PMC

Discussion

A jelen tanulmány az első olyan populációs alapú vizsgálat, amely összehasonlította a különböző idegvezetési tesztek teljesítményét a CTS diagnózisában. Az eredmények azt mutatták, hogy a median ideg disztális motoros latenciájának, a digit-csukló szenzoros latenciájának és a csukló-tenyér szenzoros vezetési sebességének mérése, valamint a szenzoros vezetési sebesség összehasonlítása a carpalis alagútban és az alkarban hasonló diagnosztikus erővel rendelkezett, míg a median-ulnaris szenzoros latencia különbség nagyobb pontosságot mutatott.

Nincs konszenzus a CTS neurofiziológiai diagnózisának felállításához szükséges idegvezetési tesztek típusát és számát illetően. Továbbá nincs konszenzus a rendellenesség definícióját illetően sem . A mediánideg motoros és csukló-digitális szenzoros latenciamérésén kívül számos új tesztet vezettek be egymás után az idegvezetési tesztek érzékenységének javítása érdekében . Több idegvezetési vizsgálat elvégzése egy egyénen növelné a hamis pozitív eredmény valószínűségét . A csukló-tenyér szenzoros ingerületvezetés vagy a medián-ulnaris összehasonlítás mérését jobbnak tartották a disztális motoros és az ujj-csukló szenzoros latencia méréseknél, különösen az enyhe CTS-ben szenvedő betegek kimutatásában .

A jelen tanulmány erőssége a populáción alapuló felépítés, a független klinikai és elektrofiziológiai értékelések, valamint a különböző diagnosztikai tesztek általános teljesítményét összehasonlító ROC-görbék használata, nem pedig a specifikus határértékek szerinti teljesítményük összehasonlítása. E vizsgálat egyik lehetséges korlátja, amely szinte minden korábbi vizsgálatban közös, az, hogy a CTS klinikai diagnózisát használták kritériumként, amelyhez képest az elektrodiagnosztikai teszteket értékelték. Az idegvezetési tesztek értékelésére azonban jelenleg nem áll rendelkezésre magasabb szintű kritériumnorma, és az elemzés során különböző teszteket hasonlítottak össze ugyanabban a populációban. A CTS diagnózisát, amely meghatározta az idegvezetési tesztek érzékenységét, a vizsgálatot végző sebész állította fel a vizsgálat előtt, és független módon, validált kézdiagrammal támasztotta alá. A specificitás becslése az általános populációból véletlenszerűen kiválasztott, teljesen tünetmentes személyeken végzett idegvezetési tesztek eredményein alapult. A vizsgáló sebész ellenőrizte a tünetek hiányát a kezekben, megerősítve a kontrollszemélyek kérdőívre adott válaszait.

Ez a vizsgálat eredményei és számos korábbi jelentés eredményei között eltérés van az idegvezetési tesztek érzékenységét és specificitását illetően, és különösen a középideg motoros és szenzoros vezetési tesztjeinek hasonló teljesítményét illetően. Bár a legtöbb korábbi klinikai vizsgálat szerint az érzékszervi ingerületvezetési tesztek érzékenyebbek, mint a motoros ingerületvezetési tesztek, ez a megállapítás nem volt következetes . A kimutatott eltérést több tényező okozhatta, például módszertani különbségek, mivel a korábbi tanulmányok többsége (1) CTS-ben szenvedő, beutalt betegeken és/vagy a kontrollok kis mintáin alapult (azokban, amelyek kontrollokat is bevontak), szemben a véletlenszerű lakossági mintákkal, (2) nem vakon, szemben a vakon végzett neurofiziológiai vizsgálatokkal és értelmezésekkel, és (3) a különböző tesztek érzékenységének összehasonlítása a betegeknél bizonyos határértékek alkalmazásával, szemben a CTS-ben szenvedő és kontroll személyek általános teljesítményének összehasonlításával. A határérték határozná meg egy bizonyos teszt érzékenységét; a distalis motoros latencia esetében a különböző vizsgálatokban használt határértékek 3,8 ms és 4,6 ms között mozogtak. A gyakorlati paraméterben megfogalmazott követelmény, miszerint minden neurofiziológiai laboratóriumnak saját “referenciaértékekkel” kell rendelkeznie, nem könnyíti meg a diagnosztikai tesztek szabványosított értékelését. A vizsgált betegpopulációk demográfiai jellemzőinek és a betegség súlyosságának különbözősége egy másik tényező, amely magyarázatot adhat a CTS-ben végzett idegvezetési tesztek jelentett érzékenysége közötti különbségekre. Bár a jelen tanulmány, más, az idegvezetési tesztek mérsékelt érzékenységét kimutató tanulmányokhoz hasonlóan, szembesülhet azzal a gyakran hangoztatott érvvel, hogy nem a “legérzékenyebb” teszteket használták, ez az érv figyelmen kívül hagyja e diagnosztikai tesztek korlátait .

Az idegvezetési tesztek teljesítménye ebben a populáción alapuló vizsgálatban nem feltétlenül érvényes a CTS klinikai körülmények között történő diagnózisában nyújtott teljesítményükre. A jelen tanulmányban szereplő érzékenységi becslések a vizsgált mintához hasonló, a betegség súlyosságának széles spektrumát mutató általános populációra reprezentatív populációra vonatkozhatnak. A vizsgálatok eredményei ebben a populációban kevés olyan személyt mutattak, akiknél hiányzott az érzékszervi válasz (táblázat (1. táblázat1),1), ami gyakrabban fordul elő súlyos CTS-ben szenvedő betegeknél.

Noha elismert, hogy a tipikus CTS-ben szenvedő betegeknél az idegvezetési tesztek eredményei normálisak lehetnek, e csoport pontos méretét nem vizsgálták külön. A CTS-ről szóló közelmúltbeli konszenzusos jelentésben a szerzők kijelentették, hogy nem sikerült konszenzusra jutni a tipikus tünetekkel, de normális idegvezetési teszteredményekkel rendelkező betegek tekintetében . Két prospektív klinikai vizsgálatban, amelyek a CTS klinikai diagnózisát, valamint a műtét utáni teljes tünetmentességet használták kritériumként, az idegvezetési vizsgálat érzékenysége 78%, illetve 74% volt . A gyakorlati paraméterben szereplő állítás, miszerint az idegvezetési tesztek érzékenysége 95%-os specificitás mellett meghaladja a 85%-ot, úgy tűnik, nem rendelkezik erős alátámasztó bizonyítékokkal; ezt csak megfelelően tervezett, randomizált klinikai vizsgálatok elvégzésével és tünetmentes személyek nagy populációs véletlenszerű mintáinak vizsgálatával lehet nagy bizonyossággal meghatározni .

A jelen vizsgálat viszonylag magas hamis pozitív vizsgálati eredményeket (18%) mutatott ki az idegvezetési tesztek esetében a ROC-elemzés szerint optimálisnak tekintett határérték alkalmazásával. A specificitás becslésének leggyakoribb módszere az volt, hogy az idegvezetési teszteket “normális” személyek egy csoportján végezték el, akiket szinte minden korábbi vizsgálatban kórházi alkalmazottak vagy hasonló kényelmi minták közül toboroztak. A normál értékeket ezután az e kontrollcsoportokban mért átlagértékek plusz 2-3 standard eltérés alapján számították ki. E módszer jellegéből adódóan magas specificitás érhető el, és általában 95% és 97% közötti értékeket jelentenek. Ha azonban egy olyan tesztet, amelynek specificitását ezzel a módszerrel számították ki egy kontrollcsoportban, ezután egy másik, “normális” személyekből álló populációban használnak, a kapott specificitás jelentősen rosszabb lehet.

Téves pozitív idegvezetési teszteredményekről számoltak be korábban CTS-ben. Egy angliai populációs vizsgálatban egy 1000 személy (18-75 évesek) körében végzett postai felmérés során kiderült, hogy a 648 válaszadó 18%-a számolt be zsibbadás, bizsergés vagy fájdalom tüneteiről a 3 sugárirányú ujj közül legalább 2-ben . A tüneteket mutató személyek mintegy felének és 40 véletlenszerűen kiválasztott tünetmentes személynek az elektrofiziológiai vizsgálata csak a CTS tüneteit mutató személyek 18%-ánál és a tünetmentes személyek 20%-ánál mutatott ki medián neuropátiát (4,5 ms feletti disztális motoros latencia vagy 3,7 ms feletti csukló-digitális érzékelési latencia formájában). Egy 50 tünetmentes személyen (átlagéletkor 34 év) végzett vizsgálatban a 0,5 ms-os medián-ulnáris csukló-tenyér latencia-különbség specifikussága 100%-os volt ; ugyanennek a tesztnek és határértéknek az alkalmazása egy későbbi, 1021 álláskeresővel végzett vizsgálatban 16%-ban adott hamis pozitív vizsgálati eredményt. Egy másik, 824 munkavállaló (átlagéletkor 38 év) bevonásával végzett vizsgálatban ugyanez a teszt és határérték a tünetmentes munkavállalók 16%-ánál szintén kóros vizsgálati eredményt mutatott (a 0,8 ms-os határérték szintén hamis pozitív vizsgálati eredményt adott). Meglepő módon a közelmúltban készült átfogó szakirodalmi áttekintésben , amelyen a frissített gyakorlati paraméter alapult, nem szerepeltek a fent idézett tanulmányok, amelyek a teljesen tünetmentes személyek körében a kóros idegvezetési teszteredmények magas arányát mutatták ki.

A jelen vizsgálatban a kontrollmintára számított standard eltérésekből származtatott határérték jelentősen rosszabb érzékenységet eredményezett volna. A CTS diagnózisára vonatkozó, általánosan elfogadott kritériumnorma hiányában és más nem tökéletes diagnosztikai tesztekhez hasonlóan olyan határértéket kell választani, amely klinikai célokra elfogadhatónak tekinthető érzékenységi és specificitási szintet eredményez. A ROC-elemzések eredményei azt mutatták, hogy elfogadható specificitási szintek mellett az idegvezetési tesztek érzékenysége nem lenne túl magas. Ezek az eredmények egy korábbi jelentéshez hasonlóan alátámasztják azt a nézetet, hogy a CTS diagnózisának klinikai jellegűnek kell lennie, és az idegvezetési vizsgálatokat szükség esetén objektív bizonyítékként kell használni, valamint kevésbé tipikus esetekben a diagnózis alátámasztására. A megállapítások azonban egy tapasztalt kézsebész által felállított klinikai diagnózison alapulnak. Mivel a klinikai gyakorlatban különböző tapasztalattal rendelkező orvosok kezelik a CTS-ben szenvedő betegeket, az idegvezetési vizsgálatok diagnosztikai szerepe egyre fontosabbá válik.

A kizárólag a klinikai vizsgálatra való hagyatkozás a CTS diagnózisának felállításában nemcsak a CTS diagnózisának elmaradásához vezethet egyes betegeknél, hanem téves diagnózishoz és szükségtelen műtéthez is másoknál. Másrészt, ha kizárólag az idegvezetési vizsgálatokra hagyatkozunk, az ahhoz vezethet, hogy néhány olyan betegnél, akinek valójában CTS-e van, a normális vizsgálati eredmények miatt megtagadják a műtéti kezelést. Az idegvezetési vizsgálat korlátai ellenére ez az egyetlen jelenleg rendelkezésre álló eszköz, amely közvetlen bizonyítékot szolgáltat a medián neuropátiára a carpalis alagútban, és ezzel határozottan alátámasztja a CTS diagnózisát a tüneteket mutató betegeknél. Az idegvezetési vizsgálat a medián neuropátia súlyosságának értékelését is lehetővé teszi, ami hasznos lehet a kezelés típusára vonatkozó döntések meghozatalában. Továbbá a CTS kezelés hatékonyságát vizsgáló klinikai kutatásokban az idegvezetési vizsgálat hasznos lehet a bevonási kritériumok részeként, hogy javítsa az általános diagnosztikai bizonyosságot; ez minimalizálhatja a téves besorolás kockázatát, amely csökkenti a vizsgálat képességét a valódi különbségek kimutatására. Az ilyen vizsgálatok eredményei azonban nem általánosíthatók azokra a betegekre, akiket csak klinikai alapon diagnosztizálnak, ami valószínűleg gyakoribb a klinikai gyakorlatban.

A diagnosztikai tesztek prediktív értéke a betegség gyakoriságától függ. Az idegvezetési vizsgálat alacsony pozitív prediktív értéke nem szokatlan egy olyan betegség esetében, amelynek előfordulási aránya az általános populációban kevesebb mint 5%. Ez arra utal, hogy az idegvezetési tesztek nem alkalmasak szűrési célokra a nem betegek körében. A pozitív prediktív érték sokkal magasabb lenne, ha a teszteket a kéz zsibbadásának és bizsergésének tüneteivel jelentkező betegeknél alkalmaznák.

Aközben, hogy az izolált mediánideg motoros és szenzoros vezetési teszteknél nagyobb diagnosztikus pontossággal rendelkezik, a median-ulnaris látencia-különbség mérésének előnye, hogy kevésbé befolyásolják olyan tényezők, mint az életkor, a magasság, a testsúly és a kéz hőmérséklete. Felmerült, hogy az ulnaris ideg érintettsége jelen lehet a CTS-ben, amint azt az ulnaris ujjakat érintő tünetek és érzéskiesés, valamint e leleteknek a carpalis alagút felszabadítását követő megszűnése mutatja. Az ulnaris ideg motoros és szenzoros latenciáinak hasonlósága a klinikailag biztos CTS-ben szenvedő személyek és a jelen vizsgálatban kimutatott kontrollok között arra utal, hogy a CTS-sel összefüggő ulnaris idegvezetési rendellenességek ritkák.

A kéz standardizált tüneti diagramja magas érzékenységet, de alacsony specificitást mutatott a CTS diagnózisában a kéz zsibbadásával és bizsergésével küzdő személyek e populációs mintájában. Következésképpen, ha a diagramot a lakosság körében a CTS szűrése céljából használják, a végső diagnózist orvos által felvett részletes anamnézissel kellene megerősíteni.

Végeredményben az idegvezetési vizsgálat mérsékelt érzékenységgel és specificitással, valamint alacsony pozitív prediktív értékkel rendelkezik a lakossági CTS-ben. A különböző motoros és szenzoros idegvezetési tesztek közül a medián-ulnaris szenzoros latencia különbség mérése tűnik a legnagyobb diagnosztikai pontosságúnak.