A cöliákia az egyik leggyakoribb genetikai rendellenesség, amely világszerte az egyének körülbelül 1%-át érinti.1 A hajlamos egyéneknél a gluténbevitel krónikus autoimmun reakciókat vált ki, amelyek sokféleképpen jelentkezhetnek, és több szervrendszert is érinthetnek. Mivel ezek a változatos mintázatok diagnosztikai kihívást jelenthetnek, fontos, hogy a klinikusok minden szakterületen szem előtt tartsák a cöliákiát, amikor a betegeket értékelik. A búza háziasítása és termesztése először a Közel-Keleten, a mai Törökországtól Iránig terjedő “termékeny félhold” térségében történt.2 A szakirodalomban egyre gyakrabban olvashatunk cöliákiáról ebben a térségben, és a magas prevalenciáról Törökország, Egyiptom, Irán, Tunézia, Izrael, Jordánia, Libanon és Kuvait átlagos kockázatú népességéből érkezett jelentések3.-15

Asamoah és munkatársai esetismertetésükben leírják a cöliákia diagnózisát egy közel-keleti nőnél, akinek neurológiai hiányosságai, bőrérintettsége és vashiányos vérszegénysége volt.16 Az ataxia megelőzhető okát csak 5 évvel a mozgásképességét súlyosan korlátozó hiányosságok megjelenése után azonosították. Ez az eset számos fontos kérdést vet fel a cöliákiával kapcsolatban. Először is, az eset kiemeli a betegség földrajzi elterjedtségét: Bár a cöliákiát eredetileg az észak-európaiak betegségének tartották, mára bebizonyosodott, hogy világszerte előfordul. Másodszor, az eset rávilágít a cöliákia változatos megjelenési formáira. Valószínűleg közös etiopatológia áll az olyan változatos manifesztációk hátterében, mint a dermatitis herpetiformis (DH) és a gluténes ataxia. Végül az eset hangsúlyozza annak szükségességét, hogy minden orvosnak magas gyanúindexszel kell rendelkeznie e betegséggel kapcsolatban, egy olyan betegséggel, amely – ha egyszer már felmerült – könnyen diagnosztizálható és kezelhető.

A cöliákia egyre nagyobb figyelmet kap a nem európai népesség körében, beleértve a Közel-Keleten élőket is. A betegséget a fejlődő világban egészen az 1990-es évekig szokatlannak tartották, amikor a szerológiai szűrővizsgálatok bevezetésével megnőtt a diagnózis aránya a Közel-Keleten, Indiában és Észak-Afrikában, ahol a HLA-DR3-DQ2 haplotípus elterjedt és a búzafogyasztás mindennapos.17,18 A cöliákia prevalenciája Észak-Afrikában és a Közel-Keleten ma már a nyugati országokéhoz hasonlónak tekinthető.3,19 Az átlagos kockázatú csoportok prevalenciája szerológiai vizsgálat alapján 0,14% és 1,3% között, biopszia alapján pedig 0,033% és 1,17% között mozog, míg a magas kockázatú populációk prevalenciája 2,4% és 44% között változik. A cöliákia legmagasabb előfordulási arányát világszerte Észak-Afrikából jelentették.20 Bizonyított, hogy a cöliákia előfordulási aránya Észak-India egyes részein hasonló a nyugati országokéhoz; az Egyesült Királyságban élő dél-ázsiai bevándorlók körében is jelentettek cöliákiás megbetegedést.21 Egy nemrégiben 10 488 észak-indiai felnőtt és gyermek részvételével végzett közösségi alapú vizsgálat szerint a cöliákia szeroprevalenciája 1,44% volt, a cöliákia általános prevalenciája pedig 1,04%.22 Latin-Amerikából (Brazíliából, Argentínából és Chiléből, az utóbbiban a dél-amerikai indián őslakosokat is beleértve) szintén jelentettek cöliákiás megbetegedést.23 Ezzel szemben a cöliákia nagyon ritka a kelet-ázsiaiak körében (akik nem hordozzák a szükséges HLA-haplotípusokat), és a betegség ritka a szubszaharai Afrikában és az afroamerikaiak körében.24

Számos olyan kérdés van, amely kifejezetten a nem európai származású egyének cöliákiájának diagnózisával és kezelésével kapcsolatos. A jelentések szerint a cöliákia klinikai megjelenése hasonló a nyugati és a nem nyugati országokban, bár egy amerikai és török cöliákiás eseteket összehasonlító tanulmány szerint a török betegeknél gyakrabban fordultak elő felszívódási zavarok, hasmenés és vérszegénység, míg az amerikai betegeknél gyakrabban fordultak elő a fáradtság, hasi fájdalom és puffadás atipikus tünetei.25 A Közel-Keletről és Észak-Afrikából származó betegeknél a gyomor-bélrendszeri panaszok a cöliákia leggyakoribb tünetei.3 A cöliákia prevalenciája a krónikus hasmenéses betegek körében ebben a régióban 6,5-21%, és a cöliákia a krónikus hasmenés egyik leggyakoribb okának számít. Bár a krónikus fertőző hasmenéses megbetegedések és a vashiányos vérszegénység igen gyakoriak a fejlődő országokban, e területeken az ilyen tünetekkel jelentkező betegek esetében a cöliákia gyanúját fokozottan fenn kell tartani. Hasonlóképpen, a rövid termet és a sikertelenség – amelyek nyugaton erősen összefüggésbe hozhatók a cöliákiával – a fejlődő országokban vizsgálatot kell indítani, annak ellenére, hogy ezek az állapotok endémiásak. A múltban a cöliákia enyhébb patológiás fokozatainak diagnosztizálása problémás volt a széles körben elterjedt idiopátiás enteropátia mellett; a szövettani vizsgálattal együtt használható, rendkívül érzékeny és specifikus szerológiai tesztek megjelenése azonban leegyszerűsítette a diagnosztikai folyamatot.18 Keveset tudunk az atipikus vagy csendes cöliákia előfordulási gyakoriságáról Nyugaton kívül.3

A Közel-Kelet volt a búza széles körű fogyasztásának első helyszíne, és a búza továbbra is a régió egyik legfontosabb tápláléka. Ez a valóság, valamint a gluténmentes készletek gyenge elérhetősége kihívássá teheti a cöliákia diétás kezelését.

A cöliákiát több szerv glutén által kiváltott autoimmun károsodása jellemzi, és az állapot rendkívül változatos manifesztációit egyre inkább úgy értelmezik, mint a különböző szövetekben lévő homológ antigének elleni immun-mediált támadások eredményét. A bélnyálkahártyában található transzglutamin-áz 2-t a cöliákia elsődleges autoantigénjeként jellemezték; azonban ennek az enzimnek a változatai az egész szervezetben megtalálhatók. Az Asamoah és munkatársai által kezelt betegnek DH-ja és glutén ataxiája volt.16 A bőrben a transzglutamináz 3 (TG3) és a központi idegszövetekben a transzglutamináz 6 elleni antitestek mindkettő először a bélben alakul ki, ami közös mögöttes immunpatogenezisről tanúskodik.26

A DH egy intenzíven viszkető papulovesicularis kitörés, amelyet glutén vált ki, és a cöliákia jól ismert manifesztációja. A DH ritka lelet, az Egyesült Államokban becsült előfordulási gyakorisága 11,2 eset/100.000 fő.27 A DH a csendes cöliákiához társul, amelyben az enteropátia gasztrointesztinális tünetek hiányában biopsziával kimutatható. Így a DH az esetek 60%-ában az egyetlen tünet lehet, és a DH-s betegeknek csak 10-20%-ánál jelentkeznek a malabszorpció klasszikus tünetei.28 A DH-s betegek jelentős részénél a nyálkahártya-biopszia normális, vagy csak nagyon csekély elváltozást mutat; mindazonáltal ezeknél a betegeknél fokozott bélpermeabilitás figyelhető meg.29 A DH jellemzően viszkető, gyakran kisebesedett papulovesiculák formájában jelentkezik, amelyek a könyököket, térdeket, feneket és fejbőrt érintik. A bőr papilláris csúcsaiban granuláris immunglobulin (Ig)A lerakódások jelenlétét kimutató biopszia diagnosztikus. A cöliákiás betegeknél emelkedett a szérum anti-TG3 IgA antitestek szintje, és a DH-ban szenvedő betegeknél tendenciaszerűen még magasabb, ami arra utal, hogy ez az autoantitest szerepet játszhat a betegség patogenezisében.30 A DH-hoz társuló bőrelváltozások drámaian reagálnak a dapson (diaminodifenilszulfon) kezelésre, még folyamatos gluténexpozíció mellett is. Mindazonáltal a DH kezelésének választása a gluténmentes diéta (GFD), mivel ez csökkentheti vagy megszüntetheti a gyógyszeres kezelés szükségességét, kezeli az egyidejűleg fennálló enteropátiát, és csökkenti a cöliákia szövődményeinek kockázatát.31 Átlagosan 2 évig tart a GFD betartása az elváltozások teljes megszűnéséhez, amelyek a glutén újbóli bevezetése után 12 héten belül kiújulhatnak.32 Előfordulhat a DH spontán remissziója; egy 86 betegből álló kohorszban 10 betegnél (12%) teljes remissziót tapasztaltak gyógyszeres kezelés vagy GFD nélkül.33

A cöliákia leggyakoribb extraintestinalis tünetei közé tartoznak az idegrendszeri manifesztációk. Leggyakrabban a perifériás neuropátia fordul elő, egy olasz tanulmányban 49%-os prevalenciáról számoltak be.34 Leggyakrabban a végtagok és az arc fájdalmas paresztéziájáról számoltak be. Egyéb neurológiai leletek közé tartozik a fejfájás (46%), depresszió/ szorongás (31%), ataxia (5,4%), migrén (4,4%) és epilepszia (3,3-5%).35 A gluten ataxia meghatározása szerint az antigliadin antitestekkel összefüggő sporadikus kisagyi ataxia az ataxia alternatív etiológiájának hiányában.36 Amint azt Asamoah és munkatársai leírták, a gluténataxia patogenezise immunmediáltnak tűnik; a gluténataxiás betegek bélrendszerében és agyában kiterjedt IgA-lerakódást figyeltek meg, egészséges kontrolloknál azonban nem.16,37

A gluténataxia kezelésével a szakirodalom nem foglalkozik szigorúan. Számos kisebb esetsorozat változó, de általában kedvező választ sugall a GFD-re.36 Az eddigi egyetlen összehasonlító vizsgálat 43 glutén-taxiás betegből álló kohorszból állt, akik maguk választották a GFD (26 beteg) vagy a gluténtartalmú diéta (14 beteg) betartását.38 Egy év elteltével a GFD-csoport javulást mutatott az ataxia terén – ami több standard ataxia-teszt javuló eredményeiben tükröződött -, ami jelentős volt a nem GFD-csoporttal összehasonlítva. Immunszuppresszánsok és intravénás immunglobulin alkalmazása javasolt a gluténes ataxia kezelésére, ha a szigorú GFD 1 év után nem eredményezett javulást az ataxiában, vagy ha jelentős progresszió következett be.36

A cöliákia egy környezeti kiváltó ok által kiváltott autoimmun állapot, amely világszerte genetikailag hajlamos egyéneket érint. Míg a cöliákia nyugaton továbbra is aluldiagnosztizált, a fejlődő világ orvosainak alacsony gyanúindexe máshol a betegség súlyos alulismertségéhez vezetett.18 A cöliákia több szervrendszert is érinthet, és rendkívül változatos klinikai megjelenése azt jelenti, hogy minden szakterület orvosainak szem előtt kell tartaniuk ezt az állapotot a betegek értékelésekor. A cöliákia gyakori betegség, amely – ha egyszer figyelembe veszik – könnyen diagnosztizálható; sajnos úgy tűnik, hogy a megfontolás hiánya megakadályozza a diagnózis magasabb arányát.