Súlyos Diltiazem-mérgezés kezelése hiperinsulinaemiás-euglikémiával és lipidemulzióval

Abstract

Bevezetés. A kalciumcsatorna-blokkoló (CCB) gyógyszereket széles körben alkalmazzák a kardiovaszkuláris betegségek kezelésében. A CCB-mérgezés jelentős kardiovaszkuláris toxicitással jár, és potenciálisan halálos kimenetelű. Jelenleg nincs specifikus ellenszer, és a CCB-mérgezés kezelése szupportív; ez a szupportív terápia azonban gyakran nem elegendő. Bemutatjuk a súlyos diltiazem-mérgezés klinikai esetét és az alkalmazott terápiás megközelítéseket. Esetjelentés. Egy 55 éves férfi került az intenzív osztályra (intenzív osztály), miután önkéntes több gyógyszer, köztük elnyújtott hatóanyag-leadású diltiazem (7200 mg) bevétele után. A betegnél a hagyományos terápiára refrakter sokk tünetei jelentkeztek, és gépi lélegeztetésre, ideiglenes pacemakerre és vesepótló kezelésre volt szüksége. Körülbelül 17 órával a gyógyszerbevitel után lipidemulzióval végzett hyperinsulinaemia-euglikémiás terápiát indítottak, amelyet körülbelül 30 percen belül progresszív hemodinamikai helyreállás követett. A toxikológiai szérumvizsgálat 12 órával a gyógyszerbevitel után 4778 ng/ml diltiazem szérumszintet mutatott ki (terápiás szint: 40-200 ng/ml). Következtetések. Ez az esetleírás alátámasztja a hyperinsulinaemia-euglikémia és a lipidemulzió terápiás hatékonyságát a súlyos diltiazem-mérgezés kezelésében.

1. Bevezetés

A diltiazem egy nem-dihidropiridin L-típusú kalciumcsatorna-blokkoló (CCB), amelyet széles körben alkalmaznak a kardiovaszkuláris betegségek kezelésében. A CCB felírása jelentősen megnőtt az elmúlt években, és ezzel párhuzamosan az önkéntes és akaratlan mérgezéses esetek száma is.

2011-ben az Amerikai Méregtelenítő Központok Szövetsége 1995 toxikus anyagoknak való kitettségből eredő halálesetet jelentett, amelyek közül 1689 gyógyszer okozta (84,7%) . A fájdalomcsillapítók és antidepresszánsok után a szív- és érrendszeri gyógyszerek voltak a leggyakrabban érintettek. E gyógyszerek közül a CCB-t használták a leggyakrabban .

A kalciumcsatorna-blokkolók túladagolása életveszélyes hatásokat okozhat, mint például bradikardia, atrioventrikuláris (AV) blokk, hipotenzió, metabolikus acidózis és sokk, amely gyakran refrakter a hagyományos terápiára.

A CCB-mérgezés kezelése a szervi támogató intézkedésekre korlátozódott. A hyperinsulinaemia-euglikémia és a lipidemulziós terápia jelentőségét nemrégiben ismerték fel ezen betegek kezelésében . Hagyományosan ezeket a megközelítéseket késői mentőterápiaként alkalmazzák CCB-mérgezés esetén, amikor más intézkedések kudarcot vallottak.

Ezennel egy súlyos diltiazem-mérgezésben szenvedő beteg klinikai esetét mutatjuk be, amelyben a hyperinsulinaemia-euglykaemia és a lipidemulzió-terápia hozzájárult a hemodinamikai stabilizációhoz.

2. Klinikai eset

Egy 55 éves férfi alacsony eszméletvesztéssel került a sürgősségi osztályra (ER) körülbelül két órával több gyógyszer, köztük diltiazem (7200 mg), perindopril (150 mg), szimvasztatin (280 mg) és eszcitalopram (600 mg) önkéntes bevétele után.

A beteg kórtörténetében esszenciális artériás hipertónia, ischaemiás szívbetegség, dyslipidaemia és súlyos depresszió szerepelt.

A kórházi felvételkor 8-as Glasgow Coma Score (GCS), 77/44 mmHg vérnyomás (BP) és 48 bpm szívfrekvencia (HR) mellett kómában volt.

A beteg kezelése intravénás folyadékkal, atropinnal, glükagonnal, nátrium-bikarbonáttal és kalcium-glükonáttal kezdődött. A súlyos bradycardia és a hypotensio továbbra is fennállt, ami miatt dopamin-infúziót indítottak (maximális dózis: 7,5 mcg/kg/perc).

A laboratóriumi értékelés adatait az 1. táblázat tartalmazza. Az artériás vérgázok (FiO2 0,3) metabolikus acidózist mutattak (pH 7,306, PCO2 34,0 mmHg, PO2 90,3 mmHg, HCO3 17,6 mmol/l és laktát 3,9 mmol/l).

Elektrokardiogramot végeztek, amely 48 bpm-es szinuszritmust, elsőfokú atrioventrikuláris blokkot és teljes jobb köteg ági blokk mintázatát mutatta.

Az állapot refrakter sokkig fokozódott, és a betegnél akut veseelégtelenség alakult ki oliguriával. Ekkor felvették az intenzív osztályra (intenzív osztály).

Agresszív folyadék-újraélesztést és vazopresszoros támogatást kezdtek dopaminnal, noradrenalin, adrenalin, terlipressin és dobutamin segítségével, gyenge hemodinamikai válasz mellett. A tejsavas acidózis progresszív romlását figyelték meg (2. táblázat). Intravénás (iv) 2 g/h kalcium-infúziót indítottak, és vesepótló kezelést kezdeményeztek (folyamatos vénás-vénás hemodiafiltráció 35 ml/Kg/h kiáramlási sebességgel) anélkül, hogy a kardiovaszkuláris elégtelenségben jelentős változás következett volna be.

A beteg tudatszintje tovább romlott (GCS: 5), ezt követően tracheálisan intubálták, és invazív gépi lélegeztetést kezdeményeztek. A betegnél súlyos bradycardia alakult ki, ideiglenes pacemakerre volt szükség.

Az intenzív osztályon töltött körülbelül 9 óra után a refrakter hipotenzió továbbra is fennállt. Ekkor 20%-os lipidemulzió infúziót írtak elő 0,5 ml/Kg/h sebességgel, valamint (iv) rövid hatású humán inzulint növekvő dózisban, elérve a 45 U/h maximális dózist és 30%-os vízben lévő dextróz infúziót az infúziós sebesség beállításával az euglikémia fenntartására.

Körülbelül 30 perccel e támogató intézkedések megkezdése után progresszív hemodinamikai javulás volt megfigyelhető a tejsavas acidaemia normalizálódásával (2. táblázat), ami lehetővé tette a vazopresszoros támogatás fokozatos leválasztását, valamint a saját szívritmus helyreállítását.

Az intenzív osztályon töltött 48 óra után a beteget sikeresen leválasztották a lélegeztető- és vazopresszoros támogatásról.

A diurézis helyreállása ellenére a vese-helyettesítő terápia szükségessége a hemodinamikai stabilizáció megfigyeléséig fennállt. A folyamatos vénás-vénás hemodiafiltrációt leállították, és intermittáló hemodialízisre váltottak. A beteget a kórházi tartózkodás 4. napján elbocsátották az intenzív osztályról. A beteg vesefunkciója teljesen helyreállt, és 3 nap múlva hazatérhetett.

A diltiazem plazmakoncentrációja 12 órával a bevételt követően 4778 ng/ml volt (terápiás szint: 40-200 ng/ml), azaz közel 24-szerese a terápiás tartomány felső határának.

3. Megbeszélés

A szerzők ebben a klinikai esetben súlyos CCB-mérgezést írnak le (közel 24-szerese a terápiás tartomány felső határértékének), amely súlyos refrakter sokkot eredményezett többszervi elégtelenséggel, amely csak a hyperinsulinaemia-euglikémiás és lipidemulziós kezelés hatására állt helyre.

A CCB-mérgezés kardiovaszkuláris hatásai a szív elektromos vezetési rendszerének és az érrendszeri simaizomszövetnek a szívizomzat sejtmembránjaiban lévő L-típusú kalciumcsatornák túlzott blokkolásával járnak, ezáltal megakadályozva a kalcium bejutását a sejtekbe. Ezért a szív inotropizmusa, dromotropizmusa és kronotropizmusa az érrendszeri tónussal együtt csökken. Ezenkívül a CCB gátolja a kalcium beáramlását a hasnyálmirigy béta-sejtjeibe és a perifériás szövetekbe, ami az inzulin csökkent kiválasztásához és a perifériás rezisztenciához vezet a CCB hatásával szemben. A CCB-mérgezés hagyományos terápiája folyadékok, kalciumsók, glükagon és vazopresszorok adását foglalja magában.

A hagyományos hemofiltrációval és dialízissel történő testenkívüli eltávolítás nem ajánlott, mivel ezek a szerek kötődnek a plazmafehérjékhez és nagy az eloszlási térfogatuk. A molekuláris adszorbens recirkulációs rendszert (MARS) sikeresen alkalmazták egy súlyos diltiazem mérgezésről szóló esetről szóló beszámolóban . Ez a technika azonban drága, és nem mindig áll időben rendelkezésre.

Egyes esetünkben a klinikai állapot gyors romlása és a hagyományos terápiára való visszautasítás következett be, ami a hyperinsulinaemia-euglykaemia és a lipidinfúziós terápia előírása után gyorsan visszafordult.

Normális körülmények között a szívizomsejtek a szabad zsírsavak oxidációját használják az aerob anyagcsere energiasubsztrátjaként. CCB-mérgezésben a szabad zsírsavak szívizomzat általi felvétele csökken, és a szívizomzat glükózt használ energiaszubsztrátként. Az érrendszeri kalciumcsatornák túlzott elzáródása miatt másodlagosan bekövetkező szöveti perfúziócsökkenés azonban megnehezíti a glükóz szöveti eloszlását. Ezzel egyidejűleg a hypoinsulinaemia és az inzulinrezisztencia megakadályozza a glükóz felvételét a szívizomsejtek és az érrendszeri simaizomzat által, így korlátozva a glükóz energiaszubsztrátként való felhasználását. Az energiaszubsztrát hiánya súlyosbítja a kardiovaszkuláris depressziót, amelyet a kalciumcsatornák blokkolása már amúgy is veszélyeztet.

Ezek a mechanizmusok vezettek ahhoz a hipotézishez, hogy a nagy dózisú inzulin adása a CCB-mérgezés kezelésére kompenzálhatja a hipoinsulinaemiát és az inzulinrezisztenciát, és ennek eredményeként megszakíthatja azt az ördögi kört, amely a progresszív hemodinamikai romlásért és végül a beteg haláláért felelős. E kezelés hatékonyságát és biztonságosságát számos CCB-mérgezéses esetben bizonyították.

A terápiás hyperinsulinaemia-euglikémia nagy dózisú, rendszeres, rövid hatású inzulin (0,5-1 UI/kg) folyamatos infúziójából áll, egyidejű glükózinfúzióval, amelyet úgy titrálnak, hogy a glikémiát a normális határokon belül tartsák, ami 15-30 g/h glükózadagot tehet szükségessé.

Lipid emulziót használtak helyi érzéstelenítők okozta mérgezés kezelésére. Nincs elegendő adat a lipidemulzió első vonalbeli alkalmazásához; azonban ezt a terápiát más lipofil gyógyszerek, különösen a CCB-k által okozott gyógyszermérgezéseknél mentőkezelésként alkalmazták. A kezelés pontos hatásmechanizmusa nem ismert. A legszélesebb körben elfogadott elmélet szerint az emulzió “lipidnyelőként” működik, körülveszi a lipofil gyógyszermolekulát, és hatástalanná teszi azt.

4. Következtetések

A hyperinsulinaemia-euglikémia és a lipidemulziós kezelés kombinációja hatékony volt egy súlyos diltiazem-mérgezés következtében refrakter kardiogén sokkban szenvedő beteg hemodinamikai helyreállításában. E terápiák korai felírása CCB-mérgezésben szenvedő betegeknél javíthatja prognózisukat.