Sérülések a gerincvelői járulékos idegben

A gerincvelői járulékos ideg anatómiai felépítéséből adódóan sérülésre hajlamos. A szegycsonti-masztoid izom előtt elhelyezkedő ideg sérülése az izom és a trapézizom bénulását is okozza. Csak a trapézizom bénul meg, ha a sérülés mélyen vagy a szegycsont-mastoid izomtól hátrébb helyezkedik el. A sternocleidomastoideus a fejet az ipsilateralis váll felé húzza és forgatja. Amikor a bal és a jobb oldali izmok együttesen hatnak, a fej a nyakra hajlik. A trapézizom a vállöv fő felfüggesztő izma,1 és fenntartja a lapocka-humeralis ritmust.2 A felső rostok megemelik a lapockát és felfelé forgatják az oldalsó szöget. A középső rész adducinálja és visszahúzza a lapockát, az alsó régió pedig lenyomja és lefelé forgatja a lapockát. A trapézizom bénulása a lapocka depressziójához és laterális elmozdulásához vezet, amelyet klasszikusan szárnyalásnak neveznek, amikor a lapocka lefelé és távolabb esik a gerinctől és a hátsó mellkasfaltól. A lapockát a végtag súlya destabilizálja, és az ellenállás nélküli serratus anterior előre húzza. Ez a glenohumeralis abdukció elvesztéséhez vezet, mivel a felkarcsont feje nem tud a glenoid ellen mozogni. Az inferior scapulohumeralis szög beszűkül az aktív és passzív mozgás során.3 Az eredmény súlyos fogyatékosság, amelyet általában fájdalom kísér.

A trapézizomnak a plexus cervicalis és a mellkasi gerincvelői idegek ágai általi innervációjának mértéke, valamint az izmot ellátó összes ideg funkciója továbbra is ellentmondásos. Jellemzően a spinalis járulékos idegeket szomatikus efferens idegként írták le, a felső nyaki idegek néhány motoros rostot és az összes izom afferenset közvetítik.4 Bremner-Smith, Unwin és Williams azonban nagyszámú kis (< 2 μm), nem mirelinizált rostot találtak.5 Ezek közül sokan C-rostos polymodális nociceptorok; mások posztganglionikus szimpatikus efferens rostok lehetnek.

Williams és munkatársai6 megállapították, hogy “A járulékos ideg sérülése a tünetek és jelek jellegzetes csoportját eredményezi – csökkent váll abdukció, leesett váll és fájdalom. Az ideg helyreállítása a legtöbb esetben javítja a tüneteket. A sebészeti anatómia alapos ismerete, valamint az idegstimulátor használata révén meg kellene előzni a nyaki műtétek e súlyos szövődményét”. E megjegyzések ellenére a gerincvelői járulékos ideg sérülése még mindig előfordul, jellemzően a nyakon végzett műtétek, különösen a nyirokcsomó-biopszia során,6,7 de úgy tűnik, hogy e sérülés diagnosztizálása és a kezelés megkezdése elfogadhatatlan késedelmet szenved.6

A jelen tanulmányban értékelt elemek közé tartozott a sérülés oka, a sérülés és a diagnózis közötti időintervallum, a sérülés és a kezelés közötti időintervallum, a fájdalom és a vállfunkció a sérült ideg műtétje előtt és után, valamint az ideg lefolyása és funkciója.

Páciensek és módszerek

Az 1984 júniusa és 2007 októbere között a járulékos gerincideg sérülésével intézményünkbe utalt 111 beteg kórlapját tekintettük át. Közülük tíz beteg korábban már szerepelt Williams és munkatársai tanulmányában.6 A csoportba 56 férfi és 55 nő tartozott, akiknek átlagéletkora 37,1 év volt (2-75 év); 80 beteg jobbkezes volt. Adatokat gyűjtöttek az elváltozás okáról, az eredetileg bevont sebész szakterületéről és fokozatáról, az idegsérülés diagnózisáig és a folyamatos kezelésre való beutalásig eltelt időszakról, a neurofiziológiai vizsgálatok eredményeiről, a váll aktív és passzív mozgásának mértékéről és a lapocka helyzetéről; a fájdalom szintjéről és az alkalmazott gyógyszerekről, az idegsérülés végleges kezelésének részleteiről a műtét időpontjával és eredményeivel, valamint a műtét utáni funkció, mozgás, fájdalom és fájdalomcsillapítás szintjéről. A legtöbb beteg esetében az adatgyűjtés prospektív módon történt, az adatokat a beteg első megjelenésekor rögzítették a nyilvántartásban. A betegeket ezután prospektív módon követték nyomon, és az adatokat szükség szerint beírták. Az egység vezető sebészei a szerzőkkel együtt feleltek a végső felülvizsgálatért. Adott esetben az adatokat a Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc.) segítségével elemezték, Chicago, Illinois).

A fájdalom mérésére két rendszert használtak: a perifériás idegsérülés fájdalom-pontszámát8 , amely a fájdalmat 1 = nincs; 2 = kontrollálható (mindennapi tevékenységek végzése lehetséges, alvás zavartalan); 3 = súlyos (megszakított munka, nehéz alvás, ami gyógyszeres kezelést igényel); 4 = nem kontrollálható (alvás rendszeresen megzavart, munka lehetetlen); és a vizuális analóg skálát (VAS), amely a fájdalmat egy 0-tól 10-ig terjedő numerikus skálán méri (ahol 0 = nincs fájdalom és 10 = a lehető legrosszabb fájdalom). Mindkét rendszer erős egyezést mutat egymással.8 A vállfunkciót a lapocka benyomódásának és oldalirányú elmozdulásának mérésével értékelték nyugalomban és emelkedésben egyaránt. A felkarcsont hossztengelye és a lapocka oldalsó határa közötti aktív és passzív inferior scapulohumeralis szöget is feljegyezték.3 Kimeneti mérésként a funkcióra vonatkozó kategorikus skálát alkalmaztak.

A gerinc járulékos idegét a következőképpen vizsgálták. Az ideg feltárása az eredeti metszés vagy seb kiterjesztésével történt, hogy a sternocleidomastoideus elülső oldala láthatóvá váljon. Ezután meghatározták a nyaki harántnyaki és a nagyfülideget. Ahol az ideg visszahúzódott az izmokba vagy mélyen az izmokba, ott idegstimulátort alkalmaztunk a szegycsont-koponyaalapi ágak azonosítására. A gerincvelői járulékos ideg disztális csonkját gyakran nehezebbnek bizonyult azonosítani. Jellemzően a trapézizom belső oldalához tapadt, ferdén és függőlegesen lefelé futott, és közvetlenül a kulcscsont felett csatlakozott a plexus cervicalisból eredő ágakhoz. Ha az azonosítás nehézségekbe ütközött, a metszés alsó végét distalisan meghosszabbították a nem sebzett szöveti síkokba. Ezután a gerincvelői járulékos ideget a trapézizomhoz tapadva, a szomszédos hosszanti erek által jelölve lokalizáltuk. Minden esetben idegstimulátort használtunk az elváltozáson keresztüli vezetés értékeléséhez. A stimulátort proximálisan helyezték el az elváltozáshoz, és megfigyelték az izomösszehúzódást. Az elváltozástól distalisan is hasonlóan értékelték a vezetést. További intraoperatív neurofiziológiai vizsgálatokat, például szomatoszenzoros kiváltott potenciálokat rutinszerűen nem rögzítettek. Ha szükséges volt, az alkar medialis cutanus idegét részesítették előnyben a supra-clavicularis ideg helyett. Az idegátültetést, amennyiben indokolt volt, standard technikával, a nervus pectoralis lateralis felhasználásával végezték.9

Eredmények

A sérülés jellemzői

A 111 betegnél a sérülések egyenlően oszlottak meg a két oldal között. A legtöbb (n = 89) iatropatikus sérülés volt a gyógykezelés során, amelyek közül 61 (55%) jóindulatú állapotok miatt végzett nyirokcsomó-biopszia vagy kimetszés során keletkezett (I. táblázat). Az iatropatikus esetek közül 38 esetben általános sebészek, további 29 esetben pedig fül-orr-gégészek sérítették az ideget. Más szakterületek nyolc esetben okoztak sérülést, ezek közül kettő az általános orvosi rendelőben. A műtétet végző sebész besorolása 56 esetben volt ismert (38 esetben konzulens, 14 esetben rezidens, 4 esetben személyzeti besorolású).

A gerincvelői járulékos ideg sérülésének diagnózisát a 111 esetből csak 14 esetben a műtétet végző sebész, 59 esetben ortopéd sebészek, 25 esetben pedig neurológusok állították fel, akikhez a beteget beutalták. A fennmaradó betegeknél a diagnózist és a beutalót más szakterületek, általában háziorvosok állították fel, tíz esetben a beteg ügyvédjének kérésére. A diagnózis felállításáig eltelt idő széles skálán mozgott, de az iatropatikus csoportban általában hosszabb volt. A károsodástól az idegsérülés diagnosztizálásáig eltelt átlagos idő 384,9 nap (0-9163) volt az iatropatikus csoportban, szemben a baleseti/támadásos betegek 167,5 napjával (0-881).

31 esetben nem javasolták az idegműtétet, vagy azért, mert az ideg gyógyulóban volt (n = 18), vagy a beteg általános egészségügyi állapota, vagy a nyakon sugárkezelés vagy szepszis következtében kialakult súlyos hegesedés miatt (n = 13).

Fájdalom.

A fájdalom az első megjelenéskor 65 betegnél (63%) súlyos volt, további 26 betegnél (25%) pedig jelentős. A legtöbb betegnél a fájdalom azonnal jelentkezett, a kezdeti beavatkozást vagy az ideg véletlen sérülését követően. A fájdalmat 89 betegnél (80%) nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID), ópiátokkal, görcsoldókkal vagy kalciumion-csatorna blokkolókkal enyhítették, de egyik szer sem volt különösen hatékony. Az egyes betegek fájdalmának specifikus összetevőit, nevezetesen a neuropátiás – versus mechanikus elemeket, nem értékelték, és nem korreláltak a beutalásig eltelt idővel sem.

Funkció.

A betegeknek a mi osztályunkon való megjelenésekor a gerincvelői járulékos ideg sérülésének jellegzetes jegyeit mutatták (1. ábra) a trapézizom elsorvadásával, a lapocka lefelé és oldalirányú elmozdulásával és az inferior lapocka-humeralis szög (ISHA) beszűkülésével. A legtöbb esetben az aktív és passzív abdukció és az ISHA csökkent (átlagos ISHA: aktív 46,4° (20°-100°), passzív 53,6° (20°-170°); átlagos abdukció: aktív 63,5° (20°-130°), passzív 135,1° (30°-180°)). A traumás vagy iatropatikus sérülést követően azonnal megvizsgált betegek a lapocka tipikus testtartását mutatták. Úgy tűnt, hogy az ISHA csökkenése is korán bekövetkezik, bár ennek korrelációját a beutalásig és a végleges kezelésig eltelt idővel nem értékelték hivatalosan. Gyakori volt a lapocka mediális határának kitüremkedésével járó szárnyalás és a lapocka oldalirányú húzódása a nem érintett serratus anterior hatására. Három sportos testalkatú betegnél a lapocka megemelkedett. Ezeknél a betegeknél a levator scapulae különösen jól fejlett volt (2. ábra). Bár a beteg jellemzően kezdettől fogva jelezte, hogy jelen van, a vállöv gyengeségével és az ebből eredő vállfunkció-csökkenéssel gyakran nem foglalkoztak, amíg a beteget ortopéd sebész vagy neurológus meg nem vizsgálta.

Neurofiziológiai vizsgálatok.

A neurofiziológiai vizsgálatok eredményei gyakran félrevezetőek voltak. Olyan betegeknél, ahol az ideget átvágták és a csonkokat teljesen szétválasztották, műtéti eredményekről számoltak be.

Leletek a műtét során.

Ahol az ideget feltárták, az ideg következetesen egy törzsként jelentkezett, amely a szegycsont- és a nagyfül-idegből kb. 5 mm-rel fejmagasságban a nagyfül-idegből eredt (3. ábra, II. táblázat). Két betegnél a főideg mellett egy karcsú törzset láttak futni. Általában egy finom ágat találtak, amely a nervus spinalis accessorius fő törzséből a sternocleidomastoideus 1 cm-en belül lép ki, és a trapézizom legfelső részéhez vezet. Ha ez ép volt, a funkcióvesztés kevésbé volt súlyos. A plexus cervicalisból eredő ág következetes kapcsolat volt, amely közvetlenül a kulcscsont felett csatlakozott a járulékos gerincvelői ideghez. Ezt az ágat 26 betegnél stimulálták. Gyenge izomösszehúzódást csak kettőnél idéztek elő, 24-nél nem volt válasz, ami azt mutatja, hogy a nyaki járulékban ritkák a motoros rostok.

A legtöbb osztott ideg átültetése történt (II. táblázat), az átlagos rés 2,9 cm volt (1-10). Tíz olyan betegnél, akiknél az ideget varrással fogták be, vagy ahol az intraoperatív vezetést az elváltozáson keresztül az idegstimulátorral azonosították, kizárólag külső neurolizist végeztek. Öt betegnél végeztek idegátültetést az oldalsó mellizomideg felhasználásával, mert a proximális csonkot nem lehetett biztonságosan megjeleníteni, és ezért az ideg helyreállítása vagy átültetése nem volt lehetséges.

Fájdalomreakció.

A fájdalom korai enyhülése szokásos volt, jóval az izomfunkció helyreállása előtt (4. ábra), de három betegnél a fájdalom enyhülését nem követte az izom hasznos helyreállása. A fájdalomcsillapítás nem volt olyan kielégítő az idegátültetés után, mint az idegjavítás vagy -átültetés után. Az operált betegek több mint fele abbahagyta a gyógyszeres kezelést.

A funkció helyreállítása az ideg varratát vagy átültetését, illetve az idegátültetést követően.

49 betegnél (70%) (III. táblázat) a funkcionális helyreállítás kiváló vagy jó volt. A helyreállítás nem függött a javítás előtti késedelemtől (5. és 6. ábra). Tíz betegnél a rés 5 cm vagy annál nagyobb volt, és közülük hétnél az eredmények jók voltak. A jó eredmények közül öt olyan betegnél fordult elő, akiknél az ideg helyreállítását egy éven belül végezték el. A rossz eredményt elérő operált betegek mindegyikét átültették.

Diszkusszió

Bonney10 megjegyzése: “Ha egy főideg vonalán metszés történik, és a műtét után teljes bénulás (beleértve a vazomotoros és sudomotoros bénulást is) jelentkezik az ideg eloszlásában, felesleges spekulálni: az ideg át lett vágva, és nem lesz gyógyulás, hacsak fel nem tárják és nem javítják.”

A gerincvelői mellékideg atropatikus sérülése továbbra is problémát jelent.6,7 A diagnózis és a folyamatos kezelésre való beutalás késedelme valóban egyre gyakoribbnak tűnik. A Williams és munkatársai által készített jelentésben6 az átlagos késedelem 11,3 hónap volt, ami ebben a vizsgálatban 12,6 hónapra nőtt. A kezdeti operáló sebészek közül – túlnyomórészt általános vagy fül-orr-gégészek – csak kevesen ismerték fel a gerincvelő járulékos idegének sérülését. Azt találtuk, hogy gyakran ortopéd sebész állította fel a diagnózist, miután a beteget vállpanaszokkal utalták be. Az orvosi egyetemeken folyó anatómiaoktatás csökkenése az egyik tényező,11 a sebészképzésben bekövetkezett változások pedig a másik. 1996-ban Raftery12 megjegyezte, hogy “a sebészeti készségek az anatómiai ismeretekre épülnek, amelyek tanulmányozását és vizsgálatát nem szabad olyan szintre csökkenteni, hogy az a betegek ellátása szempontjából hátrányos legyen”. Ez a tanács a nyaki műtétekre vonatkozik.

Úgy tűnik, hogy az ellátás megszakadása is hozzájárult. A legtöbb beteget nem látta a műtétet végző sebész a beavatkozás után. Az, hogy sérüléseik megjelentek-e a helyi auditban, továbbra sem ismert. Hasonló problémára hívta fel a figyelmet a közelmúltban Cannon13 a kezelőközpontokban végzett elektív műtétek minőségével és az összehasonlító audit hiányával kapcsolatban. A járulékos gerincideg-sérülés szövődményének felismerése és a sürgős, megfelelő kezelés végrehajtásának elmulasztása meghosszabbítja a beteg fájdalmának időtartamát és súlyosbítja a felső végtagok működési zavarát.

A járulékos gerincideg-sérülés klinikai diagnózisa egyértelmű, nyilvánvaló fizikai tünetekkel és a műtét és a sérülés közötti időbeli összefüggéssel az ideg régiójában.

Ezzel szemben a serratus anterior bénulása a lapocka medialis és felfelé történő elmozdulását eredményezi. A lapocka mediális határa a váll előrehajlításakor kiemelkedik. A plexus brachialis immunneuropátia (neuralgikus amitrófia) diagnózisát csak akkor szabad mérlegelni, ha a műtét és a tünetek megjelenése között késés van, és ha más izmok is érintettek. Ha a beteg a gerincvelői járulékos ideg elváltozásának tipikus tüneteire panaszkodik a közvetlen műtét utáni időszakban, akkor valószínű, hogy az ideg átvágódott.

Vizsgálatunkban a gerincvelői járulékos ideg állandó lefutású volt, ami megkönnyíti a felismerést és megelőzheti a sérülést. Az ideg biztos azonosításához szükséges lépések a sternocleido-mastoid hátsó határának meghatározása a hátsó háromszög csúcsán, valamint a transversus cervicalis és a major auricularis idegek azonosítása, ahol azok a sternocleido-mastoid hátsó pereme körül kanyarognak. A nervus spinalis accessoricus 5 mm-10 mm-re fekszik a nervus auricularis major cephaladicushoz képest. Az azonosításhoz elengedhetetlen az idegstimulátor. A trapézizom izomrostjaihoz való vezetés a C3 és C4 állandó ágán keresztül ritka volt.

A neurofiziológiai vizsgálatok néha megbízhatatlanok voltak, ami az elektromiográfia nehézségeinek tudható be a vékony atrófiás izomban, ahol a szomszédos normál izmokból származó motoros potenciálok észlelhetők.

A spinalis járulékos ideg elváltozásával járó fájdalom gyorsan kezdődik és gyakran erős, ami neuropátiás eredetre utal. A mechanikus fájdalom ilyen esetben általában fokozatosan kezdődik, és a végtag megtámasztásával és morfiumalapú fájdalomcsillapítással enyhül. A fájdalom korai enyhülése az idegek helyreállítása vagy átültetése után, jóval az izmok helyreállása előtt, alátámasztja a neuropátiás eredetet. Elhanyagolt esetekben a fájdalmat a suprascapularis ideg másodlagos beszorulása, a glenohumeralis capsulitis és/vagy a nyaki gerinc és a plexus brachialis vonzása is okozhatja. Ezek a mechanizmusok hozzájárulhatnak a gyenge és közepes eredmények egy részéhez.

Az ideg regenerálódási képessége a késleltetett javítás után meglepő, a jó eredmények még három és fél évvel a sérülést követő javítás után is meglepőek. A sérült járulékos gerincvelői ideg helyreállítását megelőző késleltetés kritikus határideje nem ismert, de a helyreállítás – akár graftolással, akár idegátültetéssel – végleges fájdalomcsillapítást14 és jó vagy kiváló funkcionális felépülés lehetőségét kínálja. A fájdalomcsillapítás kevésbé volt hatékony azon kisszámú betegnél, akiknél az ideg átültetésére volt szükség a helyreállítás vagy átültetés helyett. Elismert tény, hogy az idegátültetést csak akkor szabad elvégezni, ha a helyreállítás vagy átültetés nem végezhető el.9 A betegek általában örömtelinek találták a fájdalom korai enyhülését, és előnyösnek a későbbi, akár korlátozott funkcióvisszatérést. A gerincvelői járulékos ideg sérülése esetén végzett izomátültetésről kimutatták, hogy javítja a funkciót.15,16 Mivel azonban idegátültetéssel vagy -átültetéssel még három és fél évvel az ideg sérülése után is jó eredményeket lehet elérni a fájdalom és a vállöv funkciójának enyhítése tekintetében, ez az egység már nem fontolgatja az izomátültetés lehetőségét.17,18

Összefoglalva, a nyak hátsó háromszögében a spinalis járulékos ideg anatómiája állandó, és az ideg azonosítása stimulátor segítségével továbbra is elengedhetetlen, ha bármilyen műtétet végzünk ebben a régióban, bármilyen csekély mértékű legyen is. A sérülés és az ideg sérülésének diagnosztizálása és kezelése között jellemzően több hónap telik el. Sérülésre akkor kell gyanakodni, ha a beteg műtét után neuropátiás fájdalommal, jellegzetes lapocka elmozdulással és korlátozott vállfunkcióval jelentkezik. Az ideg helyreállításával vagy anélkül végzett feltárás a hosszan tartó késedelem ellenére is maximalizálja a fájdalomcsillapítás és a funkció helyreállításának esélyét.

A szerzők köszönetet mondanak a Perifériás Idegsérülések Osztályának többi sebészének, akiknek betegeit a vizsgálatba bevonták.

A cikk tárgyához közvetlenül vagy közvetve kapcsolódó kereskedelmi féltől semmilyen formában nem kaptak vagy kapnak juttatást.