PMC

DISCUSSION

A septorhinoplasztika során számos lehetséges szövődmény és mellékhatás fordulhat elő (1), amelyek közül a posztoperatív vérzés az egyik leggyakoribb. A vérzés általában enyhe, és az első héten, gyakran az első két-három napban jelentkezik, de beszámoltak már a 10. napról is. Ha nincs mögöttes patológia, a késői vérzés szokatlan (5-7). A szakirodalomban a korai vérzés előfordulási gyakorisága a különböző tanulmányokban általában 2% és 3,6% között van (8-13). A késői vérzést vizsgáló részletes tanulmányokat nem találtunk. A szakirodalomban a késői vérzés általában véralvadási rendellenesség következménye, előfordulási gyakorisága körülbelül 1%. Az arányok a mi vizsgálatunkban is hasonlóak voltak.

Az acetilszalicilsav alkalmazása, a von Willebrand-kór (VWD), a hemofília, a XIII. faktorhiány, a XI. faktorhiány és a primer fibrinolízis jelenléte a különböző vizsgálatokban azonosított vérzés okai között szerepel (6,8,9,12). A vérzések 80-85%-ánál az ok nem tisztázott. Faber és munkatársai (8) 268 betegből kilencnél (3,4%) számoltak be vérzésről, és két betegnél a Von Willebrand-faktor (VWF) hiányát azonosították a vérzés okaként, míg a fennmaradó hétnél a vérzés oka nem volt egyértelmű. Arról számoltak be, hogy a desmopressin meglehetősen hatékonyan csökkenti a vérzést az intra- és posztoperatív időszakban (8). Karabulut és munkatársai (6) XIII faktorhiány miatt a 4. posztoperatív napon fellépő visszatérő vérzésről számoltak be. Goldwyn (9) két betegnél XIII faktorhiányból és acetilszalicilsavból eredő vérzésről számolt be, Seligsohn és Man (12) pedig primer fibrinolízis okozta súlyos vérzésről és sokkról számolt be.

Betegeink közül senki sem mutatott kórosat a műtét előtti véralvadási vizsgálatokban. A posztoperatív koagulációs tesztek is a normális határértékeken belül voltak. A rutinszerűen alkalmazott véralvadási teszteket, valamint néhány egyéb részletet az 1. táblázatban mutatjuk be. Meg kell azonban jegyezni, hogy vannak olyan koagulopátiák, amelyeknél a rutinszerű véralvadási vizsgálati eredmények normálisak, mint például a PT és a PTT. A kapcsolódó rendellenességek közé tartozik a XIII. faktorhiány, az α2-antiplasminhiány, a plazminogénaktivátor-gátló-1 hiánya, a VWD, az örökletes hemorrhagiás telangiectasia, az Ehlers-Danlos-szindróma és a Marfan-szindróma. Visszatérő vérzés esetén mérlegelni kell e rendellenességek esetleges jelenlétét. A véralvadási vizsgálatok különböző forgatókönyveit és azok okait a 2. táblázat mutatja be (16). A fent említett állapotokat egyetlen betegünknél sem észleltük. Hasonlóképpen, a vérzés kockázatának növeléséről ismert gyógynövénykészítményeket, mint a fokhagyma, gingko, ginseng, áfonya, chili paprika, ló gesztenye, lenmag, zöld tea, zsályatea, sáfránygyökér, gyömbér, fekete mag és echinacea, a jelen vizsgálatban egyetlen beteg sem használta. A gyógynövényterápia alkalmazását meg kell kérdőjelezni, ha a műtét utáni vérzés jelen van (17).

Pácienseinknél a vérzés lehetséges okának a fibrinolízist tartják. A fibrinolízis az első hét után elkezdi feloldani a vérrögöket a septumban, ami hatással lehet az ezen a területen lévő erekre, és vérzéshez vezethet, mivel a szervezett rög fibrinolízisből álló fibrinlebontási termékek aktiválhatják a szomszédos területeken a rög fibrinolízist.

Betegeinknél minden vérzés a szilikon sín használata után volt megfigyelhető. A szilikon sín alátámasztást nyújt, térkitöltő hatása azonban korlátozott. Ezért nem képesek kellő nyomással egymáshoz nyomni a szétválasztott septalis nyálkahártyákat, ami holt teret eredményez, ahol rög képződik; ennek a rögnek a lízise vérzéshez vezet.

A jelen vizsgálatban polivinil-alkoholos szivacsos tamponokat használtunk (csak posztoperatív vérzés esetén használtuk), amelyek az orrüregben megduzzadnak, és teljesen kitöltik a holt teret. Ezek a tamponok megfelelő nyomással egymáshoz nyomják a nyálkahártyákat, így megszüntetik a holt teret. Holt tér nélkül a vér felhalmozódása, az alvadás, a vérrögök lízise és a vérzés nem következik be. A tamponok eltávolítása után egyik betegnél sem tapasztaltak visszatérő vérzést.

A szilikonszivacsok használata előtt egyetlen olyan betegnél sem észleltek vérzést, akinél polivinil-alkoholos szivacsos tampont használtak. A nyálkahártyák felszakadása gyakran előfordul a szeptumplasztikán átesett betegeknél, ami lehetővé teszi a vízelvezetést és megakadályozza a posztoperatív szeptális hematóma kialakulását. Késői vérzés nem volt megfigyelhető azoknál a betegeknél, akiknél a szeptális nyálkahártyák épek voltak, és egyoldalúan átszúrták őket a drainage céljából. Mindezek az eredmények alátámasztják véleményünket.

A szakirodalomban a vérzés okától függően számos különböző kezelési módszerről számoltak be, beleértve a vérrögtisztítást, tampon elhelyezését, varratszedést, az arteria etmoit anterior lekötését, desmopressin, friss fagyasztott plazma, krioprecipitátum és XIII faktor koncentrátum alkalmazását (4,6,8,9,12,13). Emellett néhány betegnél vérátömlesztésre is szükség volt. A mi megközelítésünk a vérrögök megtisztításából és adrenalinnal és tranexaminsavval átitatott polivinil-alkoholos szivacsos tamponok felhelyezéséből állt. A betegeknek intravénásan 250 mg tranexaminsavat tartalmazó izotóniás sóoldatot is adtunk, amely egy antifibrinolitikus szer, amelyet a fibrinolízis okozta vérzések kezelésére használnak, helyileg vagy szisztémásan, különböző helyzetekben (14,15). E kezelések beadásakor a vérzés minden betegnél megszűnt, és a vérzés kiújulása nem volt megfigyelhető. Az a tény, hogy a vérzés a tranexaminsav-kezelésre reagált, alátámasztja azt a hipotézist, hogy a vérzés fibrinolízis miatt következett be. Egyik betegünknél sem volt szükség vérátömlesztésre.