PMC

Az invazív gépi lélegeztetés a legalapvetőbb szinten támogatja az intubált betegeket a kritikus betegség során. Ezzel együtt jár a tüdőgázcsere befolyásolása, a légzési distressz enyhítése és a tüdőtágulás javítása.

A felnőttkori légzési distressz szindrómát (ARDS) először az 1960-as évek végén írták le, mint a légzési elégtelenség, a kiegészítő oxigénre refrakter cianózis, a csökkent tüdő compliance, a nem kardiogén tüdőödéma és a kétoldali tüdőinfiltráció együttesét.1 Évente körülbelül 150 000 új ARDS-eset fordul elő mind orvosi, mind sebészeti betegeknél, és egyes sorozatokban a halálozási arány továbbra is eléri a 30%-ot.2 Ashbaugh és munkatársai kezdeti leírása óta1 az ARDS-t ma már nem csupán elszigetelt tüdőfolyamatként ismerik el, hanem a szepszisre adott szisztémás gyulladásos válasz eredményeként, amely tüdőödéma kialakulásához vezet. Az ARDS-sel foglalkozó amerikai-európai konszenzuskonferencia 1994-ben ülésezett, és az ARDS-t a következő jellemzőket tartalmazó konstellációként határozta meg3:

1. A tünetek akut megjelenése;

2. Az artériás oxigén és a belélegzett oxigén frakciójának aránya (PaO2/FIO2) <200 mmHg;

3. Bilaterális infiltráció a mellkas frontális röntgenfelvételén; és

4. Tüdőartéria éknyomás ≤18 mmHg (vagy a bal pitvari hipertónia klinikai bizonyítékának hiánya).

Azt is felismerték, hogy a betegség folyamata több összetevőre bontható, amelyek végül az alveoláris szintű szövetkárosodásban végződnek. A gyulladásos mediátorok hatására a leukociták megtapadnak az alapmembránon, áthaladnak rajta, majd degranulálódnak, ami mikrovaszkuláris trombózist vált ki, és végül növeli a pulmonális érellenállást, fokozza a söntöt, csökkenti a compliance-t és súlyosbítja a V/Q-eltérést.

A 90-es évek végén az ARDSnet vizsgálat4 8,8%-os abszolút mortalitáscsökkenést mutatott ki, amikor alacsonyabb (6 ml/kg testsúly) légzési térfogatot és platónyomást (Pplat ≤30 cmH2O) alkalmaztak a gépi lélegeztetéshez, összehasonlítva a hagyományos (12 ml/kg testsúly) légzési térfogattal és platónyomással (Pplat ≤50 cmH2O). Emellett a vizsgálatot végzők elhunyt lélegeztetőgépes tartózkodási időt, alacsonyabb interleukin-6 (IL-6) szintet találtak a vérben, és kevesebb multiszisztémás szervi elégtelenséget.4

A szakirodalomban látott jelenlegi célok a tüdőkárosodás korlátozására (a merev tüdő túlságos visszatartásának megelőzésével), a ciklikus összeomlás korlátozására, az alveoláris egységek újranyitására és az oxigénszállítás maximalizálására összpontosítanak. A mechanikus lélegeztetés két módja nagyon hasznos e célok eléréséhez: a bileveles lélegeztetés és a légúti nyomáscsökkentő lélegeztetés (APRV). Ezek a lélegeztetés “nyitott tüdő” koncepciójába tartoznak, amely a következőkre összpontosít5:

1. A légúti nyomásszabályozás a légúti nyomás korlátozására és a túldugulás megelőzésére, valamint az alveoláris egységek ciklikus nyitásának és zárásának megakadályozására;

2. A belégzés manipulálása:kilégzési arány inverz arányú lélegeztetés alkalmazásával, ami magasabb átlagos légúti nyomást és az összeesett alveolusok rekrutálását teszi lehetővé; és

3. A beteg spontán légzésre való képessége, ami a beteg nagyobb komfortérzetét és a lélegeztetőgéppel való szinkronizációt eredményezi.

A bileveles lélegeztetés a pozitív kilégzési végnyomás tartományát határozza meg (a PEEPHigh-tól a PEEPLow-ig). A belégzési és kilégzési idők is manipulálhatók, lehetővé téve az inverz arányú lélegeztetést, amelyben a rövid kilégzési idők lehetővé teszik a szellőzést, a hosszabb belégzési idők pedig elősegítik az alveolusok rekrutációját, ezáltal megkönnyítve az oxigenizációt. A kétfokozatú lélegeztetés és az APRV lényegében a folyamatos pozitív légúti nyomás 2 szintje, amelyek lehetővé teszik a spontán és a lélegeztetőgép által előírt légzések keveredését. Ez a 2 nyomásszint a PEEPHigh és a PEEPLow beállítás. A ciklus időzítését magas (TH) és alacsony (TL) időnek nevezzük. A PEEPHigh és a PEEPLow közötti különbség a lélegeztetés hajtóerejeként szolgál, és úgy állítható be, hogy az ARDSnet irányelveknek megfelelően 6-8 cc/kg légzési térfogatot biztosítson (1. ábra). Ahogy az alveolusok rekrutálódnak és a tüdő engedékenyebbé válik, ezt a számot esetleg módosítani kell, hogy elkerülhető legyen a túlzott légzési térfogat. A legtöbb betegnél elegendő a 7,25-nél nagyobb pH-t fenntartó légzési térfogat. A PEEPLow-beállítás meghatározása ideális esetben a nyomás-térfogat görbe inflexiós pontjának azonosításával történik, így megelőzhető az alveoláris kollapszus (2. ábra).

A tüdővédő lélegeztetőgépes intézkedéseken túl vannak olyan technikák, amelyek a beteg olyan módon történő elhelyezését foglalják magukban, amely csökkenti a V/Q eltérést. Ezek a rotációs (vagy kinetikus) terápia és a hason fekvés. A rotációs terápia során a beteget változó ideig legalább 42°-kal mindkét oldalra fordítják, ami segíthet az atelektatikus tüdőszakaszok megnyitásában. A forgatás vagy a hasonfekvés jótékony hatásainak egy része a szív felől érkező kompresszió enyhítésének következménye lehet. Albert és Hubmayr6 megállapította, hogy a bal tüdő akár 40%-a is a szív alatt van, amikor a beteg fekvő helyzetben van, míg hason fekvő helyzetben kevesebb mint 1%. A zsigerek tüdőre gyakorolt nyomásának enyhítése csökkentheti az összeesett alveolusok megnyitásához szükséges inspirációs nyomást, csökkentheti az alveolusok nyitva tartásához szükséges kilégzés végi nyomást, és csökkentheti az alveolusok ciklikus nyitását és záródását.

.