromatázgátlóval kombinált terápiának is lehet szerepe, ha az előny és az ártalom optimális egyensúlyát akarjuk elérni, amint azt a tamoxifen és az exemesztán 8 hetes kombinációjával végzett vizsgálat 33 posztmenopauzális emlőrákos nő esetében sugallta . Az endokrin káros hatások feltűnő hiánya volt tapasztalható.

Mások azt javasolták, hogy a betegeket egy ideig tamoxifennel kezeljék, majd a követés során anasztrozolra váltsanak. Az ABCSG 8 vizsgálatról és az ARNO 95 vizsgálatról (mindkettő prospektív nyílt vizsgálat volt) szóló jelentés szolgáltatott információt erről a megközelítésről . Hormonérzékeny korai emlőrákban szenvedő nők, akik 2 éven keresztül 20 vagy 30 mg/nap adjuváns szájon át szedett tamoxifent szedtek, az adjuváns terápia hátralévő idejére véletlenszerűen 1 mg/nap szájon át szedett anasztrozolra (n = 1618) vagy 20 vagy 30 mg/nap tamoxifenre (n = 1606) osztották be. A 28 hónapos medián követési idő alatt az anasztrozollal 40%-kal csökkent az esemény kockázata a tamoxifennel összehasonlítva (67 versus 110 esemény; kockázati arány = 0,60; 95% CI = 0,44, 0,81). Szignifikánsan több törés, de szignifikánsan kevesebb trombózis esete fordult elő az anasztrozolt szedőknél, mint a tamoxifent szedőknél. Ezek az adatok alátámasztják a tamoxifenről anasztrozolra való váltást azoknál a betegeknél, akik 2 éven át adjuváns tamoxifent szedtek.

Noha a klinikai vizsgálatokban a tamoxifen növelte a csont ásványi sűrűségét, kevésbé egyértelmű, hogy ez a hétköznapi gyakorlatban jelentősen befolyásolja-e a törések arányát. Egy kanadai tartományban, 50 éves vagy idősebb nők körében végzett populáció-alapú eset-kontroll vizsgálatban 11 096 csontritkulásos (csigolyát, csuklót vagy csípőt érintő) törést szenvedett nőt hasonlítottak össze 33 209 olyan nővel, akiknek nem volt törésük . A jelenleg tamoxifent szedő nőknél kevesebb csontritkulás fordult elő (egyváltozós OR = 0,68; 95% CI = 0,55, 0,84). A demográfiai és orvosi diagnózisok ellenőrzését követően, amelyekről ismert, hogy befolyásolják a csonttörések kockázatát, a gyógyszer jelenlegi alkalmazása a csontritkulásos törések szignifikánsan alacsonyabb általános kockázatával járt együtt (korrigált OR = 0,68). Azonban sem a közelmúltbeli, sem a távoli múltbeli tamoxifenhasználat nem járt együtt csökkent kockázattal.

A tamoxifen nemkívánatos hatásai az endometriumra (beleértve a miómák, polipok és endometriumrák indukcióját) már régóta aggodalomra adnak okot, és most próbálnak olyan módszereket találni, amelyekkel megelőzhetők vagy visszafordíthatók ezek a szövődmények, vagy olyan alternatív kezelést találnak, amely nem jár ezekkel a kockázatokkal. Az aromatázgátlókkal kapcsolatos ígéretes tapasztalatok ismét kiemelkedő szerepet játszanak a jelenlegi ajánlásokban.

Egy prospektív vizsgálatban 77 egymást követő, posztmenopauzában lévő, emlőrák miatt endokrin kezelés megkezdésére tervezett, emlőrákos nőnél a tamoxifen vagy egy aromatázgátló alkalmazása esetén a tamoxifen kezelés 3 hónap után jelentősen megnövelte az endometrium vastagságát és a méh térfogatát . Ezenkívül a tamoxifen endometriumcisztákat és polipokat idézett elő, és növelte a már meglévő miómák méretét. Ezzel szemben az aromatázgátlók nem serkentették az endometrium növekedését, és nem jártak endometriális patológiával. Továbbá csökkentették az endometrium vastagságát és a méh térfogatát azoknál a betegeknél, akik korábban tamoxifent szedtek.

Ez a vizsgálat ismét megerősítette, hogy a tamoxifen a kezelés korai szakaszában endometriális problémákat idézhet elő; és hogy ezek a problémák nem jelentkeznek aromatázgátlókkal, amelyek valójában csökkenthetik a tamoxifen által kiváltott endometriális változásokat. Az az elképzelés, hogy az új orális aromatázgátlók helyettesíthetik a tamoxifent az emlőrák kezelésében, kísérleti jelleggel jelent meg, és mostanra a fent idézett anyagok egy része, valamint a testület konszenzusa is alátámasztotta. Az anasztrozolra, exemestánra és letrozolra vonatkozó hatékonysági és biztonsági adatokra hivatkozva a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a harmadik generációs aromatázgátlók a hormonreceptor-pozitív előrehaladott emlőrák első vonalbeli terápiájának tekinthetők a posztmenopauzában lévő nőknél, és az emlőrák preoperatív terápiájában is alkalmazhatók.