PMC

Discussion

A perioperatív szövődmények előfordulása a mellékveseműtéteknél 1,7% és 30,7% között változik az orvosi irodalomban . Megfigyeléseink alapján a szövődmények aránya klinikánkat a sebészeti központok középosztályába sorolja.

Nem találtunk összefüggést a beteg neme és a szövődmények aránya között sem a mi anyagunkban, sem az áttekintett cikkekben .

Más szerzők arról számolnak be, hogy a sebészeti és a központ esetszámai a posztoperatív szövődmények előrejelzői, de mások nem számolnak be ilyen összefüggésről . Anyagunkban a sebészeti esetszám az orvosi szövődmények fontos kockázati tényezőjének bizonyult.

Érdekes a sebészgyakornokok részvételének hatása a perioperatív kimenetelre. A rezidensekkel vagy ösztöndíjasokkal végzett adrenalectomiák a műtéti megközelítéstől függetlenül valamivel hosszabb ideig tartanak (kb. 16 perc). A tanítókórházakban nagyobb lehet a szövődmények kockázata. Más tanulmányok nem találnak összefüggést a rezidensek részvétele és a perioperatív morbiditás között. Egy tanulmány még azt is megállapította, hogy a gyakornokok részvétele csökkenti a szövődmények esélyét, de nem tudta megmagyarázni, hogy miért. Megfigyelésünk szerint a rezidensek komplikációs rátája legalábbis hasonló a vezető operátorokéhoz .

A kétoldali mellékvesekéreg-eltávolítás magasabb komplikációs rátával jár (23% vs. 15%; sőt Wong szerint 26%) . Vizsgálatunkban az orvosi és az általános szövődmények gyakoribbak voltak a kétoldali mellékvesekéreg-eltávolítás után. Kétoldali beavatkozásokat követően nem volt sebészeti probléma, de a mi anyagunkban is csak 6 volt.

A legtöbb áttekintett publikáció nem találta a műtéti oldalt a szövődmények kockázatának kockázati tényezőjének . A has aszimmetriája miatt azonban a bal és jobb oldali mellékvesekéreg-eltávolítás különböző típusú kockázattal járhat. Mind az érrendszeri, mind a parenchymás struktúrákat figyelembe kell venni.

A bal mellékvéna 2-4 cm hosszú, a hasnyálmirigy mögött halad, egyesül a bal alsó frenikus vénával és a bal vesevénába torkollik. A jobb mellékvesevéna rövidebb (1-5 mm) és közvetlenül a vena cava inferiorba (IVC) torkollik. A jobb oldali véna hossza és az IVC-hez való közelsége egyaránt jelentős iatrogén sérülés- és vérzésveszélyt jelent. Ezért azt korán le kell ligálni és fel kell osztani. A véna ellenőrzésének elvesztése súlyos vérzést okozhat, és azonnali IVC-javítást tesz szükségessé. Ilyen eset történt a 11. számú betegünkkel – lásd a II. táblázatot.

A transzperitoneális bal mellékvese-eltávolítás során a lép, a lépi erek és a vastagbél intraoperatív sérülése lehetséges. A bal mellékvese a hasnyálmirigy farkának közvetlen közelében is van, ezért a gondatlan metszés ezen a területen hasnyálmirigy-sérülést okozhat, ami sipolyhoz és/vagy pszeudocisztához vezethet. Alesina szerint a hasnyálmirigy-sipoly gyakorisága 2,3%. Találkoztunk egy iatrogén vastagbélperforációval, egy vérzéses lépinfarktussal, egy rekeszperforációval és egy hemoperitoneummal, amelyet a lép felszakadt kapszulája okozott – lásd a betegeket.

Néhány tanulmány hasonlítja össze a mellékvesekéreg-eltávolítás eredményeit a jó- és rosszindulatú, illetve a szekretáló és nem szekretáló tumorok között. Kiernan arra a következtetésre jutott, hogy a patológia típusa nem befolyásolja sem a szövődmények arányát, sem a transzfúzió szükségességét . Porpiglia nem talált különbséget a perioperatív változókban a szekretáló vs. nem szekretáló és a malignus vs. benignus tumorok között .

A feokromocitóma a műtéti megközelítéstől függetlenül kedvezőtlen műtéti kimenetelű lehet. Az ilyen tumorok az átlagosnál nagyobbak, jobban vaszkularizáltak és törékenyebbek lehetnek. Mindig fennáll mind a hipotenzív és/vagy hipertóniás krízis kockázata, az adrenolitikumokkal történő preoperatív előkészítés ellenére. A hipertóniás krízis legveszélyesebb utóhatásai a szív- és légzésleállás és az agyi infarktus. A mellékvesevéna korai ellenőrzése és a tumor minimális manipulációja elengedhetetlen az eseménytelen beavatkozáshoz .

A mellékvesekéreg-eltávolítást megnehezíti a Cushing-kór/-szindróma, és növeli a metabolikus szövődmények és a légzési elégtelenség kockázatát. A kortizol gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív hatása miatt nő a posztoperatív fertőzések kockázata. A kollagénszintézis gátlása és a fokozott véralvadékonyság miatt ezek a betegek hajlamosak a rossz sebgyógyulásra, a mélyvénás trombózisra és a tüdőembóliára .

A mellékvesekéreg karcinóma meglehetősen ritka, de valószínűleg szintén kedvezőtlen terápiás kimenetelű . A mellékvese áttétek sokkal gyakoribbak és főként emlő-, tüdő-, bőr- vagy vese eredetűek . Hauch et al. szerint a rosszindulatú daganatoknál szignifikánsan több a kedvezőtlen kimenetel (23,1% vs. 13,2%) .

Az adrenalektómia többféle műtéti megközelítést alkalmazhat . Megkülönböztethetünk anterior laparotómiát, nyitott hátsó retroperitoneális technikát, anterior vagy laterális laparoszkópiát, valamint laterális és hátsó retroperitoneoszkópos módszert.

Az anterior laparotómia jó expozíciót és széles műtéti területet biztosít. Ezért előnyben részesítik nagy és/vagy rosszindulatú daganatok esetén. Myśliwiec a klasszikus mellékvesekéreg-eltávolítást ajánlja 10 cm-nél nagyobb vagy a környéket infiltráló tumorok esetén. Cooper leírja, hogy az ACC-ben szenvedő betegek túlélése hosszabb a nyílt beavatkozás után, mint az endoszkópos csoportban .

Növendősége ellenére a nyílt megközelítés a leginvazívabb és a legnagyobb metszést igényli. Ez nem feltétlenül kívánatos gyógyulási problémákkal küzdő betegeknél, például idősebb vagy elhízott betegeknél vagy Cushing-szindrómában szenvedőknél. A nyílt mellékvesekéreg-eltávolítás vagy konverzió szignifikánsan nagyobb perioperatív morbiditással jár, függetlenül a mellékvese patológiájától.

Nagyon kevés tanulmány hasonlítja össze a hátsó retroperitoneális nyílt mellékvesekéreg-eltávolítást más megközelítésekkel. Wong beszámol neuromuszkuláris panaszok és krónikus hátfájás gyakori előfordulásáról az ilyen beavatkozások után, valószínűleg az idegkárosodás miatt .

A laparoszkópos mellékvesekéreg-eltávolítás kis jóindulatú mellékvesetömegek (< 6 cm átmérőjű és < 100 g tömegű) és a mellékvese anyagcserezavarainak sebészi kezelése esetén ajánlott. Kevésbé invazív, mint a nyílt eljárás, és így az idősek, az elhízottak vagy a keringési betegségekben szenvedők is jogosultak a kezelésre. A laparoszkópos eljárások alacsonyabb posztoperatív morbiditással járnak (8% vs. 13-20%) .

A laparoszkópia ellenjavallt 6 cm-nél nagyobb daganatok esetén, rosszindulatúság gyanúja esetén és korábbi műtétből származó kiterjedt összenövések esetén. A rosszindulatú daganatok laparoszkópos reszekciója növeli a tumor intraoperatív kiömlésének és a nem teljes eltávolításának kockázatát. A mellékvese rosszindulatú daganatainak laparoszkópos kimetszésének helye ellentmondásos és vitatható .

A retroperitoneoszkópos technikához képest a laparoszkópia nagyobb műtéti területet és munkaterületet kínál. A sebészek általában jobban ismerik a peritoneális üregre vonatkozó anatómiát és eljárásokat, mint a retroperitoneális teret, ezért a laparoszkópos mellékvesekéreg-eltávolítás könnyebben megtanulható számukra. A laparoszkópia egyidejű hasi műtét, ektopikusan elhelyezkedő mellékvesék és az ipsilaterális oldalon végzett nefrectomia után ajánlott. Alesina rámutatott, hogy lépsérülések és intraabdominális tályogok csak laparoszkópos beavatkozások után fordultak elő, míg a hasfal relaxációja és/vagy hipoesztéziája csak retroperitoneoszkópos beavatkozások után volt megfigyelhető .

A minimálisan invazív retroperitoneális mellékvese-ektómia újabban a kis (≤ 6 cm) és jóindulatú mellékvese-daganatok, valamint az izolált kis szoliter metasztázisok sebészeti kezelésének arany standardjává válik. Ez biztosítja a legközvetlenebb hozzáférést a mellékveséhez; így nem áll fenn a hashártyán belüli szervek sérülésének kockázata. Nincs bélmanipuláció, ami azt jelenti, hogy nincs posztoperatív bénulásos bélelzáródás. A retroperitoneális megközelítés nem igényli az összenövések felbontását, ami alkalmassá teszi a korábbi laparotómiával kezelt betegek számára. A kétoldali mellékvesekéreg-eltávolítás, akár egyidejűleg is, a beteg átpozícionálása nélkül lehetséges. A retroperitoneális tér inszufflációja kisebb hatással van a hemodinamikai és légzési paraméterekre, mint a laparoszkópia. A magas inszufflációs nyomás (akár 28 mm Hg) a kis erek kompressziója miatt jobb vérzéscsillapítást biztosít.

A retroperitoneoszkópos mellékvesekéreg-eltávolítás korlátozott műtéti teret, nehezebb boncolást és fordított anatómiai perspektívát kínál. Ezért nem alkalmas nagyobb tumorok (> 7-8 cm), a bordák és a csípőgerinc közötti rövid távolsággal és/vagy magas BMI-vel rendelkező betegek, például Cushing-szindrómában szenvedők esetében. Ugyancsak ellenjavallt, ha egyidejűleg intraabdominális beavatkozásra van szükség. Nagy vérzés esetén a beteg helyzete miatt azonnali konverzió nem lehetséges. A magas inszufflációs nyomás katekolaminok kilökődését idézi elő, növeli a légúti CO2 végnyomást, a hemodinamikai instabilitás, a mélyvénás trombózis és a gázembólia kockázatát. A betegek 9%-ánál előfordulhat szubkosztális (Th12) idegsérülés .

Összefoglalva, a mellékveséket fontos anatómiai struktúrák veszik körül (mint például a vastagbél, a hasnyálmirigy, a lép és a rekeszizom), amelyek a gondatlan boncolás során megsérülhetnek. Ez viszont súlyos posztoperatív szövődményeket okozhat, amelyek a beteg újrafelvételét és újbóli műtétet tesznek szükségessé.

A laparoszkópos mellékvese-eltávolítás utáni szövődmények a monopoláris koaguláció alkalmazásából, valamint a beteg műtőasztalon elfoglalt helyzetéből adódhatnak. A videoszkópos extraperitoneális beavatkozások nagyobb inszufflációs nyomást igényelnek a munkatér létrehozásához, mint a laparoszkópia; ez a többletnyomás szubkután emphysemát okozhat.

A szövődmények aránya függ a műtéti megközelítés típusától, a műtét terjedelmétől és a sebész esetszámától. A laparotómia jelentős kockázati tényező az orvosi és általános problémák szempontjából. Megfigyeléseink szerint minden nem műtéti szövődmény nyílt beavatkozás után következett be.

A második jelentős kockázati tényező a műtéti beavatkozás terjedelme. Az egyszerű adrenalectomiánál nagyobb kiterjedésű műtétek a posztoperatív orvosi szövődmények sokkal nagyobb kockázatával járnak.

A végző sebész egyéni tapasztalata a nem sebészeti szövődmények kockázati tényezőjének bizonyult. A nagyobb volumenű sebészek által végzett beavatkozások kisebb komplikációs kockázattal jártak együtt. A rezidensek perioperatív eredményei legalábbis összehasonlíthatóak a vezető operálókéval.

A beteg neme, a beutaló orvos által diagnosztizált patológia típusa, a kétoldali eljárás és a műtéti oldal nem jelent statisztikailag szignifikáns kockázati tényezőt a szövődmények szempontjából.

A jobb és bal mellékvese-eltávolításhoz különböző típusú szövődmények társulnak. A vérzés kockázata a jobb oldalon dominál, míg a környező struktúrák sérülése leginkább a bal oldalon fordul elő.