PMC

A köhögés gyakori tünet a gyermekeknél, akikkel az alapellátásban találkozunk. Általában interkurrens vírusfertőzésekből ered és rövid ideig tart. Ha a köhögéshez egyéb légúti tünetek vagy jelek, például láz és tachypnoe társulnak egy általában rosszul lévő gyermeknél, tüdőgyulladás gyanúja merül fel.

A gyermekorvosokat, a gyermeklégzőorvosokat és a fertőző betegségek specialistáit gyakran felkérik, hogy értékeljék a visszatérő tüdőgyulladás diagnózisát feltételező betegeket. A visszatérő tüdőgyulladás definíciója szerint egy éven belül ≥2 epizód vagy ≥3 epizód valaha, az epizódok között a sűrűség radiológiai tisztázása mellett (1). A szakorvos számára a kezdeti nehézséget gyakran az jelenti, hogy meghatározza, milyen alapon állították fel a tüdőgyulladás diagnózisát. Ha az auskultáció során nem volt bizonyíték hörgő légzési hangokra vagy fokális recsegésre/rekedtségre, és különösen, ha nem mindig végeztek mellkasi röntgenfelvételt a légtérbetegség/konszolidáció bizonyítékának felmérésére, akkor az “akut vagy visszatérő alsó légúti fertőzés” kifejezés jobban leírja a helyzetet (2). Egyes esetekben a beutalást a radiológusok “tüdőgyulladásról” szóló jelentései váltják ki, míg más esetekben a szülő kéri a beutalást a többszöri antibiotikum-kúrát igénylő, ismételt “tüdőgyulladás diagnózisa” miatti aggodalom miatt. Ez utóbbi helyzethez társulhat az is, hogy a szülő bemutatja a gyógyszerész által a gyermeke gyógyszereinek számítógépes listáját.

A tipikus beutalt beteg olyan óvodáskorú/iskoláskorú gyermek (két-nyolc éves korig), akinek a kórtörténetében lázzal járó, visszatérő (nem krónikus) légúti tünetek szerepelnek, és a klinikai és/vagy radiológiai leletek ismételt “tüdőgyulladás” epizódokra utalnak. Nem ritka, hogy a “tüdőgyulladás” diagnózisát pusztán klinikai alapon állították fel (ami kisgyermekeknél kihívást jelent), anélkül, hogy mellkasröntgenfelvételt végeztek volna. Általában több antibiotikumot írtak fel. Egy alaposabb kórelőzményből kiderülhet, hogy az epizódok köhögéssel kezdődnek, amelyet köhögés követ, és ez utóbbi akár két-négy hétig is fennállhat. A társuló tünetek közé tartozik a 39 °C-40 °C-ig terjedő láz, az energiahiány és az étvágytalanság. A mellkasi röntgenfelvételek gyakran “tüdőgyulladást” mutatnak, és általában antibiotikumot írnak fel. Ezek az epizódok gyakran ismétlődhetnek, különösen télen, és ha egymáshoz közel vannak, a szülőkben azt a benyomást keltik, hogy a gyermekük állandóan beteg. Ezt a betegségtípust különösen azoknál a gyermekeknél észlelik, akik óvodába, bölcsődébe vagy más olyan környezetbe járnak, ahol a vírusfertőzéseknek való kitettség gyakori. Az iskoláskorú testvérek is átadhatják a vírusokat. A gyermek kezdetben száraz köhögése nedves hangúvá válik, és a szülők, ha kérdezik őket, arról számolnak be, hogy a gyermek mellkasára helyezett kezükkel érzik a torlódást, ami összhangban van az Elphick és munkatársai (3) által leírt ingadozással. A klasszikus zihálás hallható vagy nem hallható. Esetenként atópiás tüneteket észlelnek a gyermeknél és/vagy a családban. Az exacerbációk között, különösen nyáron, a gyermek általában tünetmentes. A nedves köhögés és a mellkasi torlódás akkor tűnhet fel a tanácsadónak, amikor a gyermeket exacerbáció idején megvizsgálják. Ilyenkor a mellkasröntgenfelvételen általában visszamaradt váladékot, hörgőfal-megvastagodást és esetenként atelektázist (gyakran a jobb középső lebenyt érintve) mutatnak. A légtérbetegséget tükröző lobáris konszolidáció ritkán figyelhető meg, ha a röntgenfelvételeket tapasztalt gyermekradiológus vizsgálja meg. Az asztma diagnózisát néhány esetben fontolóra vették, de kizárták, ha a gyermek nem reagált az inhalációs hörgőtágítókra és/vagy inhalációs kortikoszteroidokra, amelyeket általában adagolós inhalátorral adnak. Ebben a helyzetben ezeket a megfigyeléseket nem szabad az asztma kizárásaként értelmezni. A gyógyszerész által adott gyógyszerlista az antibiotikumokon kívül gyakran tartalmaz inhalációs hörgőtágítókat, kortikoszteroidokat és egyéb asztmagyógyszereket is. Fontos támpontot jelenthet a klinikai diagnózishoz, ha a szülő a gyermek tüneteinek jelentős javulásáról számol be, amikor nedves porlasztással beadott hörgőtágítókkal és/vagy szisztémás szteroidokkal kezelik, ami általában sürgősségi osztályon történő látogatással jár.

Bizonyítékok vannak arra, hogy a gyermekeknél a “visszatérő tüdőgyulladás” és a “visszatérő hörghurut” leggyakoribb oka az alulértékelt asztma (4), és ebben fontos szerepet játszhat a hiperszekréciós asztma, amelyben a túlzott hörgőszekréció termelődése különösen hangsúlyos (5). Ezt a szerző klinikai tapasztalatai is alátámasztják. A tévesen “tüdőgyulladásként” értelmezett radiológiai opacitások ezekből a váladékokból származnak. A tüdőgyulladás radiográfiás diagnózisának nehézségeit és a tüdőgyulladás túldiagnosztizálását jól leírták (6,7).

Az, hogy valódi recidiváló tüdőgyulladás előfordulhat olyan betegeknél, akiknek valamilyen alapbetegségük van, például tüdőaspiráció, veleszületett szívhiba, neuromuszkuláris rendellenesség, immunhiány stb. nem kérdőjelezhető meg. A kérdés az, hogy az egyébként egészséges gyermekek ki vannak-e téve a visszatérő tüdőgyulladásnak, vagy akár az, hogy a visszatérő tüdőgyulladás az asztma szövődménye. Egy 10 éves retrospektív felmérésben, amelyben közel 3000, tüdőgyulladással kórházba került gyermeket vizsgáltak, csak 8% felelt meg a visszatérő tüdőgyulladás kritériumainak (8). A kiújulásokat magyarázó alapbetegséget 92%-ban azonosították. Tizennyolc betegnél nem volt etiológiai alapdiagnózis, de részletes vizsgálatot nem végeztek. Azokban az esetekben, amelyekben az alapbetegség etiológiáját a tüdőgyulladás diagnózisa után fedezték fel, az asztma volt a leggyakoribb.

Hasonlóképpen, az öt év alatt ambulánsan kezelt betegeknél egy indiai gyermek mellkasi klinikán 2264 gyermekből 70 (3%) felelt meg a visszatérő tüdőgyulladás kritériumainak (9). A kiváltó okot 59 esetben állapították meg, 11 esetben pedig nem volt ok, mégis mindegyik gyermeknél bronchiectasiát állapítottak meg. Megjegyzendő, hogy 59 betegből 10-nél asztmát azonosítottak mint kiváltó okot.

Az az elképzelés, hogy a gyermekkori asztma szövődménye lehet a visszatérő tüdőgyulladás, hosszú múltra tekint vissza, és hozzájárul a zűrzavarhoz e gyermekek értékelésekor. Ez különösen igaz akkor, ha az RML is érintett. Az RML a hörgők anatómiája és a más lebenyekkel való kollaterális szellőzés hiánya miatt ki van téve az atelektázisnak. A túlzott nyálkatermelés hiperszekréciós asztma esetén RML-atelectasishoz vezethet. Jól ismert, hogy az úgynevezett “jobb középső lebeny szindróma” leggyakoribb oka az asztma. Az e kérdés körüli zűrzavar az 1950-es és 1960-as évekre nyúlik vissza (10,11). Kjellman (11) az asztma és a visszatérő tüdőgyulladás kapcsolatát vizsgáló tanulmányában megállapította, hogy 125 asztmás gyermekből 14 teljesítette a visszatérő tüdőgyulladás kritériumait, és radiográfiailag az RML felülreprezentált volt, de sajnos, mint a szerző megállapította, nem tettek különbséget az atelektázis és a tüdőgyulladás között.

A legillusztratívabb tanulmány talán Eigen és munkatársaié (4), akik 81, klinikájukra tartós vagy visszatérő tüdőgyulladás diagnózisával beutalt beteget vizsgáltak. A diagnózist olyan kóros mellkasi röntgenfelvételeken alapozták meg, amelyek “szegmentális vagy szubszegmentális sűrűségeket vagy a bronchovascularis társuló sűrűségek növekedését” mutatták. A 81 betegből húsznak volt nyilvánvaló oka a tartós vagy visszatérő tüdőgyulladásra. A 61 nyilvánvaló etiológiával nem rendelkező beteg közül 30-nak volt a kórtörténetében allergia vagy a családban előfordult asztma, 19-nek volt a kórtörténetében ziháló légzés, és 11-nél a fizikális vizsgálat során ziháló légzést észleltek. Tizenkilenc olyan betegnél, akinek nem volt kiváltó oka, tüdőfunkciós vizsgálatot végeztek, és kilencnél légáramlási obstrukciót állapítottak meg, ötből négynél pedig hörgőtágító reakciót mutattak ki. Tizenkét beteget visszahívtak tüdőfunkciós vizsgálatra, és három betegnél légúti obstrukciót és hörgőtágító választ tapasztaltak. A kilenc normális tüdőfunkciójú betegnél metakolin-kihívást végeztek, és nyolcnál pozitív volt a válasz. Összesen a nem etiológiás csoport 92%-ánál volt kimutatható a légutak hiperreaktivitása. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy vizsgálatuk “az asztmások egy olyan csoportját azonosította, akiknél a tünetek többségét nem a hörgőgörcs, hanem a túlzott nyálkatermelés okozta, és akiknél a visszatérő mellkasi infiltrátumok inkább nyálkadugulásból eredő atelektázisként, mint fertőző folyamatként keletkeztek”.

A hiperszekréciós asztma nem felel meg teljesen a “tartós vagy elhúzódó bakteriális bronchitis” (PBB) néven említett, újonnan felfedezett entitás leírásának, mivel ez utóbbit négy hétnél hosszabb ideig tartó krónikus nedves köhögésként írják le, és a köhögés antibiotikumos kezeléssel megszűnik (12). Fennáll azonban annak a lehetősége, hogy a PBB-ben szenvedő betegek egy része hiperszekréciós asztmában szenved. Donnelly és munkatársai (13) 81 PBB-s beteg 31%-ánál állapítottak meg asztmát. A szerző szerint a PBB-t gyakran tévesen diagnosztizálják asztmának; egy alternatív magyarázat azonban az, hogy az asztmát tévesen diagnosztizálják PBB-nek.

Kiemelendő, hogy a szerző a vírusos légúti fertőzésekkel összefüggő visszatérő nedves köhögéssel járó gyermekekre utal, nem pedig krónikus nedves köhögésre köpettermeléssel vagy anélkül. Ez utóbbi helyzetben bronchiectasisra kell gondolni. A mellkasi röntgenfelvételen a bronchiectasis bizonyítékai közé tartoznak a tartós foltos infiltrátumok, a kesztyűben lévő ujjakra emlékeztető, nyálkahártyával tágult hörgők vagy a villamosnyomokra emlékeztető, levegővel tágult hörgők. A bronchiectasis megerősíthető a mellkas komputertomográfiájával. A bronchiectasis okai közé tartozik a cisztás fibrózis, a primer ciliaris dyskinesia, az immunhiány, a visszamaradt idegen test és a visszatérő aspiráció (5).

Az asztma és a visszatérő tüdőgyulladás közötti diagnosztikus zavart nemrégiben Brand és munkatársai tárgyalták (14). A szerzők megállapítják, hogy az asztma nem gyakori kiváltó oka a visszatérő tüdőgyulladásnak, de a valószínűség továbbra is fennáll, hogy maga a visszatérő tüdőgyulladás diagnózisa megkérdőjelezhető. Javasolják, hogy a szakorvos a vizsgálatokat a korábbi mellkasi röntgenfelvételek felülvizsgálatára, verejtékvizsgálatra, szérum immunglobulinok vizsgálatára és – elég idősek esetében – spirometriára korlátozza. A kisgyermekek inkább nyelnek, mint köptetnek, ezért ritkán áll rendelkezésre köpet tenyésztésre vagy vizsgálatra (15).

A mögöttes asztma és/vagy hiperszekréciós asztma miatt visszatérő “tüdőgyulladásszerű” tünetekkel küzdő gyermekek esetében az exacerbációk általában javulnak a szalbutamol időszakos adagolásával. A szerző tapasztalatai szerint a kizárólag nedves porlasztással adagolt szalbutamol különösen előnyös. A szerző ritkán találkozott olyan, ilyen asztmafenotípusú gyermekkel, akit sikeresen lehetett kezelni adagolós inhalátorokkal, bár léteznek ilyenek is. Súlyosabb exacerbációk esetén szájon át szedhető szteroidokra, például prednizolonra lehet szükség. Miután elmagyarázták és megnyugtatták a szülőket, hogy egyébként egészséges gyermeküknek nincs oka visszatérő tüdőgyulladásos epizódokra (írásos utasításokkal együtt), a szülőket arra utasítják, hogy a gyermek tüneteinek megjelenésekor kezdjék el a terápiát otthon, és folytassák, általában hét-tíz napig. Antibiotikumot nem írnak fel. A visszatérő, súlyosabb epizódokban szenvedő gyermekek számára előnyös a napi inhalációs szteroidok alkalmazása, hasonlóan más asztmás gyermekekhez (16).

Mivel lehetőségünk volt ezeket a betegeket évekig követni, nyilvánvalóvá vált, hogy a visszatérő nedves köhögés végül száraz köhögéssé válik, és egyiküknél sem alakult ki bronchiectasis.

A szerző 30 év alatt soha nem figyelt meg visszatérő bakteriális tüdőgyulladást egy egyébként normális gyermeknél, mégis alig telik el hét anélkül, hogy ne utalnának be egy ilyen gyermeket, akit többszörös mellkasi röntgenfelvételnek és rengeteg antibiotikumnak vetnek alá. Az orvosoknak fontolóra kellene venniük a hiperszekréciós asztma diagnózisát ezeknél a gyermekeknél, és megfelelőbb és hatékonyabb terápiát kellene biztosítaniuk.