DISZKURZUS

A hidatidabetegség egy zoonózis, amelyet az Echinococcus granulosus galandféreg lárvái által okozott fertőzés cisztás stádiuma jellemez. Az ember a köztes gazda, és a betegséget az Echinococcus petéket tartalmazó kutyaürülékkel szennyezett zöldségek és víz fogyasztásával kapja el. Az embriók a nyombélben kelnek ki, és a vékonybél falán át vándorolva a mesenteriális keringésbe jutnak, majd a májban vagy a tüdőben vagy a vesében szűrődnek ki, ahol az embrió kis hólyagocskává alakul, amelynek belső csírahámja, az úgynevezett lamellás membrán másodlagos vagy leánytenyészcisztákat termel, amelyek skolikákat tartalmaznak. A hidatidaciszta kialakulása alattomos folyamat, és sok év is eltelhet, mire jelentős méreteket ér el. Az endociszta csírarétegének váladékából maga az endociszta külső, mag nélküli, számtalan finom lamellából álló ektociszta réteg alakul ki. A régi cisztákban a környező gazdaszövet gyulladásos reakciója miatt egy harmadik, fibroblasztokat, óriássejteket, valamint mononukleáris és eozinofil infiltrátumokat tartalmazó réteg vastag rostos kapszulát képez, amelyet pericisztának nevezünk. Ezért a nagyon korai stádiumban a hidatidaciszta tiszta transzudátumot tartalmazó folyadékot tartalmazhat, amelyet később differenciálódó laminált membránok, csírázó leányciszták és vedlő szkóliák szennyeznek.

A hidatidaciszta gyakorlatilag a test minden szervében előfordulhat, azonban túlnyomórészt (kb. 90%-ban) a májban és a tüdőben található. A vesehidatidaciszták ritkák, és a hidatidabetegség összes esetének mindössze 2-3%-át teszik ki. Ezek a vesében lévő ciszták akkor tekinthetők zártnak, ha a ciszta mindhárom rétege ép. Ha a cisztát már nem védi a harmadik réteg, azaz a periciszta, vagy a gyűjtőrendszer bélése, akkor nyílt cisztának tekintjük. Ha a ciszta mindhárom rétege megrepedt, és ez szabad kapcsolatot eredményez a vádlival és a kismedencével, akkor nyílt vagy kommunikáló cisztának nevezzük. Az egyszerű vesecisztákhoz hasonlóan a vesehidatidaciszta is sokáig tünetmentes marad, kivéve, ha elég nagy ahhoz, hogy a vesekapszulát szétfeszítse. A szabad vagy megnagyobbodott ciszta krónikus, tompa oldalfájdalommal jár, míg a megrepedt, disszeminált vagy kommunikáló ciszta hydatiduriával és akut kólikával vagy obstrukcióval járhat, de ez ritkán fordul elő (a vesehidatidózisnak csak 10-20%-ában), és általában mikroszkópos jellegű. A primer vesehidatidózisban a szerológiai vizsgálatok általában negatívak, és a diagnózis fő támasza továbbra is a képalkotó eljárások maradnak. A legtöbb esetben megfigyelhető szonográfiás lelet a multilokulált cisztás megjelenés, amely belső lebegő visszhangokat és görbült belső szeptumokat tartalmaz. Hasonlóképpen, a vesehidatidózis tipikus CT-leletei közé tartozik a vastag vagy meszes falú ciszta vagy a levált membránnal rendelkező unilokuláris ciszta, illetve az anyai mátrixnál kisebb sűrűségű leányciszták miatt vegyes belső sűrűségű, multilokuláris ciszta. Ezenkívül ezért néha mind a szonográfia, mind a CT-vizsgálat során problémák merülnek fel az ilyen elváltozásoknak a cisztás vesedaganattól és más komplikált vesecisztáktól és tályogoktól való megkülönböztetésében. A diagnosztikai dilemma azonban itt nem ér véget. A korai stádiumban, a leányciszták kialakulása előtt a hydatidaciszta egyszerű anechoikus elváltozásként is jelentkezhet, és még ha az élősködő ciszták fala kissé vastagabb is, mint az egyszerű szerózus cisztáké, a hydatidás veseciszta prospektív diagnózisa nehéz lehet, ha teljesen anechoikus elváltozást észlelünk, ami jelen esetben megtörtént. A mágneses rezonanciás (MR) képalkotás jellemzői szintén hasonlóak az egyszerű ciszták jellemzőihez, amelyek közé tartozik a T1-súlyozott képeken a hipointenzitás és a T2-súlyozott képeken a kifejezett hiperintenzitás. A T2-súlyozott MR-felvételeken jobban látható, a parazita membránokat és a pericisztát reprezentáló, alacsony jelintenzitású peremet (“rim sign”) a hydatidosisra jellemzőnek írták le, szemben a nem parazita cisztákkal. Ez azonban tályogban is megfigyelhető. Ezzel szemben a vékony szepták és a fal meszesedése egyszerű szerózus vesecisztákban is előfordulhat. A nyomravezető jel az ilyen esetekben a kettős kontúrú vastag fal, amely kontrasztanyaggal megerősített CT-vel jobban kirajzolódik, mint szonográfiával, vagy a “hulló hópelyhek” jelenléte, amelyeket a hidatidahomok szétszóródása hoz létre, ha a beteget a szonográfiás vizsgálat során megforgatjuk. Ehhez magas gyanúindexre van szükség, ha a beteg endémiás zónában él, vagy több kis egyszerű ciszta látható különböző helyeken ugyanazon betegnél. A jelen eset egyedi, mivel szoliter nagyméretű egyszerű veseciszta volt, és soha nem merült fel a hidatidacisztával való foglalkozás lehetősége.

A radiológiai megjelenés változatossága miatt a hidatidacisztákat Gharbi et al. 1981-ben, majd későbbPolat et al. 2002-ben osztályozta. Bár a vesehidatidózisra nincs külön osztályozás, Turgut et al. a Gharbi-féle osztályozás alapos adaptációját tárgyalta a vesehidatidacisztákkal összefüggésben. A klasszikus hidatidaciszta többnyire 2. és 3. típusú multilokulált ciszták, amelyek a lebegő membránok és a leányciszta miatt racemóz- vagy spoke wheal-mintázatúak. A jelen eset mindkét osztályozás szerint 1-es típusú hydatidaciszta volt.

A vesecisztákat a Bosniak-osztályozás alapján tovább jellemzik a malignitás vagy a vesére gyakorolt egyéb hatások kockázata szempontjából. A laparoszkópos cisztadekortikáció a nagy, tüneteket okozó egyszerű ciszták bevett kezelése, amely igen hatékony és minimális morbiditással jár. A forgatókönyv azonban megváltozik, ha az ilyen egyszerű ciszta hidatidacisztának bizonyul. Ilyen esetben a laparoszkópia két fő kihívása a tartalom kiömlésének elkerülése és a minél kisebb bemetszés a mintavételhez. A kiömlés kockázata a legproblémásabb, ami anafilaxiás sokkhoz vezethet, és növeli a kiújulás kockázatát. A hidatidaciszták laparoszkópos kezelése során felmerülő másik probléma a ciszta szemcsés tartalmának, a leánycisztáknak és a laminált membránoknak a kiürítése, mivel ezek elzárhatják a szívócsövet, ami jelen esetben meg is történt. Az ilyen probléma megoldására leírtak egy kétlumenes ferde kanült vagy Palanivelu hidatidás trokárkanül-rendszert (HTCS), amely nemcsak a hidatidás folyadék kiömlését akadályozza meg, hanem a ciszta tartalmának teljes kiürítését is segíti, és lehetővé teszi az intracisztás nagyított vizualizációt a szkolikák teljes eltávolításának ellenőrzésére. Ezenkívül a retroperitoneális megközelítést előnyben részesítik a transperitoneális megközelítéssel szemben, hogy elkerüljék a szűz hashártyaüreg kiömlését vagy szennyeződését. Jelen esetben nem voltunk sem felkészülve, sem felkészülve a hidatidaciszta laparoszkópos aspirációjára és kimetszésére, mivel a ciszta radiológiai jellege, amely egyszerű vesecisztának tűnt, teljesen megtévesztett bennünket. Ezért gyorsan nyílt műtétre tértünk át, és a ciszta aspirációja után pericystectomiát végeztünk. Ismét a leggyakrabban használt szkolicidumok, mint a 20%-os hipertóniás sóoldat, klórhexidin, 80%-os etanol, 0,5%-os cetrimid, 3%-os H2O2 vagy 0,5%-os ezüst-nitrát nem állt rendelkezésre az OT-ban, hidatidacisztára számítva; mégis, a povidon-jód és a 3%-os hipertóniás sóoldat körültekintő használatával kezeltük.