Doktor, nekem abba kellett hagynom ennek a cuccnak az ivását, hasmenésem lett tőle.

Sajnálom szegény bélelőkészítő kutatókat. A kolonoszkópia bevezetése óta arra a herkulesi feladatra vállalkoztak, hogy megpróbálják megtervezni az eszközt a vastagbél erőteljes és teljes megtisztítására úgy, hogy az a beteg számára kellemes és elviselhető legyen. Ugyanezen idő alatt az endoszkópos orvosok elvárásai megnőttek: többé már nem elegendő, ha a vastagbél pusztán “tiszta”, tisztának kell lennie. Bármilyen székletmaradvány elrejthet egy lapos adenómát. A kolonoszkópián áteső betegek is megváltoztak. Sokan nem is betegek, hanem egészséges, tünetmentes személyek, akiket vastagbéltükrözésnek vetnek alá a vastagbélrák szűrővizsgálataként. A bél előkészítése nem csak kellemetlen, de gyakran kellemetlen is, ami a kolonoszkópia elvégzésével járó, a munkából vagy a szokásos tevékenységektől kieső időt tetézi. Végül pedig évente valóban nagyszámú kolonoszkópiát végeznek (1). Még a ritka szövődmények is aggodalomra adnak okot. Ezért a bélelőkészítés kutatói a tökéletes előkészítőt keresik: olyat, amely makulátlanul megtisztítja a vastagbelet, ugyanakkor kellemes és kényelmes a beteg számára, és a szövődmények kockázata elenyészően kicsi.

A The Canadian Journal of Gastroenterology aktuális számában két cikk egészíti ki ismereteinket ezen a területen. Tekintettel a jobb vastagbélben lévő el nem vett daganatos elváltozásokkal kapcsolatos növekvő aggodalomra, Kao és munkatársai (2) cikke (657-662. oldal) időszerű. A szerzők négy béltisztító kezelés randomizált, kontrollált vizsgálatáról számolnak be: 4 liter polietilénglikol (PEG) 4 órán keresztül; 2 liter PEG + biszakodil; két 45 ml nátrium-foszfát adag; és Pico-Salax (Ferring Pharmaceuticals Inc, Kanada) plusz 300 ml magnézium-citrát. A délutáni kolonoszkópián részt vevők esetében osztott adagolású protokollt alkalmaztak, amelynek során a készítmény egy részét a kolonoszkópia napján vették be. Bár a szerzők statisztikailag szignifikáns különbségről számolnak be a bélprepek között az összpontszám és a jobb vastagbélre vonatkozó pontszám tekintetében, úgy tűnik, hogy ez nagyrészt az orális nátrium-foszfátkészítménynek köszönhető, amely a legrosszabb pontszámot kapta, és már nincs forgalomban. A másik három készítmény pontszámai meglehetősen hasonlóak voltak, a jobb vastagbélre vonatkozó Ottawa Bowel Preparation Scale átlagpontszáma 1,35, 1,10 és 1,37 volt a 4 L PEG, a biszakodil + 2 L PEG és a Pico-Salax plusz magnézium-citrát esetében (a 0 pont kiváló). A készítmények közötti különbségek csak a reggeli kolonoszkópiák esetében voltak igazak, bár itt is csak kis különbségek voltak a három kereskedelmi forgalomban kapható készítmény között. A bélkészítmények minősége azonban általában jobb volt a délutáni eljárásoknál, mint a reggeli eljárásoknál, és a jobb vastagbélre vonatkozó pontszámok következetesen rosszabbak voltak, mint a disztális vastagbélre vonatkozóak. A tünetekről, köztük hányingerről, hányásról, hasi görcsökről és puffadásról általában valamennyi bélkészítmény esetében beszámoltak.

Vanner és Hookey (3) cikke (663-666. oldal) leírja, hogy mit tapasztal a beteg a nátrium-pikoszulfát/magnézium-citrát és biszakodil kezelés után. A betegek gyakran kérdezik, hogy mire számíthatnak a bélprep szedése során. Meg tudják ezt csinálni? El tudnak-e menni oda? Azon túl, hogy elmondom nekik, hogy jelentős, több órán át tartó hasmenést fognak tapasztalni, általában nem tudok több konkrétumot mondani (szerencsére nincs személyes tapasztalatom, amire támaszkodhatnék). A szerzők 100 pácienssel naplót vezetettek a bélkészítéssel kapcsolatos tapasztalataikról. A 10 mg bisacodilt a kolonoszkópia előtti második és harmadik napon este vették be. Azok a betegek, akiknek a kolonoszkópiáját 11:00 óra utánra tervezték, a kolonoszkópia előtti este 19:00 órakor vettek be egy adag Pico-Salaxot, a második adagot pedig a kolonoszkópia napján 06:00 órakor. Azok a betegek, akiket 11:00 előttre ütemeztek be, mindkét adagot előző este 17:00-kor, illetve 22:00-kor vették be. A szerzők arról számolnak be, hogy az első székletürítés körülbelül 8-9 órával a biszakodil egyes adagjai után következett be, és a székletürítések teljes száma átlagosan körülbelül 3,5 volt naponta. A Pico-Salax első adagját követően az első székletürítésig eltelt átlagos idő 1,5 óra volt, és a betegek átlagosan 4,4 székletürítést tapasztaltak a következő 4 óra alatt. 22:00 órakor a Pico-Salax második adagját szedő betegeknél a következő 10 óra alatt átlagosan 6,5 székletürítés történt. Azok, akik a második adagot 06:00-kor vették be, átlagosan 4,5 székletürítést tapasztaltak a következő 4 óra alatt. Vanner és Hookey azt is megállapította, hogy a székletürítések teljes száma pozitív kapcsolatban állt a béltisztítás minőségével.

Milyen tanulságot vonhatok le ezekből a vizsgálatokból a saját praxisomban? Az időm nagy részét egy közösségi endoszkópiai központban töltöm, ahol havonta körülbelül 1000 vastagbélrákszűréssel kapcsolatos kolonoszkópiát végzünk. Mint minden forgalmas endoszkópos egységben, a bélelőkészítés minősége kritikusan fontos. A rosszul tolerált vagy nem megfelelő tisztítást eredményező előkészületek erőforrásokat pazarolnak el, mivel nem megjelenő és lemondott időpontokat, újratervezendő eljárásokat és a klinikai gyakorlati irányelvek által ajánlottnál rövidebb időközönként végzett felügyeleti kolonoszkópiákat eredményeznek. A Kao és munkatársai (2) tanulmányának elsődleges üzenete az, hogy a kereskedelemben kapható bélkészítmények általában jól teljesítenek, a vastagbéltisztítás minősége tekintetében nem mutatkoznak jelentős különbségek. Még az elviselhetőség szempontjából is meglehetősen hasonlóak voltak, mindössze 0,56 egységnyi különbség volt a 7 pontos skálán mért legjobb és legrosszabbul tolerált készítmények között. Úgy tűnik, hogy a randomizált betegek mindegyike képes volt befejezni a bélelőkészítést és elvégezni a kolonoszkópiát, és csak négy eljárás maradt befejezetlen a rossz előkészítés miatt. Ezért nem látok egyértelmű győztest ezekben az eredményekben, ami arra késztetne, hogy megváltoztassam a Forzani & McPhail Colon Cancer Screening Centre (Calgary, Alberta) jelenlegi bélelőkészítési rendjét (azaz az osztott dózisú PEG-t).

A Pico-Salax/bisacodyl-kezelésen áteső betegek számára most már jobb tájékoztatást tudok adni arról, hogy mire számítsanak: ne számítsanak gyors cselekvésre a bisacodyl bevétele után; a Pico-Salax bevétele után több órán keresztül ne távolodjanak el a fürdőszobától; és ha a Pico-Salaxot 22:00 órakor veszik be, ne számítsanak sok alvásra.