Triptánok

A triptanlárnak nevezett 5-HT (szerotonin) 1B/1D receptor agonisták (szumatriptán, zolmitriptán, naratriptán, rizatriptán, almotriptán, eletriptán és frovatriptán (a forgalomba hozatal sorrendje szerint)) migrénre specifikus gyógyszerek. Nem alkalmazhatók a klaszteres fejfájástól eltérő egyéb fejfájás esetén. Bár a triptánok pontos hatásmechanizmusa nem ismert, feltételezhetően három alapvető mechanizmuson keresztül hatnak, beleértve az intrakraniális erek vazokonstrikcióját (5-HT 1D), a perifériás neuronális gátlást (5-HT 1B) és a preszinaptikus háti gyöki stimulációt (5-HT 1D). Ezenkívül hathatnak a leszálló gátló fájdalompályákra és az 5-HT 1F receptorok működésére. A triptánok felfedezése új korszakot nyitott a migrén akut kezelésében. Jelenleg még mindig ezek a fő gyógyszerek a migrén akut kezelésében. Valamennyi triptán hatékonyságát nagy placebo-kontrollált vizsgálatokban bizonyították, és ezek bizonyultak az eddig kifejlesztett leghatékonyabb gyógyszereknek (30, 31). A triptánok a NSAI-gyógyszerekre nem reagáló betegek 60%-ánál voltak hatékonyak (32). Első vonalbeli gyógyszerként alkalmazhatók olyan betegeknél, akik nem reagálnak a nem-migránspecifikus gyógyszerekre, vagy nagyon súlyos rohamokban. A triptánok 7 tagja közül 6 az almotriptán kivételével hazánkban is elérhető, és a migrén akut kezelésére használják őket. A szumatriptán szubkután formája, amely e csoport elsőként kifejlesztett tagja, jelenleg a migrén kezelésének arany standardja. Hatása rövid időn belül, mintegy 10 perc alatt kezdődik. Azonos dózisban alkalmazva az orális szumatriptán, az eletriptán, a zolmitriptán, az almotriptán és a rizatriptán hasonló hatékonysággal rendelkeznek, de a triptánok között kis különbségek vannak. Míg az orális rizatriptán és az eletriptán esetében a hatás 30 perc alatt kezdődik, addig az orális szumatriptán, almotriptán és zolmitriptán esetében ez az időtartam 45-60 perc (30).

A naratriptán és a frovatriptán hatása körülbelül 4 óra alatt kezdődik (30, 33, 34). Bár a frovatriptán és a naratriptán hatékonysága alacsonyabb, mégis előnyben kell részesíteni őket azoknál a betegeknél, akik nagymértékben szenvednek a triptán mellékhatásaitól, akiknek hosszú a rohamidejük és magas a kiújulási arányuk, mivel ezek a molekulák kevesebb mellékhatást okoznak, alacsonyabb a kiújulási arányuk és hosszú az eliminációs felezési idejük. A rizatriptán és a zolmitriptán szájon át oldódó tablettái a könnyű bevehetőség miatt előnyben részesíthetők, bár hatékonyságuk nem különbözik a hagyományos tablettákétól. A zolmatriptán és a szumatriptán olyan triptánok, amelyeknek nazális formulájuk van. Hazánkban csak a szumatriptán orrspray áll rendelkezésre a piacon. A nazális készítmények a gyomor-bélrendszert megkerülve hatnak, mint az injekciós készítmények. Ezeket a készítményeket különösen azoknál a betegeknél lehet előnyben részesíteni, akik hányással vagy súlyos hányingerrel küzdenek olyan esetekben, amikor a szubkután szumatriptán nem alkalmazható. Bár a triptánok mindig hatékonyak lehetnek a migrénes roham alatt, bizonyíték van arra, hogy hatékonyabbak, ha a korai időszakban szedik őket (35, 36, 37). A triptánok korai időszakban történő szedéséhez való ragaszkodás azonban egyes betegeknél gyakori gyógyszerhasználathoz vezethet. Az IHS kritériumai a triptánhasználatot havi maximum 9 napra korlátozták. Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a krónikusság kockázata a triptánok havi 12 napos használata esetén vált szignifikánssá (38). Egyébként a gyógyszer-túlhasználati fejfájás kialakulása minden triptán esetében lehetséges (29, 39, 40). A migrénes roham kezelésének tipikus problémája a fejfájás kiújulása, amelyet úgy definiálnak, hogy a fájdalom 24 órán belül súlyosbodik, miután gyógyszeres kezeléssel fájdalommentes állapotba vagy enyhe fájdalomra alakult át. A kiújulás az orális triptánt szedő betegek körülbelül 15-40%-ánál fordul elő (41, 42). Ha a triptán első adagja nem hatékony, a második adag haszontalan, és nem szabad alkalmazni. A triptánok általában jól tolerálhatók és ritkán okoznak súlyos mellékhatásokat. Használatuk ellenjavallt obstruktív érbetegség (koszorúér-betegség, ischaemiás stroke) és kontrollálatlan magas vérnyomás esetén, valamint terhesség és szoptatás alatt. Bár specifikus súlyos mellékhatásról nem számoltak be, a triptánokat a biztonságosság szempontjából nem szabad aura alatt szedni. Ha aura alatt szedik őket, akkor hatástalanok. A legjobb alkalmazási időpont a fejfájás kezdetének időpontja. A hatékonyság csökken, ha a késői időszakban alkalmazzák, különösen azoknál a betegeknél, akiknél allodinia alakul ki (43, 44).

A triptánok antiemetikumokkal és NSAI gyógyszerekkel kombinálhatók. NSAI hozzáadása a triptánokhoz javítja a kezelési választ és csökkenti a fejfájás kiújulását. Ezt a naproxennátrium és szumatriptán kombinált tabletta alkalmazásával igazolták (45). Bár kombinált tabletta hazánkban nem áll rendelkezésre, hasonló eredményeket lehet elérni NSAI és triptán tabletta egyidejű alkalmazásával olyan migrénes betegeknél, akiknél jobb választ kívánnak elérni, amikor önmagában nem biztosítható megfelelő hatékonyság. Indokolt lehet egy antiemetikum hozzáadása ehhez a kezeléshez.

A migrén akut kezelésének alapelvei közé tartozik a megfelelő gyógyszer alkalmazása a megfelelő dózisban a fejfájás korai időszakában, az akut gyógyszeres kezelés heti 2 napra vagy havi 9 napra korlátozása, antiemetikum hozzáadása és/vagy a parenterális gyógyszeres kezelés előnyben részesítése azoknál a betegeknél, akiknél kezdetben hányinger és hányás vagy erős fájdalom jelentkezik, valamint a mellékhatásprofil értékelése a gyógyszerek kiválasztásakor. Egyes betegek reagálhatnak egy gyógyszerre, míg egy másikra nem reagálnak. A gyógyszer megváltoztatása előtt legalább két rohamban fel kell mérni annak hatékonyságát. A legjobb megközelítés az olyan kezelés megtervezése, amely az egyes rohamok súlyosságának megfelelően, rétegzett módon, 2 órán belül teljesen működőképessé teheti a beteget. Az ideális akut kezelést szolgáló gyógyszer gyorsan hat, rövid időn belül visszaadja a beteg normális funkcióját, megbízható, könnyen beadható és kevés mellékhatással jár.

Összefoglalva, a metoklopramid vagy domperidon adását követően a migrénes rohamok akut kezelésére a roham és a beteg jellemzőinek megfelelően NSAI gyógyszereket vagy triptánokat célszerű alkalmazni. A szubkután szumatriptán az első választás nagyon súlyos rohamokban, hányásos betegeknél és/vagy olyan esetekben, amikor a fájdalmat rövid idő alatt kívánják megszüntetni.

A megfelelő időben és dózisban adott akut kezelési gyógyszerekre általában jól reagálnak a migrénes betegek. Ha az akut kezelésben nem lehet sikert elérni, a migrén diagnózisának biztosítása után a következő témaköröket kell felülvizsgálni:

  1. A használt gyógyszer adagját kell felülvizsgálni. Ha az adag alacsony, növelni kell. Migrénes rohamokban nagyobb dózisú fájdalomcsillapítók alkalmazására lehet szükség. Egyes betegek nagyobb dózisban jobban reagálhatnak a migrénspecifikus gyógyszerekre.

  2. Ha az alkalmazott gyógyszer adagja elegendő, a gyógyszert át kell váltani. Az a beteg, aki nem reagál egy NSAI-ra, reagálhat egy másik NSAI-ra. Hasonlóképpen, egy beteg, aki nem reagál egy triptánra, adhat választ egy másik triptánra.

  3. A gyógyszer formuláját meg lehet változtatni. Ha a beteg szájon át szedett tablettát szed, kipróbálhatók orális vagy szubkután formulák. Különösen hányingerrel küzdő betegeknél antiemetikum adható a kezeléshez.

  4. Kombinált kezelést kell kipróbálni, ha az egyetlen gyógyszerre adott válasz nem jó (például NSAI hozzáadása a triptánhoz).

  5. Vizsgáltatni kell, hogy a kezelést szolgáló gyógyszert a roham korai időszakában szedik-e, amikor a fejfájás még enyhe.

  6. Vizsgáltatni kell, hogy a koffein vagy más akut migrén kezelésére szolgáló gyógyszerek túlzott használata fennáll-e.

  7. A profilaktikus kezelés megkezdését meg kell fontolni. Azok a betegek, akik korábban nem reagáltak egy akut kezelési gyógyszerre, a profilaktikus kezelés megkezdése után ugyanarra a gyógyszerre reagálhatnak.

  8. Azt kell ellenőrizni, hogy nem használnak-e más fejfájást okozó gyógyszereket (beleértve a nitroglicerint is)

Az új akut migrén kezelésére szolgáló gyógyszerek kifejlesztésével kapcsolatos vizsgálatok folytatódnak. A jövőben az akut migrén kezelésére szolgáló gyógyszerek célja az lesz, hogy olyan molekulákat találjanak, amelyek specifikusabbak a migrénre, amelyeknek kevesebb mellékhatásuk van (különösen kevesebb érrendszeri mellékhatás), amelyek könnyen beadhatók és könnyen hozzáférhetőek. A CGRP-antagonistákkal kapcsolatos vizsgálatokat, amelyek eredményeit nagy reményekkel várták, hepatotoxicitás miatt leállították. Az új szerotoninreceptor-agonistákkal (különösen az 1F-receptorra ható), AMPA/Kainát-receptor-antagonistákkal, orexinekkel, nitrogén-oxiddal, prosztanoidokkal, COX-1/COX-2-gátlókkal és a diklofenák-kálium, szumatriptán és dihidroergotamin új formuláival kapcsolatos vizsgálatok folytatódnak (46).