PMC

A rossz tápláltsági állapot és az alultápláltság az idősek körében fontos aggodalomra okot adó terület. Az alultápláltság és a nem szándékos testsúlycsökkenés hozzájárul az egészség fokozatos romlásához, a csökkent fizikai és kognitív funkcionális állapothoz, az egészségügyi szolgáltatások fokozott igénybevételéhez, az idő előtti intézményi elhelyezéshez és a mortalitás növekedéséhez. Ennek ellenére sok egészségügyi szakember nem megfelelően foglalkozik azokkal a többtényezős kérdésekkel, amelyek hozzájárulnak a táplálkozási kockázathoz és az alultápláltsághoz. Gyakori feltételezés, hogy a táplálkozási hiányosságok az öregedés és a betegségek elkerülhetetlen következményei, és hogy az ilyen hiányosságokra irányuló beavatkozás csak minimálisan hatékony. A táplálkozási állapotfelmérésnek és kezelésnek minden idős ember ellátásának rutinszerű részévé kell válnia, akár járóbeteg-, akár akut kórházi, akár hosszú távú intézményi ellátásban részesül.

A hagyományos, betegségspecifikus szemlélet nem mindig vezeti el a klinikusokat az alultápláltság és a testsúlycsökkenés mögöttes okához. Például egy 85 éves nő, akinek három hónapja időszakos hasi fájdalmak, hányinger, hasmenés és fokozatos testsúlycsökkenés volt a kórtörténetében, önállóan élt egy lakókocsiparkban. A lánya, aki a közelben lakott, hazavitte az asszonyt néhány étkezésre, és amikor egyedül volt, maradékokat és ételeket készített neki, amelyeket a hagyományos vagy mikrohullámú sütőben melegített meg. Az első orvosi vizsgálat nem mutatta ki a fogyás és a hasi tünetek mögöttes okát. A páciens gyógyszert kapott a hasi panaszokra, és arra ösztönözték, hogy a napi étrendjét egészítse ki vény nélkül kapható táplálékkiegészítőkkel, a beteg állapota azonban tovább romlott. A Kaiser Permanente (KP) törékeny idősek esetkezelési programjához való beutalás egy házi látogatáshoz vezetett – és a hasi tünetekkel kapcsolatos felfedezéshez: Az esetmenedzser felfedezte, hogy az idős nő hűtőszekrénye zajos volt, és zavarta az alvását. A nő úgy próbálta kezelni ezt a problémát, hogy minden este 8 órakor, amikor lefekvéshez készülődött, kihúzta a hűtőszekrényt a konnektorból. Amikor a családot tájékoztatták erről a helyzetről, kicserélték a hűtőszekrényt, és a hasi tünetek és a fogyás megszűntek.

A táplálkozási állapotfelmérésnek és kezelésnek minden idős ember ellátásának rutinszerű részévé kell válnia …

Noha a független és egészséges idős felnőtteknek csak 1%-a alultáplált, az Egészség- és Táplálkozásvizsgálati Felmérés (HANES) adatai szerint a 65 évnél idősebb, közösségben élő amerikaiak 16%-a fogyasztott napi 1000 kalóriánál kevesebbet – ez a statisztika az alultápláltság magas kockázatának teszi ki ezeket a személyeket.1,2 A táplálkozási kockázat megnő azoknál a közösségben élő időseknél, akik betegek, szegények, otthonukhoz kötöttek, és csak korlátozottan jutnak orvosi ellátáshoz. Az alultápláltság komoly aggodalomra adhat okot. Az alultápláltság előfordulása 12% és 50% között mozog a kórházban ápolt idősek körében, és 23% és 60% között az intézeti ellátásban részesülő idősek körében.1,3 Ha nem közvetlenül az alapbetegségre vezethető vissza, az intézeti időseknél a testsúlycsökkenés leggyakrabban a depresszió, az anorexiás gyógyszerek használata és a személyzettől való függés miatt következik be.

Az alultápláltságot gyakran az alábbi tényezők közül egy vagy több okozza: nem megfelelő táplálékbevitel; táplálkozási hiányosságokat okozó ételválasztás; és betegség, amely megnövekedett tápanyagszükségletet, fokozott tápanyagveszteséget, rossz tápanyagfelszívódást vagy e tényezők kombinációját okozza.4 4 Az idősek táplálkozási elégtelensége egy vagy több tényező – fiziológiai, patológiai, szociológiai és pszichológiai – eredménye lehet (1. táblázat). A klinikus számára a nehézséget a problémához hozzájáruló mögöttes tényezők azonosítása és a hatékony beavatkozás módja jelenti.

1. táblázat

A táplálkozási elégtelenséget befolyásoló tényezők az idősek körében 5,10

A táplálékfelvétel fiziológiás csökkenése figyelhető meg az embereknél a kor előrehaladtával, krónikus betegségektől és betegségektől függetlenül. A táplálékfelvételt csökkentő fiziológiai változások – amelyeket gyakran az öregedés anorexiájának neveznek – a neurotranszmitterek és hormonok változásaihoz kapcsolódnak, amelyek a központi táplálkozási késztetést és a perifériás telítettségi rendszert befolyásolják.2,5,6 A sovány testtömeg csökkenése és az idősebb korú személyeknél megfigyelhető csökkent alapanyagcsere szintén befolyásolhatják az étvágyat és a táplálékfelvételt. A szaglás és az ízlelés érzékszervi hanyatlása egyaránt csökkenti az ételek élvezetét, az étrend változatosságának csökkenéséhez vezet, és elősegíti a só és a cukor fokozott étrendi felhasználását e hanyatlás ellensúlyozására.5

A mögöttes patológia és az orvosi kezelés közvetlenül okozhat anorexiát és alultápláltságot. A gyomor-bélrendszer zavarai – a fogazati és nyelési problémáktól kezdve a diszpepsziáig, a nyelőcső-nyelőcső refluxig, a székrekedésig és a hasmenésig – összefüggnek a tápanyagok rossz bevitelével és felszívódási zavarával. Számos betegség (pl. pajzsmirigy-, szív- és érrendszeri és tüdőbetegség) gyakran vezet nem szándékos testsúlycsökkenéshez a megnövekedett anyagcsereigény és a csökkent étvágy és kalóriabevitel révén.7 Az olyan krónikus betegségeket, mint a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a pangásos szívelégtelenség és a koszorúér-betegség, étrendi korlátozásokkal és a táplálékfelvételt befolyásoló gyógyszerekkel kezelik. Mivel a cukor, a só és a zsír hozzájárul az ételek ízéhez, a diétás korlátozások ízléstelenné tehetik az ételeket. A gyógyszerek a tápláltsági állapotot mellékhatások (pl. étvágytalanság, hányinger és megváltozott ízérzékelés), valamint a tápanyagok felszívódásának, anyagcseréjének és kiválasztásának megváltoztatása révén befolyásolják.8

A társadalmi-gazdasági státusz és a funkcionális képességek gyakran a tápláltsági állapot fő mutatói. A lakhatás és az orvosi kiadások (leginkább a gyógyszerek) költségei gyakran versenyeznek az élelmiszerre szükséges pénzzel. Ha pénzügyi gondok merülnek fel, az étkezések gyakran kimaradnak, és a megvásárolt élelmiszerek nem biztos, hogy táplálkozási szempontból megfelelő étrendet biztosítanak. A fizikai és kognitív funkciók romlása befolyásolja a személy élelmiszer-beszerzési és ételkészítési képességét. A mindennapi életvitelhez kapcsolódó instrumentális készségek elvesztése (pl. vásárlás, közlekedés, ételkészítés, háztartásvezetés, gyógyszerek szedése, pénzügyek intézése, telefonálás) másoktól való függőséghez vezet. A táplálkozási problémákat tovább rontja a nem megfelelő szociális támogató hálózatok és az ebből fakadó társadalmi elszigeteltség, ami általában az étkezéssel kapcsolatos közömbösséghez és ezáltal a bevitel csökkenéséhez vezet.

A késői életkor a többszörös veszteségek időszaka lehet. Az idős ember a nyugdíjazás, a rokkantság, a barátok és a családtagok halála, valamint a pénzügyi, szociális és fizikai egészségi állapot változása révén változást és veszteséget él át. Ezek a változások depresszióhoz vezethetnek, ami az anorexia és a fogyás jól ismert oka. Még az átmeneti depressziós hangulat (mint a gyász esetén) is okozhat klinikailag jelentős súlyvesztést. A depressziót gyakran nem ismerik fel az időseknél, akik közül sokan kifejezetten szomatikus panaszok miatt jelentkeznek. Az alultápláltság az időseknél a depresszió egyik tünete lehet.

Az alultápláltság az időseknél a depresszió egyik tünete lehet.

A tápláltsági állapot és a fogyás értékelését azzal kell kezdeni, hogy a beteget kikérdezzük az elmúlt három hónap és az elmúlt egy év során tapasztalt fogyásról és a beteg által érzékelt táplálkozási problémákról. A családtag vagy gondozó bevonása hasznos a pontos anamnézis felvételéhez. Az alapos általános felmérésnek a következőket kell figyelembe vennie:

• A táplálkozási problémák súlyossága és a testsúlycsökkenés mértéke;

• A beteg élethelyzete (önállóan, egyedül, támogatott lakóotthonban vagy szakképzett ápolási intézményben él);

• Funkcionális állapot, beleértve különösen a mobilitást, a bevásárlás és az ételkészítés képességét, az önellátás képességét;

• mentális és pszichológiai állapot, beleértve a depressziót és a memória vagy a kogníció bármilyen hanyatlását;

• Diétás felmérése:

• Az orvosi és sebészeti anamnézis, beleértve a gyomor-bélrendszeri, szív-, légzőszervi és vesebetegségeket, visszatérő fertőzéseket és pszichiátriai betegségeket;

• A jelenlegi gyógyszeres kezelés.6,9

A fizikális vizsgálatnak szűken a kórelőzményben kapott információkra kell összpontosítania, és fel kell mérnie a beteg aktuális testsúlyát és testtömegindexét (BMI); a szájüreget, különösen a fogazatot és a nyelési képességet; valamint a gyomor-bélrendszert és a légzőszerveket.

A konkrét probléma diagnosztizálása a beavatkozást a kiváltó ok kezelésére összpontosítja. Gyakran azonban csoportos megközelítésre van szükség a táplálkozási és fogyási problémák kezeléséhez. Az ápolók, a dietetikusok, a logopédus, a foglalkozásterapeuta és a szociális szolgálat munkatársai fontos összetevőkkel járulhatnak hozzá az alultápláltság kezeléséhez. Terri Franklin, a KP Walnut Creek Medical Center járóbeteg-szakrendeléseinek regisztrált dietetikusa azt állítja, hogy segíthet a táplálkozás javításában és a súlyvesztés stabilizálásában a hozzá beutalt, sikertelenül táplálkozó betegek esetében. Terri úgy véli, hogy a dietetikusok kissé kihasználatlanok a járóbeteg-ellátásban, de jelentős számú beutalót kap törékeny idős betegekhez. Azt állítja, hogy egyes klinikusok rendszeresen küldenek e-konzultációkat a dietetikusoknak, de más orvosok soha nem adnak ki ilyen beutalókat.

A nővérek, a dietetikusok, a logopédus, a foglalkozásterapeuta és a szociális szolgálat munkatársai fontos összetevőkkel járulhatnak hozzá az alultápláltság kezeléséhez.

Susan Feledy, RN, a KP Redwood City Medical Center komplex krónikus állapotok esetkezelési programjának esetmenedzsere bátorítja a beutalást, ha a betegnek egyértelműen olyan orvosi, pszichológiai és szociális problémái vannak, amelyekkel foglalkozni kell. Az esetmenedzserek képessége, hogy találkozzanak a beteggel és a családdal, és ha szükséges, házi látogatást tegyenek, gyakran nagy változást jelenthet a törékeny idősek egészségi állapotának javításában. A megfelelő beutalók meghatározása gyakran a beteg kognitív állapotán alapul, valamint azon, hogy a beteg képes-e megérteni és végrehajtani az egyes szakemberek ajánlásait. A szociális szolgálatokat is be kell vonni, ha a betegnek pénzügyi aggályai vagy az önálló életvitellel kapcsolatos kérdései vannak.

A táplálkozási hiányosságok kezelésére alkalmas beavatkozások a következő intézkedések közül egyet vagy többet tartalmazhatnak:

• A diétás korlátozások megszüntetése vagy jelentős módosítása (azaz a beteg étrendjének liberalizálása);

• Az ízfokozók és a gyakori kis étkezések használatának ösztönzése;

• Kínáljon folyékony táplálékkiegészítőket az étkezések közötti (nem az étkezésekkel együtt történő) használatra;

• javítsa a fehérjebevitelt hús, mogyoróvaj vagy fehérjepor hozzáadásával;

• A depresszió kezelése olyan antidepresszánsokkal, amelyek nem súlyosbítják a táplálkozási problémákat;

• Az anorexiát okozó mellékhatásokkal járó gyógyszerek elhagyása vagy cseréje;

• A nyelés, valamint az étkezés kezelésének funkcionális képességének értékelése;

• Szükséges a közösségben élő felnőttek élethelyzetének szociális szolgálati felmérése.6

A kórházi és a szakképzett ápolási intézményi környezetben további tényezők befolyásolják a táplálkozást. Ezeknek az intézményeknek az ápolószemélyzete felmérheti, hogy a kórházi beteg vagy az ápolási intézmény lakója képes-e különböző állagú ételek megrágására és lenyelésére, saját maga táplálására és az étkezéshez szükséges feladatok elvégzésére.6 Az intézményi környezetben végzett beavatkozások a következő intézkedéseket foglalják magukban:

• Gondoskodjunk arról, hogy a beteg minden szükséges érzékszervi segédeszközzel (szemüveg, műfogsor, hallókészülék) rendelkezzen.

• Gondoskodjunk arról, hogy a beteg 90°-ban, lehetőleg ágyon kívül, székben, egyenesen üljön.

• Gondoskodjon arról, hogy a tartós ápolási intézményben lakó betegek az étkezőben étkezzenek.

• Gondoskodjon arról, hogy az ételeket és az eszközöket kivegye a becsomagolt vagy zárt edényekből, és azokat a beteg számára elérhető közelségben helyezze el.

• Távolítsa el vagy minimalizálja a kellemetlen látványokat, hangokat és szagokat.

• Megengedi a lassabb étkezési tempót; ne vegye el túl hamar a beteg tálcáját.

• Figyeljen az etnikai étkezési preferenciákra, és engedélyezze, hogy a családok bizonyos ételeket hozzanak magukkal.

• Ha a beteget meg kell etetni, hagyjon elegendő időt a rágásra, nyelésre és torokürítésre, mielőtt újabb falatot kínálna. A beteg és az etető közötti kapcsolat kritikus fontosságú.

• A demens betegeket emlékeztetni kell a rágásra és nyelésre, és előnyös lehet, ha “ujjételek” állnak rendelkezésre.

• Bátorítsuk a családot, hogy legyen jelen az étkezésnél, és segítsen az etetésben.10

Az étvágy serkentésére többféle gyógyszert is alkalmaznak, de ezek nem tekinthetők első vonalbeli kezelésnek. A megestrol-acetátot, a dronabinolt és az oxandrolont AIDS-es és daganatos betegek kachexiájának és anorexiájának kezelésére használták. Korlátozott vizsgálatok vegyes bizonyítékokat szolgáltattak e szerek hosszú távú hatékonyságára vonatkozóan az időskorúak körében.11 Hosszú távú gondozási intézményekben dolgozó ápolóként gyakran foglalkozom a táplálkozást támogató intézkedések sikertelensége után is folytatódó fogyás kérdésével; ebben a helyzetben a beteggel és a családdal folytatott megbeszélések alapján három elsődleges lehetőséget kell értékelni: 1) palliatív ellátási intézkedések, 2) étvágyserkentő gyógyszerek, vagy 3) enterális táplálás. (Az észak-kaliforniai közösségi szakképzett ápolási intézményekben dolgozó KP ápolóorvosok egy csoportja jelenleg egy kutatási tanulmányt folytat annak megállapítására, hogy a megestrol-acetát milyen hatékonysággal hat a testsúlycsökkenésre olyan gondozott ápolási otthonok lakóinál, akik nem reagáltak a táplálékkiegészítésre.) Egyetlen gyógyszer sem kapott engedélyt az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóságától az anorexia kezelésére az időskorúak körében.

Nem kapott engedélyt az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóságától az anorexia kezelésére az időskorúak körében.