Take a look at the Recent articles

Abstract

Egy 34 éves női doktoranduszt, akinek 4 éve fennálló jobb oldali egyoldali nyaki fájdalma, lapockafájdalma és időszakos suboccipitális fejfájása volt, és ismételt látogatásokat tett a sürgősségi osztályon, gyógytornára utaltak kezelés céljából. A klinikai vizsgálatot követően a gyógytornász a pácienst nyaki fájdalommal, mobilitási és mozgáskoordinációs zavarokkal járó nyaki fájdalomnak minősítette. A sima oldalsó nyaki röntgenfelvételek áttekintése csökkent nyaki lordózist és kyphoticus görbületet mutatott a C4-5 és C5-6 magasságában. Ülő dorsoventralis mobilizációt végeztek a C4-6-nál, ami a fájdalom, a mobilitás és a fogyatékossági panaszok javulását eredményezte. Az ismételt röntgenfelvételek a nyaki lordózis helyreállását mutatták.

Key words

cervicalgia, manuális terápia, szegmentális kyphosis, radiográfia

Introduction

A nyaki gerincnek C1-től C7-ig normális lordotikus görbéje van, amely az elmélet szerint segíti a biomechanikai működését, beleértve a súlyelosztást, a strukturális támaszt, az energiahatékonyságot és a lengéscsillapítást. Ezért a nyaki lordózis elvesztése hozzájárulhat a patológiához. A nyaki lordózis elvesztése megfigyelhető az egész nyaki gerincben, amit hipolordózisnak vagy nyaki kyphosisnak nevezünk, vagy megfigyelhető egy vagy több gerincszinten, amit szegmentális kyphosisnak vagy kyphoticus görbületnek nevezünk. A nyaki lordózis elvesztése lehet veleszületett, poszturális, iatrogén, a gerinc degenerációjával összefüggő vagy traumás eseményt követő. A tüneti kezelés magában foglalhat izomrelaxánsokat, szájon át szedhető NSAID-okat, fájdalomcsillapítást, műtétet, testtartás-oktatást, gerincmobilizációt és/vagy testmozgást. A fizikoterapeuták manuális terápiát alkalmaznak a nyaki fájdalom és a rokkantság csökkentése érdekében. Ennek az esetismertetésnek a célja az volt, hogy megvizsgálja a helyi dorsoventralis gerincmobilizáció azonnali hatását az eredményekre és a nyaki lordózis javulását álló semleges sima laterális röntgenfelvétel segítségével egy olyan betegnél, akinek 4 éve fennálló jobb oldali nyaki és medialis lapockafájdalmai voltak.

Az eset leírása

A beteg, egy 34 éves női doktorandusz, 4 éve fennálló jobb oldali egyoldali nyaki fájdalom és időszakos suboccipitális fejfájás volt. A fájdalom kezdeti megjelenése a szoptatás alatt történt 10 héttel a szülés után, ami extrém fájdalommal, izomgörccsel és a nyaki mozgástartomány elvesztésével járt. Az orvosi kezelés a következőket foglalta magában: sürgősségi osztályon tett látogatás, fájdalomcsillapítás és izomlazítók; 1 hétig ágyhoz volt kötve. A 6 héten át heti rendszerességgel előírt fizikoterápia minimális változásokat eredményezett. A következő 4 évben a beavatkozások között szerepelt ismételt fizikoterápia, csontkovácsolás, akupunktúra, masszázs és fájdalomcsillapító injekciók, de tartós javulás nélkül.

Amikor felvették a doktori iskolába, ismét orvosi kezelést kért, mert aggódott, hogy a tartós fájdalmak mellett hogyan tudna megbirkózni az iskolai szigorral. A kezdeti értékeléskor a nyak és a lapocka középső részén lévő izmokban állandó, intenzív feszítő és húzó fájdalomként írta le a tüneteket, amelyet a vizuális analóg skálán (VAS) 3/10-re értékelt; éles fájdalmat tapasztalt a jobb oldali rotáció>flexió>extenzió végtávú nyaki mozgásoknál is. Zavart alvásról és legalább havonta előforduló, 48 órán át tartó akut tüneti fellángolásokról számolt be.

Klinikai vizsgálat

A nyaki és mellkasi gerinc ízületi kiegészítő mozgások korlátozása, gyenge nyaki motoros kontroll, nyaki izomállóképesség és a nyaki rokkantsági index (NDI) 34%-os értéke 100%-ból, ahol 100% teljes rokkantságot jelent, volt megfigyelhető. A klinikai vizsgálat a következő klinikailag szignifikáns leletekkel szolgált (1. táblázat).

1. táblázat. A klinikai vizsgálat szignifikáns leletei

Differenciáldiagnózis és képalkotás

A klinikai vizsgálat és a képalkotó diagnosztika áttekintése után megállapították, hogy a beteg egy helyi nyaki szindróma jellemzőit mutatja . A helyi nyaki szindróma olyan egészségi állapot, amely a 30-45 év közötti nők körében gyakoribb. Az etiológia a tüneteket okozó szintben lévő helyi porckorongprotrúzióval hozható összefüggésbe. A tünetek jellege lehet akut vagy fokozatos, és gyakran társulnak akut torticollishoz. A tünetek jellegét egyoldali nyaki fájdalomként, valamint a felső trapézizom, a lapocka mediális régiója, a koponyaalap és a kar hátsó részének esetlegesen homályos kisugárzó fájdalmaként írják le. A tüneteket súlyosbítja a hosszan tartó testtartás, valamint az éjszakai fájdalom az alvási testtartás miatt. A tünetek gyakran tartósan visszatérő ciklusként jelentkeznek. Klinikailag a betegek a nyaki mozgás nem kapszuláris mintázatú elvesztésével jelentkeznek, és akut megjelenéskor a legnagyobb fájdalmat a sagittalis síkú mozgásoknál észlelik, míg a visszatérő eseteknél a mintázat megváltozhat. A radiográfiai képalkotás a nyaki lordózis elvesztésének bizonyítékát és egy vagy több szegmensben kyphoticus görbületet mutat.

Ez esetben a beteget a nyaki fájdalom károsodáson alapuló kategóriája alapján tovább osztályozták, a következő testfunkciók károsodásával, beleértve a nyaki fájdalmat mobilitási hiányosságokkal és mozgáskoordinációs károsodásokkal, amint azt a nyaki mozgástartomány klinikailag jelentős elvesztése és a mély nyakhajlító állóképesség és az ízületi helyzetérzékelés károsodása mutatja. Az NDI-pontszám alapján a beteget közepesen fogyatékosnak minősítették. A beteg röntgenfelvételei csökkent nyaki lordózist mutattak, csigolyasubluxáció vagy lisztézis nélkül flexió vagy extenzió esetén (1. ábra). A nyaki gerinc MRI vizsgálata nyaki spondilózist mutatott, enyhe jobb oldali paracentrális C5-6 és bal oldali C6-7 porckorongsérvvel.

1. ábra. Oldalsó sima röntgenfelvétel, amely a csökkent nyaki lordózis bizonyítékát mutatja a fizikoterápiás beavatkozást megelőzően

Beavatkozás

A fizikoterápiát hetente javasolták, és minden ülés a nyaki és mellkasi gerinc helyi szegmentális ízületi járulékos mozgásának, valamint a mély nyaki hajlítóizmok motoros kontrolljának és állóképességének javítására összpontosított. Az egy hónappal később megismételt laterális röntgenfelvételek (2. ábra) javuló általános nyaki lordózist mutattak, a C4-5 és C5-6 lokális szegmentális kyphosisának vagy kyphotikus görbületének új bizonyítékával. E leletek alapján a gyógytornász javasolta a C4/5-ös és C5/6-os gerincnél végzett IV. fokozatú ülő dorsoventralis gerincmobilizációt egyetlen kezelési ülés során.

2. ábra. Ismételt laterális sima röntgenfelvétel 1 hónappal a fizikoterápiás beavatkozás után. A C4-C5-ös és C5-6-os kyphotikus görbület folytatódó bizonyítéka

A technika során a beteg ül, a kezelőorvos pedig a beteg mellett áll. A kezelő cranialis kezének ulnaris oldala a kezelendő porckorongsegment cranialis csigolyája fölé kerül, míg a caudalis kéz webes terét a caudalis csigolya fölé helyezi. Miközben a gyakorló stabilizálja a caudalis csigolyát, a cranialis kéz axiális húzóerőt fejt ki (3. ábra). A vonóerő fenntartása közben a kezelő a nyaki gerincet a kezelendő gerincszintig kinyújtja (4. ábra). Végül a kezelő a farokcsigolyát dorzális és ventrális irányban horizontálisan mobilizálja, és ezt a pozíciót 10-40 másodpercig tartja (5. ábra). Befejezéskor a technikát megfordítjuk, és a pácienst értékeljük a tünetek és a mozgástartomány változásai szempontjából. A technikát szükség szerint megismételjük.

3. ábra. Dorsoventralis gerincmobilizáció, 1. lépés

Ez a beteg esetében a dorsoventralis mobilizációt 40 másodpercig alkalmazták, és a kezdeti alkalmazás során minden szegmentumnál 4-szer megismételték, majd röntgenvizsgálatot végeztek. A mobilizációs technikát szükség szerint megismételtük a további ülések során. A beteget hat hónapon keresztül havonta követték, és motoros kontrollgyakorlatokat és otthoni instrukciókat adtak neki. A beteg továbbra is tartós javulást mutatott, további orvosi kezelés nélkül.

Eredmények

A dorsoventralis gerincmobilizációs technikát követően a fájdalom enyhült a C4/5 és C5/6 nyaki szegmentális oldalhajlítás ülő helyzetben végzett vizsgálatával, és a fájdalommentes nyaki nyaki nyújtás fokozódott. A röntgenfelvételeket közvetlenül a gerincmobilizációs technikát követően megismételtük, és a kyphotikus görbület csökkenését figyeltük meg (6. ábra). A páciens a beavatkozás után három napig zavartalan alvásról is beszámolt. A 2 éves követés szintén tartós javulást mutatott, a jelentett NDI 4% volt, ami nem jelent fogyatékosságot.

4. ábra. Dorsoventralis gerincmobilizáció, 2. lépés

5. ábra. Dorsoventralis gerincmobilizáció, 3. lépés

6. ábra. A C4-6-os dorsoventralis gerincmobilizációt követően azonnal megismételt oldalsó sima röntgenfelvételek a helyi nyaki lordózis javulásának bizonyítékát mutatják

Diszkusszió

Ez az első vizsgálat, amely beszámol a nyaki kyphotikus görbület azonnali és tartós csökkenéséről, valamint a fájdalom és a funkció javulásáról a C5-ön a C6 és a C4-en a C5-ön a C5 IV. fokozatú dorsoventralis mobilizációt követően egy súlyos, visszatérő nyaki és lapockatünetekkel küzdő betegnél. Egyes kutatók megfigyelték a gerinc sagittális igazodásában bekövetkező változásokat, amelyek negatívan befolyásolják a gerinc kinematikáját, ami potenciálisan a gerinc degenerációjának felgyorsulásához vezethet . Mások azonban arra a következtetésre jutottak, hogy a fájdalom és a fogyatékosság nem mindig jár együtt ezekkel a megfigyelt változásokkal . Ennek az esetismertetésnek a szerzői azt javasolják, hogy a sima oldalsó röntgenfelvétel támogatja a klinikai érvelési folyamatot és a javasolt beavatkozást, ha pozitív klinikai vizsgálati eredményekkel kombinálják. Ennél a betegnél nem csak a gerinc sagittalis vonalvezetésének objektív változását láthattuk egy hónap alatt, hanem a szegmentális kyphosis változását is, egyetlen ülés, egyetlen beavatkozást követően. Az oldalsó röntgenfelvétel használata szintén segítette a klinikust a beavatkozáshoz szükséges konkrét gerincszint meghatározásában.

Ozer és munkatársai megfigyelték a nyaki kyphotikus deformitás jelenlétét nyaki spondilózisban szenvedő betegeknél. Azt javasolták, hogy a porckorongtér ebből eredő összeomlása hozzájárul a csigolya szubluxációjához a megfelelő csigolyán és gyakran a szomszédos koponyasegmensben, ami a megfigyelt szegmentális kyphosist eredményezi . Ozer és munkatársai ennek a klinikai megjelenésnek a következtében javasolták a betegek jobb kimenetelét, ha a sebészeti beavatkozások mind a megfelelő csigolyát, mind a szomszédos koponyaszegmenst érintik. Ennél a betegnél kevésbé invazív módon tudtuk korrigálni a gerinc összehangolását és megszüntetni a fájdalmat és a rokkantságot.

A gerincmobilizáció speciális alkalmazását a nyaki kyphosis kezelésére akut nyaki fájdalommal küzdő betegeknél dorsoventralis gerincmobilizációval először Dr. F. L. Jenkner javasolta . A dorsoventralis gerincmobilizáció egy olyan kezelési technika, amelyet olyan diszkogén eredetű fájdalommal és patológiával rendelkező betegeknél javasolnak, akiknél a sima oldalsó röntgenfelvételen látható helyi szegmentális kyphosis vagy “kyphoticus kink” a tüneteket okozó gerincoszlop szintjén . Dr. Jenkner arról számolt be, hogy több mint 5000 akut nyaki fájdalomban szenvedő, 2 hónapnál rövidebb ideig tartó fejfájásos tüneteket mutató beteget kezelt. Megfigyelte, hogy a populáció kétharmadánál két megfelelő csigolya helytelen elhelyezkedése volt kimutatható, míg a betegek fennmaradó harmadánál a csigolyák közötti tér csökkent. Beszámolt arról, hogy a “manuális repozícióval” kezelt betegei 82%-ánál három kezelés után megszűntek a tünetek és helyreállt a gerinc normális igazodása. Annak ellenére, hogy Dr. Jenkner javasolta a dorsoventralis gerincmobilizáció alkalmazását akut nyaki fájdalommal küzdő betegnél, a szerzők négy éven át tartó tartós nyaki fájdalommal küzdő betegnél pozitív eredményt tudtak felmutatni.

Következtetés

Ez az első beszámoló az ülő szegmentális dorsoventralis gerincmobilizáció alkalmazásáról egy tartós nyaki fájdalommal küzdő betegnél, amely a nyaki kyphotikus görbület azonnali visszafordítását eredményezte, amit a sima laterális röntgenfelvétel validált, csökkent a fájdalom, javult a nyaki mozgástartomány és javult az alvástűrés.

1. Jenkner FL (1994) An old remedy newly evaluated: the cervical syndrome. Wien Med Wochenschr 144: 102.
2. Ozer E, Yücesoy K, Yurtsever C, Seçil M (2007) Kyphosis one level above the cervical disc disease: is the kyphosis cause or effect? J Spinal Disord Tech 20: 14-19.
3. Vernon H, Mior S (1991) A Neck Disability Index: a megbízhatóság és érvényesség vizsgálata. J Manipulative Physiol Ther 14: 409.
4. Sizer PSJ, Phelps V, Brismée JM (2001) A helyi nyaki szindróma és a nyaki brachiális szindróma differenciáldiagnózisa. Pain Pract 1: 21.
5. Jenkner FL (1982) szerk. Das Cervikalsyndrom: Manuelle und elektrische Therapie. Bécs: Springer Verlag.
6. Takeshima T, Omokawa S, Takaoka T, Araki M, Ueda Y, et al. (2002) Sagittal alignment of cervical flexion and extension: lateral radiographic analysis. Spine (Phila Pa 1976) 27: 348.
7. Miyazaki M, Hymanson HJ, Morishita Y, He W, Zhang H, et al. (2008) Kinematic analysis of the relationship between sagittal alignment and disc degeneration in the cervical spine. Spine (Phila Pa 1976) 33: 870.
8. Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF (2007) The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J 16: 669-678.
9. Gay RE (1993) A nyaki gerinc görbülete: változatok és jelentőségük. J Manipulative Physiol Ther 16: 591-594.
10. Lindgren KA, Leino E, Manninen H (1992) Cervical rotation lateral flexion test in brachialgia. Arch Phys Med Rehabil 73: 735-737.
11. Lindgren KA, Leino E, Hakola M, Hamberg J (1990) Nyaki gerinc rotáció és laterális flexió kombinált mozgás a mellkasi kivezetés vizsgálatában. Arch Phys Med Rehabil 71: 343.
12. Hall T, Briffa K, Hopper D (2010) The influence of lower cervical joint pain on range of motion and interpretation of the flexion rotation test. J Man Manip Ther 18: 126.
13. Hall TM, Robinson KW, Akasaka K (2008) Intertester Reliability and Diagnostic Validity of the Cervical Flexion-Rotation Test. J Manipulative Physiol Ther 31: 293.
14. Manning DM, Dedrick GS, Sizer PS, Brismee JM (2012) Reliability of a seated three dimensional passive intervertebral motion test for mobility, end-feel, and pain provocation in patients with cervicalgia. J Man Manip Ther 20: 135.
15. Domenech MA, Sizer PS, Dedrick GS, McGalliard MK, Brismee JM (2011) The deep neck flexor endurance test: normative data scores in healthy adults. PM R 3: 105-110.
16. Harris KD, Heer DM, Roy TC, Santos DM, Whitman JM, et al. (2005) Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance. Phys Ther 85: 1349-1355.
17. Revel M, Andre-Deshays C, Minguet M (1991) Cervicocephalic kinesthetic sensibility in patients with cervical pain. Arch Phys Med Rehabil 72: 288.