Sebészeti technika:

A voláris lemez reteszelt rögzítéssel kiegyensúlyozott stabil rögzítést biztosít a disztális töredékek számára.

Kiad:

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive a email when new articles are posted on .

Feliratkozás

EMAIL ALERTS

Sikeresen hozzáadta az értesítésekhez. Az új tartalmak megjelenésekor e-mailt fogsz kapni.
Click Here to Manage Email Alerts

Sikeresen hozzáadtad a riasztásaidhoz. E-mailt fog kapni, ha új tartalom jelenik meg.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérjük, próbálja meg később újra. Ha továbbra is fennáll ez a probléma, kérjük, forduljon a [email protected] címre.
Back to Healio

A csuklósugárcsonttörések a leggyakoribb csuklósérülések közé tartoznak, amelyekkel az ortopéd sebészek a traumatológiai gyakorlatban találkoznak. A törések lehetnek minimálisak vagy stabilak, jelentős csontrövidülés és a radiokarpális ízület közvetlen érintettsége nélkül. E törések többsége megfelelően kezelhető támasztó tokban vagy sínben, beleértve a nemrégiben kifejlesztett léghólyagos támasztó sínt is.

Néhány disztális orsócsonttörés azonban súlyosabb, dorsalis elmozdulással, aprózódással és a csuklóízület érintettségével (intraartikuláris törések). A múltban az ilyen típusú instabilabb töréseket perkután csapokkal, külső rögzítéssel vagy a kettő kombinációjával kezelték. A belső lemezes rögzítés fejlődésével az ortopéd sebészek határozottan áttértek arra, hogy az instabilabb töréseket nyílt reponálással és belső rögzítéssel kezeljék. Valójában az American Society for Surgery of the Hand tagjai körében végzett felmérés egyértelműen a lemezes rögzítést részesítette előnyben az instabil disztális orsócsonttörések esetében, enyhe tendenciát mutatva a voláris és a dorzális lemezes rögzítés között. A közelmúltban végzett biomechanikai tanulmányok foglalkoztak a tűs vs. lemezes rögzítés stabilitásának kérdésével, és összehasonlították a volaris reteszelt lemezes rögzítést a volaris és dorzális reteszeletlen lemezes rögzítéssel. A fűrészcsontmodelleken végzett laboratóriumi vizsgálatok során a zárt voláris lemez biztosította a legmerevebb stabilitást, a legkevesebb törési rés kialakulásával. Ebben a szinopszisban ismertetjük a voláris lemez alkalmazásának leggyakoribb sebészi megközelítését. A téma számos változata létezik, de az alábbiakban ismertetett, a flexor carpi radialis hüvelyen keresztül történő megközelítés tűnik a legközvetlenebb és legbiztonságosabb megközelítésnek a distalis radius volaris oldalához a lemezrögzítéshez.

A dorsalisan elmozdult distalis orsócsonttörések volaris megközelítése olyan bemetszést alkalmaz, amely hosszirányban a flexor carpi radialis (FCR) ínra összpontosul. Ez az Orbay és munkatársai (2000, 2002, 2004) által népszerűsített megközelítés lehetővé teszi a distalis és radiális feltárást az FCR és a proximális csuklógyűrődés találkozásánál kezdődő metszés distalis és radiális végtagjának használata révén. Ez védi a nervus medianus palmaris cutanus ágát, és kiegyensúlyozott expozíciót tesz lehetővé a törés helyén.

A radiális artéria felszíni ágát azonosítjuk és védjük, majd az FCR elülső és hátsó hüvelyét bemetszjük, és kialakítjuk a Parona teret. A flexor inakat és a nervus medianust ulnarisan visszahúzzuk, és a pronator quadratus fasciát a radiális és distalis határán bemetszjük. Az izom ulnárisan tükröződik, védve az ulnáris alapú metaphysealis vérellátást és az elülső interossealis ideg innervációját.

A törés deformitásától és a további feltárás szükségességétől függően a brachioradialis inat vagy kiemeljük a radiális styloidról, vagy azonosítjuk közvetlenül proximálisan a bemenetétől, és Z-lépéses tenotómiával felszabadítjuk (Orbay 2001). A törés helyének eltávolítása kézi vontatással történik, és ideiglenes reponálást hajtunk végre.

A proximális radiális metafízis általában ulnárisan elmozdul a distalis töredékekhez képest, és egy Homan-retraktort lehet használni a metafízis ulnaris határának megemelésére a volaris ulnaris kéreg redukciója érdekében. A volaris ulnaris kéreg redukcióját követően a csukló húzása és ulnaris deviációja, valamint a holdcsont dorsalis-volaris irányú elmozdulása némi csuklóhajlítással együtt segít a sebésznek a törésredukció fenntartásában. A redukció fenntartásának elősegítése érdekében szükség lehet perkután tűs rögzítésre.

Az ideiglenes reprodukció elérése

A volaris lemez, reteszelt distalis rögzítéssel, úgy van elhelyezve, hogy a distalis fragmentumon kiegyensúlyozott alátámasztás legyen, és a lemez proximális része a volaris radiuson legyen középen. A lemezt eléggé distalisan kell elhelyezni ahhoz, hogy alátámassza a volaris cortexet, de nem nyúlhat ki jobban volarisan vagy distalisan, mint a lunatum vagy a scaphoid facets volaris pereme, hogy megakadályozza a hajlító inakba való behatolást. A lemezt ideiglenesen egy K-dróttal rögzítjük az orsócsonthoz, és a lemez helyzetének és a próbarepedíciónak az ellenőrzése céljából fluoroszkópos vizsgálatot végzünk.

A lemezt ezután a hosszúkás lyukon keresztül elhelyezett kortikális csavarral rögzítik a tengelyhez, hogy szükség esetén a pozíciót módosítani lehessen. A disztális töredékeket ezután a lemezhez redukálva tartjuk, és a voláris lemez disztális K-drótfuratain keresztül egy K-drótot helyezhetünk el, amely ideiglenes fix szögű rögzítést biztosít. A K-drótokat oszcillációval fúrják be a lágyrészek kockázatának minimalizálása érdekében.

Fluoroszkópiát alkalmaznak a redukció és a K-drótok pályájának értékelésére, valamint a rögzítő csapok és csavarok vetületének becslésére. Ha a törés olyan elmozdult intra-artikuláris komponenst érint, amelyet nem a törés helyén vagy a proximalis radius pronációján keresztül redukáltak Orbay és munkatársai (2001) leírása szerint, a dorsalis arthrotómia vagy a csukló artroszkópia alkalmazása jobb vizualizációt tesz lehetővé akár az ízületi redukció eléréséhez, akár annak értékeléséhez. Ismét ideiglenes perkután K-drótos rögzítés alkalmazható az ízületi redukció fenntartására, és a redukció megkönnyítésére és a stabilitás fokozására spongiális csontátültetést lehet alkalmazni. Ezután a disztális rögzítőszegeket a disztális töréstöredékbe helyezzük és a lemezhez rögzítjük.

Distalis rögzítés

A kevésbé roncsolódott oszlop disztális rögzítése történik először. Az ízületen belüli törési síkok kézi kompressziója segít megtartani azok redukált helyzetét a fúrás és a rögzítő csapok vagy csavarok behelyezése során. Részlegesen menetes (menetek a disztális végén) csapok használhatók, ha több koronális törési síkot keresztezünk, és a csap a lemezbe való reteszeléskor késleltetést eredményezhet. A töréstöredékek stabilitását kézi vizsgálattal is ellenőrzik.

A distalis radioulnaris ízület (DRUJ) mozgását és stabilitását semleges, pronált és supinált helyzetben vizsgáljuk. Ha a DRUJ instabilitása nagyméretű, elmozdult ulnaris styloid töredékhez vagy ferdén és proximálisan irányított törési síkhoz kapcsolódik, a styloid redukciója és rögzítése befejezhető.

Ha nincs distalis ulna törés, de a DRUJ instabilitása jelen van a DRUJ koncentrikus redukciója mellett, a semleges vagy supinált helyzetben lévő csuklóval végzett zárt kezelés általában megfelelő kezelés. A sebész azonban dönthet úgy is, hogy a distalis radioulnaris szalagok fovealis behelyezését helyreállítja. Ha ehhez instabil disztális ulnatörés társul, az ebben az időpontban nyitott reponálással és belső rögzítéssel kezelhető a carpi extensor ulnaris és a carpi flexor ulnaris ulnaris közötti ulnaris metszésen keresztül, a nervus ulnaris érzékelő ágának gondos védelme mellett. A singcsont reponálható és ideiglenesen rögzíthető K-huzalokkal, a stabil rögzítés és egyesülés a kis condylaris penge lemezekkel (Ring et al 2004) és az általunk preferált 2 mm-es zárólemezes rögzítéssel (Dennison 2007) bizonyított.

A distalis radius (és a hozzá tartozó distalis ulna) törés(ek) tekintetében fluoroszkópos felvételeket (AP, laterális, radiális dőlés és pronált és szupinált ferde felvételek) készítünk a redukció és a csapok (vagy a csapok és csavarok kombinációja) helyzetének értékelésére a subchondralis csonthoz és az ízületi terekhez (radiokarpális és distalis radioulnaris ízület) képest. A proximális lemez rögzítése a lemez és a disztális rögzítés helyes elhelyezésének megerősítése után a maradék kortikális csavarok felhelyezésével fejeződik be.

A pronator fascia helyreállítható a helyreállított brachioradialis ínhoz vagy annak beültetéséhez való visszavarrással, ha lehetséges. A bőr alatti szövetek és a bőr lezárását követően (gyakran drénnel), ha a DRUJ stabil, akkor terjedelmes kötést alkalmazunk rövid volaris sínnel, ha a DRUJ stabil, és ha a DRUJ instabil, vagy ha nagyobb energiájú, súlyosabb lágyrészsérüléssel járó sérülés áll fenn, akkor az alkar semleges rotációjában vagy progresszív supinációban cukortartós sínt alkalmazhatunk. Óvatosan kell eljárni az alkar extrém szupinációban történő pozicionálásakor, mivel ebben a kevésbé funkcionális helyzetben merevség alakulhat ki.

Rehabilitáció

A posztoperatív rehabilitáció azonnal elkezdődik az ujjak mozgásterjedelmével, a könyök és a váll mozgatásával és ödéma elleni intézkedésekkel. A posztoperatív kötés eltávolítását követően eltávolítható csuklósínt készítenek. A betegeket arra ösztönözzük, hogy amint jól érzik magukat, kezdjék el a mindennapi életvitelüket. Kézterápiát nem alkalmaznak rutinszerűen, hanem csak azoknak a betegeknek tartják fenn, akiknek nehézséget okoz a kezdeti mozgástartomány elérése, vagy ha nagyobb energiájú sérülést szenvedtek.

További információ:

William P. Cooney III, MD, szintén elérhető a Kézsebészeti Osztályon, Ortopédiai Sebészeti Osztály, Mayo Clinic; e-mail: [email protected]

• Dennison D. Open reduction and internal locked fixation of instable distal ulna fractures with concomitant distal radius fracture. J Hand Surg. 2007;32A(6):801-805.
• Orbay JL, Fernandez DL. Volaris rögzített szögű lemezes rögzítés instabil distalis radiustöréseknél időskorú betegnél. J Hand Surg. 2004;29(1):96-102.
• Orbay JL, Fernandez DL. Volaris rögzítés a distalis radius dorsalisan elmozdult töréseinél: előzetes jelentés. J Hand Surg. 2002;27(2):205-215.
• Orbay JL. Az instabil distalis radiustörések volaris rögzítéssel történő kezelése. J Hand Surg. 2000;5(2):103-112.
• Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, et al. A kiterjesztett flexor carpi radialis megközelítés: a distalis radius törés új perspektívája. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001;5(4):204-211.
• Ring D, McCarty LP, Campbell D, Jupiter JB: Condylar blade plate fixation of instable fractures of the distal ulna as associated with fracture of the distal radius. J Hand Surg 29A(1):103-109, 2004.
• Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. Az orsócsont disztális részének dorsalisan elmozdult töréseinek belső rögzítése. A voláris lemezes törés stabilitásának biomechanikai elemzése. J Bone Joint Surg (AM). 2006;88(11):2411-2417.