Abstract
Radiográfiailag rejtett és finom törések diagnosztikai kihívást jelentenek. Ezeket fel lehet osztani (1) “nagy energiájú traumás törésre”, (2) ciklikus és tartós mechanikai igénybevételből eredő “fáradásos törésre” és (3) “elégtelenségi törésre”, amely legyengült csontban (pl. osteoporosisban és sugárterápia után) fordul elő. Az okra való tekintet nélkül a kezdeti röntgenvizsgálat negatív lehet, mert a leletek normálisnak tűnnek, vagy túl finomnak tűnnek. E törések korai felismerése kulcsfontosságú a beteg tüneteinek magyarázatához és a további szövődmények megelőzéséhez. Az olyan fejlett képalkotó eszközök, mint a komputertomográfia, a mágneses rezonanciás képalkotás és a szcintigráfia rendkívül értékesek ebben az összefüggésben. Célunk, hogy szemléltető esetek bemutatásával és a vonatkozó szakirodalom megvitatásával felhívjuk a radiológusok és a klinikusok figyelmét ezekre az esetekre.
1. Bevezetés
A radiográfiailag rejtett és finom törések gyakori diagnosztikai kihívást jelentenek a mindennapi gyakorlatban. Valójában a törések a sürgősségi osztályon a kihagyott diagnózisok 80%-át teszik ki . A csontsérülés finom jeleinek fel nem ismerése az egyik oka ennek a jelentős diagnosztikai kihívásnak . Míg az okkult törések nem mutatnak röntgenleletet, addig a radiográfiailag finom törések könnyen figyelmen kívül hagyhatók a kezdeti röntgenfelvételeken. Mindkét esetben a csontsérülés kiemelkedő klinikai gyanúja mellett negatív radiológiai diagnózis a klinikailag gyanús diagnózis megerősítése vagy kizárása érdekében fejlett képalkotó vizsgálatot, például komputertomográfiát (CT), mágneses rezonanciás képalkotást (MRI), ultrahangot és nukleáris medicinát igényel. Az ilyen törések elmaradásával járó teher magában foglalja a funkcióvesztéssel járó hosszan tartó fájdalmat és a rokkantságot. A korai felismerés viszont hatékonyabb kezelést, szükség esetén rövidebb kórházi tartózkodási időt és hosszú távon alacsonyabb egészségügyi költségeket tesz lehetővé. Megelőzi a velejáró szövődményeket is, mint például a nonunion, malunion, korai osteoarthritis és avaszkuláris osteonecrosis (mint a scaphoid törésnél) . Az okkult és finom törések a következőkre oszthatók: (1) nagy energiájú traumával összefüggő törések; (2) fáradásos törés, amely a normális rugalmas ellenállású csontra gyakorolt ismétlődő és szokatlan terhelés következménye; és (3) elégtelenségtörés, amely a csökkent rugalmas ellenállású csontra gyakorolt normális vagy minimális terhelésből ered. A “terheléses törés” kifejezés általánosabb, és magában foglalja mind a két utóbbi entitást . A gyermekkori és mikrotrabecularis törések – amelyeket csontzúzódásoknak és zúzódásoknak neveznek – nem tartoznak e dokumentum tárgykörébe. Célunk, hogy mind a klinikusok, mind a radiológusok figyelmét felhívjuk erre a gyakori problémára a radiográfiailag rejtett és finom törések különböző eseteinek bemutatásával.
2. Képalkotó eszközök
A gyors technológiai fejlődésnek köszönhetően folyamatosan új és hatékonyabb képalkotó hardverek jelennek meg minden képalkotó modalitáshoz, beleértve a CT-t, MRI-t, nukleáris medicinát és ultrahangot. Ennek ellenére nem minden osztály engedheti meg magának az összes új technológiát, és a radiológusoknak néha szembe kell nézniük azzal a kihívással, hogy alapvető képalkotó eszközökkel a legmagasabb diagnosztikai teljesítményt nyújtsák. Ezt csak úgy lehet elérni, ha a rendelkezésre álló képalkotó eszközökkel magas színvonalú vizsgálatot biztosítunk.
2.1. Hagyományos röntgenfelvételek
A röntgenfelvétel az első lépés a törések kimutatásában. A törés finom jeleinek felismerése magas színvonalú felvételi technikát és a röntgenfelvételek alapos és szisztematikus értelmezését igényli. A helyes diagnózis elsősorban az olvasó tapasztalatán múlik. A normális anatómiai jellemzők ismerete döntő fontosságú ahhoz, hogy az értelmező képes legyen a törés finom jeleinek felismerésére. A zsírpárnákat gondosan meg kell vizsgálni a domborúság szempontjából, ami ízületi folyadékgyülemre utal (pl. a csípő- és könyökízületben). Ahhoz azonban, hogy ez az értékelés érvényes legyen, a röntgenfelvételi technikának (különösen a pozícionálásnak) optimálisnak kell lennie. A csontvonalak épségét ellenőrizni kell (pl. a csípő csípőcsont peremét). A trabekuláris szögletesség, a benyomódási vonalak és a szklerotikus sávok szintén törésre utalnak olyan csontos struktúrákban, amelyekben jelentős a spongiális csont aránya, mint például a proximális combcsont .
Az általános szabály két ortogonális felvétel készítése, de törés gyanúja esetén további speciális felvételeket kell készíteni. Ezenkívül tisztában kell lenni a gyakran előforduló elváltozásokkal és azok elhelyezkedésével. Csuklósérülés esetén például az értelmezőnek nagy figyelmet kell fordítania a scaphoidra és a triquetrumra, amelyek a két leggyakrabban sérült kéztőcsont . A trauma mechanizmusa is segíthet a lehetséges törés lokalizálásában. A kinyújtott kézre esés scaphoid törésre utal. Bár a klasszikus megjelenési formája egy sugárzó vonal és a kortikális törés, a radiológiai jelek az első klinikai tünetek és a radiológiai vizsgálat időpontja között eltelt időtől, a törés csonton belüli elhelyezkedésétől, valamint a kortikális és a spongiális csont arányától függnek. Különös figyelmet kell fordítani a subchondralis lemez elemzésére, amely megszakadhat vagy deformálódhat. A metafízis területein a törés késleltetett jelei közé tartozik a trabeculákra merőleges szklerózis sávja, míg a diafízis törések csonthártya megvastagodásként jelentkezhetnek .
A tomoszintézis néven ismert digitális röntgenfelvétel a hagyományos röntgenfelvételeknél jobbnak bizonyult a lapockacsont rejtett törésének kimutatásában . A tomoszintézis képes a kortikális, valamint a mérsékelten elmozdult trabecularis törések kimutatására. Így a tomoszintézis teljesítménye a radiográfiailag okkult törések kimutatásában a CT-hez hasonlónak tekinthető.
2.2. Számítógépes tomográfia
A multidetektoros komputertomográfia (MDCT) rendkívül értékes képalkotó eszköz az okkult törések diagnosztikájában. A CT számos előnnyel rendelkezik, beleértve a rövid akvizíciós időt (az MRI-hez képest), a volumetrikus és izotróp képhalmazok felvételének képességét, a multiplanáris reformációk rekonstrukciójának lehetőségét bármely tetszőleges síkban, valamint a kiváló térbeli felbontást . Ezenfelül a többsíkú rekonstrukció képminősége növelhető a szeletvastagság és a felvételi távolság csökkentésével. Általánosságban elmondható, hogy a csontos struktúrák kis fókuszpont és “csont” algoritmus alkalmazásával mutathatók be a legjobban. A CT nagyban hozzájárul az okkult törések diagnosztizálásához a finom törésvonalak, a benyomódott vagy elferdült ízületi felszínek ábrázolásával és a csontvesztés értékelésével . Késői csontelváltozásokat is kimutat, mint például a megnövekedett medulláris sűrűség, endoszteális szklerózis, szklerotikus vonalak a trabekuláris csontban és csonthártya megvastagodás. Ezenkívül a CT segít más differenciáldiagnózisok kizárásában, különösen izolált csontvelőödéma esetén, azáltal, hogy megerősíti a megmaradt trabeculák normális megjelenését és kizárja a térfoglaló elváltozásokat, mint például a rosszindulatú daganat és az osteomyelitis .
A CT legújabb generációja, mint például a mozgásszervi végtagok számára kifejlesztett kúpos-sugár CT (CBCT) rendszer, előnyös lehet különböző állapotokban, például ízületi gyulladás és rejtett törések esetén . Bár a mozgásszervi végtagok dedikált CBCT-je még mindig kutatás tárgyát képezi, a CT és az MRI kiegészítéseként potenciális előnyökkel járhat. Lehetőséget nyújt volumetrikus képalkotásra, ami hasznos lehet rejtett törések gyanúja esetén . A CT-hez képest nagyobb térbeli felbontást és potenciálisan alacsonyabb dózist biztosít .
2.3. Mágneses rezonancia képalkotás
Az MRI diagnosztikai teljesítménye az okkult törések kimutatásában hasonlónak , vagy jobbnak bizonyult, mint az MDCT. Valóban, míg mind a CT, mind az MRI specificitása a törés diagnózisában elérheti a 100%-ot , a jelentések szerint az MRI érzékenysége magasabb. Ma már elismerték az MRI fölényét bármely más képalkotó módszernél, beleértve az MDCT-t is, az okkult csípőtáji törések kimutatásában. Például egy nagyobb trochanter-törés okkult intertrochanterikus kiterjedése az MRI-vel értékelhető a leghatékonyabban. Ezenkívül az MRI rendkívül hasznos a kapcsolódó lágyrész-rendellenességek, különösen a szalagok elváltozásainak kimutatásában. Az MRI ma már standardnak számít ebben az összefüggésben. Mivel azonban a sürgősségi ellátásban viszonylag kevéssé áll rendelkezésre és magasak a költségek, az MRI-t csak negatív röntgenfelvételekkel rendelkező “nagy kockázatú betegeknél” lehet elvégezni. Ha például csípőtáji rejtett törés gyanúja merül fel, a csökkent alapmozgékonyságú és a tengelyösszenyomáskor fájdalmat észlelő betegek veszélyeztetettnek tekinthetők, és ezért MRI-vel kell őket vizsgálni. Az okkult törések MRI jelei több héttel a radiológiai jelek megjelenése előtt nyilvánvalóak . A csípő esetében egy korlátozott és költséghatékony, csak T1 súlyozott () koronális felvételeket tartalmazó MR-protokoll nagyon rövid idő, például 7 perc alatt lehetővé teheti az okkult törés megbízható diagnózisát vagy kizárását. A T1 W képeken jellemzően lineáris hipointenzitás figyelhető meg. Az MRI rendkívül érzékeny a törésvonalat körülvevő csontvelő-rendellenességekre is, amelyek a T1 W képeken hipointenzitásként, a folyadékérzékeny szekvenciákon pedig hiperintenzitásként jelennek meg . Az ilyen jelváltozások feltehetően a csontvelőödéma, a csonton belüli vérzés és/vagy a granulációs szövet kombinációja, és segítenek azonosítani még az elmozdulás nélküli töréseket is. Trauma és a T1 W képeken látható lineáris hipotenzió hiányában azonban az izolált csontvelőödéma más patológiákat, például osteoid osteomát és szklerotizáló osteomyelitist is jelenthet .
Bár az 1,5 T és 3 T MR a radiográfiailag rejtett törések kimutatásának jelenlegi arany standardjának tekinthető, az ultranagy térerejű MR nagyobb jel-zaj arányt biztosít, és ezért várhatóan jobb lesz, mint az 1,5 T és 3 T . Az ultranagy térfogatú MR ígéretesnek tűnik számos mozgásszervi állapot diagnosztizálásában, beleértve a traumát is, de a mindennapi rutinban még nem alkalmazzák.
2.4. Nukleáris medicina
A leghagyományosabb módszer a csontszcintigráfia. Bár a szcintigráfia igen érzékeny az okkult törés kimutatására, a specifitás hiánya korlátozza diagnosztikai hasznosságát. Ha azonban MRI nem áll rendelkezésre, a szcintigráfia értékes lehet, különösen traumás anamnézis hiányában, például az elégtelenség és a fáradásos törések kimutatására. Míg a röntgenvizsgálat a csontreakciónak csak késői jeleit mutathatja ki (például csonthártya-megvastagodást és szklerózis sávját), a szcintigráfiás vizsgálat lehetővé teszi a csontelváltozások korábbi kimutatását. A fluor-18 2-deoxi-D-glükóz (FDG) pozitronemissziós tomográfia (PET) tekintetében kritikus annak tudatában lenni, hogy az okkult törések felelősek lehetnek a metabolikus felvételért, és így az áttétes betegség potenciális hamis pozitív eredményét jelenthetik. Az integrált hibrid egyfotonemissziós számítógépes tomográfia (SPECT)/CT kombinálja a kóros csontanyagcsere SPECT-vel történő kimutatását a nagy felbontású CT által biztosított pontos anatómiai részletességgel. A SPECT/CT például érdekes lehet a csukló radiográfiás rejtett töréseinek és más, sporttal kapcsolatos sérülések kimutatásában .
2.5. Ultrahangvizsgálat
A nagyfrekvenciás ultrahang bizonyítottan értékes, különösen a gyermekpopulációban . Ebben az esetben és sürgősségi környezetben az ultrahangvizsgálat hozzáférhetőbb és kevésbé időigényes lehet, mint a röntgenfelvétel, és magas specificitással és érzékenységgel rendelkezik a feltételezett hosszú csonttörések értékelésében . Az ultrahangvizsgálat hasznosságát felnőtteknél is kimutatták csuklós trauma vagy fáradás/terhelési törés gyanúja esetén . A közelmúltban felmerült, hogy a terápiás ultrahang előnyös lehet a csontok terheléses sérülésének elsődleges értékelésében ; azonban úgy tűnik, hogy előnye inkább a kiválasztott, magas kockázatú betegeknél, mint az általános populációban nyilvánvaló .
3. Nagy energiájú traumás törések
Az okkult csontsérülések keletkezhetnek a csontot érő közvetlen ütés következtében a szomszédos csontok egymásnak nyomó ereje vagy az avulziós sérülés során fellépő húzóerők által. A sípcsontlemez, a csípő, a boka és a csukló sérülései gyakran kimaradnak . Sípcsontlemez-törés esetén a lemez hátsó és elülső kérgi peremének bármilyen sérülését meg kell keresni. A subchondralis csont impakciója a subchondralis csont fokozott szklerózisaként jelenik meg (1. ábra). A csípőben a hátsó csípőcsonttörések szintén finom röntgenfelvételeket mutatnak. Az acetabularis vonalakat ekkor gondosan meg kell vizsgálni, szem előtt tartva, hogy a hátsó perem, amely röntgenfelvételen nehezebben látható, gyakrabban törik el, mint az elülső perem (2. ábra). A csuklóban a csuklócsonttörések felismerése gyakran kihívást jelent, a scaphoid törések akár 18%-a röntgenfelvételen nem látható . A kéztőcsonttörések, különösen a scaphoid törések, az avaszkuláris nekrózis kockázatával járnak . Tüneteket mutató betegek látszólag normális csuklóröntgenfelvételei esetén, ha a kórtörténetben a kinyújtott kézre esésről van szó, és az anatómiai szippantóládában fájdalom jelentkezik, ami scaphoid-sérülésre utal, a posteroanterior, laterális és pronációs ferde felvételekkel végzett kezdeti vizsgálatot ki kell egészíteni más speciális felvételekkel, mint például a supinációs ferde és a “scaphoid” felvételekkel . Gondosan meg kell vizsgálni az agykérget a megszakadás vagy eltolódás jeleit keresve, valamint a spongiális csontot a fényesség szempontjából (3. ábra).
(a)
(b)
(c)
.
(a)
(b)
(c)
A 56-…éves nő, aki egy esést követően bal térdfájdalommal jelentkezett. (a) A kezdeti anteroposterior röntgenfelvétel normálisnak tekinthető, azonban a medialis tibialis plateau elülső peremén, medialisan a sípcsontgerinchez képest finom kérgi bomlás észlelhető (nyíl). (b) A koronális T1-súlyozott MRI megerősíti a kérgi törést (nyíl) és kiterjedt törést mutat a proximális sípcsonton keresztül. (c) A koronális proton-sűrűség-súlyozott kép zsírtelítettséggel kiterjedt ödémát mutat a subchondralis csontban. Vegyük észre a medialis kollaterális szalag melletti hipersignált is, amely megfelel egy I. fokozatú ficamnak (nyílhegyek).
Posterior acetabulum törés egy 49 éves nőnél, aki egy esés után csípőfájdalommal jelentkezett. (a) A bal csípő anteroposterior röntgenfelvételén a hátsó acetabularis falon átmenő sugárzó vonal látható (nyilak). (b) Az axiális CT megerősíti az acetabularis törést (nyíl).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
A 26-.éves férfi, aki csuklófájdalommal jelentkezett, miután bántalmazták. (a) A kezdeti anteroposterior röntgenfelvételen egy finom lineáris lucencia látható a scaphoidon belül, amely a scaphocapitate ízületi felszínéig terjed, amit nem vettünk észre (nyíl). (b) A kezdeti “scaphoid” felvétel negatív volt. (c) A 12 nappal későbbi anteroposterior röntgenfelvételen nyilvánvaló scaphoid törés látható (nyilak).
A triquetralis törés általában dorsalisan következik be a styloid ulnaris impingement vagy az erős szalagos rögzítés avulziója miatt . A dorsalis avulziós törés vagy “chip törés” kis csonttöredékként jelenik meg a triquetrum dorsalis oldalán, és legjobban az oldalsó nézetben észlelhető (4. ábra). Ha a röntgenvizsgálat negatív a törésre erősen gyanús betegeknél, mind az MRI, mind az MDCT értékes lehet . Kimutatták azonban, hogy az MRI kiválóan alkalmas a kéztőcsontok trabekuláris töréseinek kimutatására .
(a)
(b)
(a)
(b)
Dorsalis triquetralis törés a bal csuklón egy 30-ás…éves férfi balesete után. Az anteroposzterior röntgenfelvétel normális képet mutat. (b) Ugyanennek a csuklónak az oldalsó röntgenfelvétele a triquetrum dorsalis aspektusán levő chip-törést mutat (nyíl).
A felkarcsont nagyobb gumója szintén szemléletes helye az okkult töréseknek. A csontsérülés követheti a rohamot, a glenohumeralis ficamot, a kényszerített abdukciót vagy a közvetlen behatást. Általában MRI-n fedezik fel tüneteket mutató betegeknél, akiknél rotátorköpeny-szakadás gyanúja merül fel. A koronális felvételek a legalkalmasabbak a kimutatásra. Félhold alakú ferde vonalak formájában jelennek meg, amelyeket csontvelőödémás mintázat vesz körül (5. ábra). A rotátorköpenyt meg kell vizsgálni, mivel gyakoriak a társuló szalagelváltozások. A bokában a bokacsontokat és a talpcsontokat gondosan ellenőrizni kell a kérgi elváltozások és a röntgennel áttetsző vonalak szempontjából, amelyek törést mutathatnak. A fájdalom pontos helyének ismerete segít az értelmező figyelmének irányításában, amikor a törés nagyon finom jeleit keresi (6. ábra).
A nagygumócsont traumás törése egy 51 éves férfinál, aki egy jégen történt esést követően bal vállfájdalommal jelentkezett. A kezdeti röntgenfelvételek normálisak voltak. A koronális inverziós helyreállítási MRI a tuberositas majoron áthaladó törésvonalat (nyíl) mutatja, amelyet csontvelőödémás mintázat vesz körül.
(a)
(b)
(a)
(b)
Első lábszártörés egy 39…éves férfinál, aki esés után bokafájdalommal jelentkezett. (a) Az anteroposzterior röntgenfelvételen a taluson átmenő finom ferde, sugárirányú, áttetsző vonal látható (fehér nyilak). (b) A sagittalis CT-reformáció megerősíti az elülső talustörés jelenlétét kortikális elmozdulással (fekete nyíl).
Avulziós törések, amelyek egy szalag vagy ín csontból való kihúzódása következtében levált csontdarabból állnak, szintén megjelenhetnek finom röntgenfelvételekkel. A szalag feltételezett rögzítési helyének közelében lévő apró csonttöredékek utalnak erre a diagnózisra. Gyakori helyek a sípcsont oldalsó platója (a Segond-törés), a sípcsont elülső keresztszalag-szakadásból eredő gerincgumója és az ülőcsontgumó.
4. Fáradásos törések
A fáradásos törések akkor keletkeznek, amikor az egészséges csont ismételt terhelésnek van kitéve. A csont élő szövet, amelynek megvan az önjavító képessége; fáradásos törések akkor keletkeznek, amikor az ismétlődő sérülések meghaladják a csont javító képességét . Ez a fajta törés nem egyszeri eseményként, hanem inkább fokozatosan, sejtes események sorozataként következik be, amelyek fokozott oszteoklasztikus aktivitással kezdődnek . A mikrotörések később következnek be, és csontvelőödéma kíséri őket, ami MRI-vel kimutatható. Ez a szakasz az MRI-n izolált csontvelőödémaként jelenik meg törésvonal nélkül, és ezt nevezzük stresszreakciónak. Ezután csonthártya körüli új csont képződik, amely a röntgenfelvételen látható lehet. Teljes kortikális törés következik be, ha az ismétlődő terhelés folytatódik. Csak az időben történő felismerés és a megfelelő kezelés szakíthatja meg ezt a szekvenciát.
A nőknél gyakrabban fordulnak elő fáradásos törések, ami a nők viszonylag kisebb csontjainak köszönhető. Ezenkívül a terhesség jól ismert kockázati tényezője a combnyaktörés fáradásos törésének. Míg a fibula- és lábközépcsonttöréseknél alacsony a szövődmények kockázata, addig más törési helyek, köztük a combnyak, a középső sípcsont, a navicularis, a talaris és más intraartikuláris törések hajlamosak az olyan szövődményekre, mint a késleltetett egyesülés, a nem egyesülés és az elmozdulás . Az elégtelenségi törés helye az adott tevékenységre jellemző lehet: például a rögbi- és kosárlabdázók hajlamosabbak a navicularis törésre, míg a tornászoknál nagyobb a taláris törés kockázata (7. ábra). A hosszútávfutóknál fokozott a medence-, a sípcsont- (8. és 9. ábra) és a szárkapocscsonttörés kockázata . A katonaságnál a lábközépcsont (10. ábra) és a lábközépcsontok a leggyakrabban említett sérülések, különösen az újoncoknál . A biliárdjátékosoknál fennáll a felső végtagtörések kockázata (11. ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
A talus fáradásos törése egy 25-éves férfi kosárlabdázó jobb hátsó lábfejében és bokafájdalommal, trauma nélkül, és normális kezdeti röntgenfelvétellel (nem látható). (a) Az egy hónapos követéses laterális röntgenfelvétel normális képet mutat. (b) A sagittális T1-súlyozott MRI szabálytalan törésvonalat (nyíl) mutat egy rosszul körülhatárolt hipointenzitású területen belül, amely csontvelőödémának felel meg.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
A sípcsont proximális diafízis fáradásos törése egy 20-éves férfinál, aki korábban rendszeresen kocogott. (a) A laterális röntgenfelvételen nem láthatóak nyilvánvaló törésvonalak, de finom lokalizált medialis tibia cortex periostealis reakció (nyilak). (b) Az 1 hónappal a röntgenfelvétel után felvett sagittális, újraformázott CT-felvétel a sípcsontkéregben lineáris hipodomborítást (nyílhegy), valamint nyilvánvaló csonthártya-megvastagodást (nyilak) mutat. (c) Az ugyanazon a napon felvett sagittális T2-súlyozott, zsírral telített felvételen a proximális sípcsontra kiterjedő hiperintenzitású terület látható (nyilak), amely összhangban van a proximális sípcsonttörés jelenlétével.
(a)
(b)
(a)
(b)
Proximalis metaphysis fáradásos törés a sípcsonton egy 27-éves betegnél.éves újonc férfinál. (a) Az anteroposzterior röntgenfelvétel a normális határértékeken belül van. (b) A koronális T1-súlyozott MR-felvételen a medialis tibia metafízis mentén kifejezett lineáris hipodúsulás látható (nyíl), amelyet a poszttraumás ödémának megfelelő diffúz hipointenzitás vesz körül.
(a)
(b)
(a)
(b)
Kalcaneális fáradásos törés egy 30…éves férfi futó esetében. A röntgenfelvételek normálisak voltak (nem látható). (a) A sagittalis T1-súlyozott és (b) rövid tau inverziós visszanyeréses felvételeken a calcaneus tuberositas lineáris hipointenzitása (nyilak) látható diffúz csontvelőödémán belül, amely folyadékérzékeny impulzusszekvencián (nyílhegyek) rosszul körülhatárolt hiperintenzitású területként jelenik meg.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
A jobb orsócsont feszültségtörése egy 40-ösbenéves férfiban, félprofesszionális biliárdjátékos, akinek a kórtörténetében nem szerepel trauma, és egy hónapja panaszkodik jobb alkarjának fájdalmára. (a) Az anteroposzterior röntgenfelvételen medialis radiális kéreg periostealis reakciója látható (nyíl), de törésvonal nem látható. (b) A koronális újraformázott CT monokortikális törésvonalat ábrázol a periostealis megvastagodáson keresztül (nyílhegyek). (c) A koronális T2-súlyozott zsírszuppresszált MRI intramedulláris hiperintenzitást mutat a csontvelőben (nyíl), ami csontvelőödémának felel meg.
A röntgenvizsgálat általában a törés késleltetett jeleit mutatja, akár 2-3 hónappal a kezdeti sérülés után. Egy olyan csontos régióban, ahol nagy a spongiális csont aránya (pl. combnyak), a fáradásos törés rosszul definiált, keresztirányú szklerotikus sávként jelenik meg (a medialis kéreggel érintkezve vagy ahhoz közel), a periostealis megvastagodás pedig csak később jelenik meg. Folyamatos terhelés esetén a megvastagodott kéregen keresztül törésvonal és egy szklerózisos régió figyelhető meg . Az MRI nagy értéket képvisel a korai diagnózis felállításában és a csontvelőödéma kimutatásában, míg a szcintigráfia a csonton belüli fokozott metabolikus aktivitás kimutatására alkalmas. Az MRI-t azonban előnyben részesítik, mivel a szcintigráfia nem elég specifikus. Abban az esetben, ha az MRI-ben izolált csontvelőödéma látható törésvonal nélkül, a fáradásos törés diagnózisa bonyolultabb lehet, és ki kell zárni más állapotokat, például az átmeneti ödémát és az osteoid osteomát . Ilyen esetekben kiegészítő CT-képalkotás indokolt.
5. Elégtelenségtörések
A gyengült csontokban elégtelenségtörések fordulnak elő. Bár a csontritkulás a klasszikus ok, a csontok demineralizációját eredményező egyéb állapotok jól ismert kockázati tényezők. Ezek közé tartozik a korábbi sugárkezelés és kemoterápia, különösen nőgyógyászati rosszindulatú daganatos betegségekkel összefüggésben, a krónikus veseelégtelenség, a krónikus reumatológiai betegségek és a kortikoszteroidterápia . A hosszú csontok esetében a krónikus ízületi betegségek, mint például a reumatoid artritisz, szögletes deformitással és flexiós kontrakcióval járnak, ami növeli az ízületek körüli csontok terhelését és ezáltal az elégtelen törés kockázatát. A medence-, keresztcsont- és proximális combcsonttörések különösen a lakosság elöregedésével egyre nagyobb jelentőséggel bírnak .
A keresztcsontot a hagyományos röntgenfelvételeken általában elfedik az átfedő bélgázok, és a finom röntgenleletek általában nem diagnosztikusak, sőt félrevezetőek. A jellegzetes “H” mintázatot a betegek tevékenységének biomechanikai modelljeivel hozták összefüggésbe. A függőleges paraszagittális síkok megfelelnek a járás közbeni maximális terhelés régiójának, míg a vízszintes törés később alakul ki, másodlagosan a paraszagittális törések által okozott oldalsó támaszvesztés következtében . Az MRI az elsődleges képalkotó technika ebben az esetben, a leggyakoribb MRI-mintázat csontvelőödémát és törésvonalat mutat (12. ábra). A koronális felvételek igen hasznosak a keresztcsonttöréseknél, lehetővé téve a horizontális komponens kimutatását, különösen a folyadékérzékeny szekvenciákkal. Bár a keresztcsont a leggyakrabban érintett, a kismedencei elégtelenségtörések gyakran többszörösek, és más tipikus helyeket is meg kell említeni.
Jobb keresztcsonti alaris inszufficienciatörés egy 29 éves nőnél, aki 9 éve szisztémás lupus erythematosus miatt kortikoszteroid-kezelés alatt áll. A hagyományos röntgenfelvételek normális képet mutattak (nem látható). A koronális inverziós visszanyeréses MRI a jobb keresztcsonti lebenyben hiperintenzitású területet mutat (fehér nyilak), amelynek középpontjában a törésvonalnak megfelelő lineáris hipointenzitás áll (fekete nyílhegy).
A proximális combcsonttörések általában osteoporotikus betegeknél fordulnak elő, és jeleik közé tartozik a finom nyaki szögletesség, a trabecularis szögletesség és a subcapitalis impaction line. A békaláb oldalsó nézete hasznos lehet, ha a trochanter major elég rövid. A pozícionálás azonban nehéz lehet a csípőfájdalom miatt. A proximális combcsonttörés erős gyanúja és negatív röntgenfelvételek esetén a koronális T1 W felvételekre korlátozott MRI és a szcintigráfia igen értékes lehet (13. és 14. ábra). Ez a korlátozott vizsgálati idővel járó lehetőség költséghatékony, és lehetővé teszi a diagnózis megbízható kizárását vagy megerősítését, megelőzve a szükségtelen kórházi tartózkodást vagy a késleltetett kezelést . Ezenkívül az MRI segít a lágyrész-rendellenességek kimutatásában, amelyek gyakrabban fordulnak elő comb-, acetabulum- és szeméremcsont-sérüléseknél, mint a keresztcsonti sérüléseknél. A tipikus kismedencei helyeken gyakran fordulnak elő kísérő törések is .
(a)
(b)
(a)
(b)
A glutealis izmok részleges csontkinövése a trochanter majorban egy 59.éves férfinál, aki traumás előzmények nélkül jelentkezett jobb csípőfájdalommal. A Lauenstein-nézet és az anteroposzterior és a röntgenfelvételek (nem látható) nem mutattak nyilvánvaló törésvonalat vagy a csontkontúrok megbontását az acetabulumban vagy a jobb combnyakon. (a) A koronális T1-súlyozott MRI-felvételen egy hiányos törésvonal látható, amely részben a trochanter majorból nyúlik ki (nyíl). (b) A koronális rövid tau inverziós visszanyeréses MRI heterogén hiperintenzitást mutat ugyanebben a régióban (nyíl), valamint hiperintenzitást a gluteus medius és minimus izmokban (nyílhegyek), ami szövetödémára és hematómára utal.
(a)
(b)
(a)
(b)
Subcapital insufficiency fracture in a 55.éves férfi bal csípőfájdalmával, trauma nélkül. A bal csípőre központosított anteroposterior és Lauenstein nézetű röntgenfelvételeken nem látható nyilvánvaló törésvonal, de enyhe acetabularis osteophytosist észleltek, ami csípő osteoarthritisre utal (nem látható). (a) A koronális T1-súlyozott MRI a combnyakon keresztül egy lineáris, alacsony jelű sávot mutat, amely megfelel a törésvonalnak (nyílhegyek). (b) A csontszcintigráfia a törésnek megfelelő fokális felvételt (nyíl) mutat.
6. Következtetés
A radiográfiailag rejtett és finom törések gyakran kihívást jelentő diagnosztikai problémát jelentenek a mindennapi klinikai gyakorlatban. A radiológusoknak tisztában kell lenniük e sérülések különböző helyzeteivel és mechanizmusaival, valamint az egyes helyzetekben előforduló finom radiológiai jelekkel. A normális képek ismerete és a klinikai kontextus figyelembevétele nagy értéket képvisel e törések jobb felismerésében akár hagyományos röntgenfelvételeken, akár fejlettebb képalkotó eszközökkel.”
Közlemény
A. Guermazi tanácsadói díjat kapott a Genzyme, a Novartis, az AstraZeneca, a Merck Serono és a Stryker cégektől. A Boston Imaging Core Lab (BICL), LLC elnöke. F. Roemer a BICL CMO-ja, és tanácsadói díjat kapott a Merck Seronótól és a National Institute of Health-től. M. Crema és M. Marra a BICL részvényesei. A többi szerző nem nyilatkozott semmiről, amit nyilvánosságra kellene hozni.
Vélemény, hozzászólás?