PMC

Kezelés

Az intravénás antibiotikumok adása játssza az első szerepet az acalculosus cholecystitis kórházi kezelésében. A Surgical Infection Society és az Infectious Diseases Society of America 2010-ben olyan irányelveket adott ki, amelyek az antibiotikum-ajánlásokat arra alapozzák, hogy ez közösségi vagy kórházi eredetű, de mi a kórházi kezelésre fogunk koncentrálni. Monoterápiára a karbapenemek és a piperacillin/tazobaktám jó választás. Az egyéb kezeléseket, beleértve azokat is, amelyek figyelembe veszik a kiterjesztett spektrumú béta-laktamáz (ESBL)-termelő organizmusokat, lásd a 311. táblázatot. Az antibiotikumok alkalmazásának időtartama a forrásellenőrzéstől függ, és ennek elérése után négy-öt nappal abbahagyható11,12 . Abban a nehéz helyzetben, amikor a forráskontroll nem érhető el, az antibiotikum-kezelésnek a gyulladásos markerek csökkenésén, a láz megszűnésén és a klinikai állapot javulásán kell alapulnia. Ebben a helyzetben tanulmányok és hivatalos ajánlások hiányoznak, ezért a klinikusoknak eseti alapon kell mérlegelniük az antibiotikumok időtartamát.

A hagyományos kezelés a forráskontrollra a PC vagy a műtét volt. Az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfián (ERCP) keresztüli transzpapilláris drenázs változó sikerrel és magas kiújulási rátával alkalmazható13. Ezt a lehetőséget nem tárgyaljuk részletesebben. A választott kezelés a sebészi cholecystectomia lenne. E betegek közül azonban sokan kritikus állapotban vannak, és kevéssé alkalmasak a műtétre. Ilyenkor a beavatkozó radiológia által az epehólyag elvezetésének biztosítására elhelyezett PC-csövet alkalmaznak. Ez egyszerre szolgálhat átmeneti intézkedésként (a műtétig történő áthidalás) és kezelési lehetőségként. Egy nagyon nagy, 1725 esetet vizsgáló retrospektív tanulmány szerint a rendkívül beteg betegek esetében a PC kisebb morbiditással, kevesebb intenzív osztályra való felvételsel, rövidebb tartózkodási idővel és alacsonyabb költségekkel jár a nyílt epehólyag-eltávolításhoz képest14. A PC-cső akut szövődményei továbbra is alacsonyak, összességében 2% körüli az arányuk15,16. Ne feledjük, hogy a perkután drenázsban részesülő betegek általában betegebbek, összességében magasabb halálozási aránnyal, és a halálozás nem feltétlenül áll közvetlen kapcsolatban magával a beavatkozással. Így az általános gyakorlat szerint minden magas kockázatú műtéti betegnél kezdeti PC-t alkalmaznak.

Felmerül a kérdés, hogy a PC-vel történő stabilizálás után kiknél kell megkísérelni a sebészi cholecystectomiát. Egy nemrégiben végzett retrospektív áttekintésben, amelyben 271 betegnél végeztek PC-t acalculosus cholecystitis miatt, a betegek 46,8%-ánál végeztek intervallumos cholecystectomiát, többnyire az indexfelvétel során. A 30 napos mortalitás 8,5% volt. A kórházban elhunyt betegeket kizárták az eredmények értékeléséből, ami torzította a következtetéseket. A fennmaradó 44,6%-ban (121 beteg), akiket csak PC-vel kezeltek, a perkután drént 72,7%-ban sikeresen eltávolították a katéterrögzítés sikeres próbáját követően, míg a többieknél a katéter megmaradt. A drén eltávolítása után a kiújulási arány mindössze 2,3% volt15. Ez az egyik legnagyobb tanulmány, amely kifejezetten az acalculosus cholecystitis kezdeti PC-kezelését vizsgálja. Megerősíti, hogy a PC biztonságos és hatékony, de arra is rávilágít, hogy ez lehet az egyetlen olyan kezelés, amely jó arányban eredményezi a cső végleges eltávolítását. Azoknál a betegeknél, akik a betegség bármely stádiumában nem alkalmasak a műtétre, a kezeléshez elegendő lehet a perkután drénezés. A vizsgálat retrospektív jellege csökkenti e tanulmány következtetésének erejét.

A drén eltávolításának időzítését illetően nincs konszenzus. Az ésszerű megközelítés az, hogy először meg kell várni a klinikai tünetek, például a láz vagy a leukocitózis megszűnését. Ezután egy héttel a rendeződés után egy cholecisztogramot kell végezni, és ha a cisztás ductus szabad és a kontrasztanyag könnyen kiürül a duodenumba, akkor ezek a betegek jelöltek a PC-cső eltávolítására.

Endoszkópos úton a GI-csatornán keresztül az epehólyagba helyezett, lument teljesen fedő fémstent (LAMS) új és életképes alternatívaként jelent meg a drénezésben. Ezt ultrahangos endoszkóppal végzik. Ultrahangos irányítással a telepítő eszköz a duodenalis bulbuson vagy a gyomor antrumán keresztül szúrja át az epehólyagot. A sztent két rögzítő karimája az epehólyagban és a tápcsatornában helyezkedik el, hogy biztonságos csatornát hozzon létre a kettő között (1. ábra). Ez a belső drainage módszer kiküszöböli a perkután drain szükségességét, annak hátrányaival együtt. A drének gyakran kellemetlenséget okoznak a betegnek, fennáll az elmozdulás veszélye, és a drén napi karbantartást igényel. Egy multicentrikus retrospektív áttekintés összehasonlította az endoszkópos ultrahangvezérelt epehólyag-drenázst (EUS-GBD) LAMS-sel és PC-vel 90 betegnél, akiknél vagy calculus cholecystitis (n = 61) vagy acalculus cholecystitis (n = 29)17 volt. Az adatok hasonlóan magas technikai és klinikai sikert mutattak, hasonlóan alacsony, 11-14% közötti nemkívánatos eseményekkel. Ez a vizsgálat nem biztosította a hatalmat a specifikus szövődményekre vonatkozóan, de az EUS-GBD csoportban két alkalommal fordult elő vérzés, míg a PC csoportban egy esetben sem. Alternatívaként az EUS-GBD csoportban egy epeszivárgás történt, míg a PC csoportban három. Ami jelentős volt, az a betegenkénti újbóli beavatkozás alacsony aránya az EUS-GBD csoportban: 0,2, míg a PC csoportban 2,5 beavatkozás történt betegenként. Az EUS-GBD csoportban nem történt sztentvándorlás17. Egy nemrégiben készült, 189 esetet vizsgáló szisztematikus áttekintés alapján az epehólyagban alkalmazott sztentvándorlás általános aránya alacsony (1,1%)18 . Az EUS-GBD csoportban alacsonyabbak voltak a fájdalomértékek, rövidebb volt a kórházi tartózkodás és kevesebb volt az ismételt beavatkozás17 , ami ezt a beavatkozást a kezelés vonzó alternatívájává teszi. A cikkeknek ugyanazok a korlátai voltak, mint az új technikákat értékelő tanulmányoknak. Ez egy retrospektív vizsgálat, amelyet csak szakértők végeztek, és az EUS-GBD megközelítést alkalmazó esetek száma összességében alacsony (45), és ha csak az acalculosus cholecystectomiát vesszük figyelembe, ez a szám 18-ra csökken. Ez azonban az egyik legnagyobb rendelkezésre álló tanulmány az EUS-GBD és a PC összehasonlításában. Egy hasonló retrospektív vizsgálat, amelyet egy központban végeztek el összehasonlító csoport nélkül, hasonló eredményeket és mellékhatásokat mutatott. Ebben a vizsgálatban összesen 75 beteg vett részt, akik közül 18-nak volt acalculosus cholecystitise19. A másik tanulmányhoz hasonlóan az acalculosus cholecystitis csoportra vonatkozóan nincs alcsoport-elemzés, így a következtetéseket erre a speciális alcsoportra extrapolálják, ami nagymértékben korlátozza a bizonyíték erejét.

Segítséget jelentene egy prospektív vizsgálat, amely közvetlenül összehasonlítja az EUS-GB megközelítést a PC-vel azoknál a betegeknél, akiket kifejezetten rossz sebészi jelöltnek tartanak akut cholecystitisben, és kifejezetten tervezik az acalculosus cholecystitisre vonatkozó alcsoportelemzés elvégzését. Fontos megjegyezni, hogy az EUS-GBD-t olyan betegek számára kell fenntartani, akiknél nem várható, hogy valaha is műtétre kerül sor. Az epehólyagnak a duodenalis bulbushoz való közelítése növeli az epehólyag sebészi eltávolításának nehézségét és kockázatát, mivel duodenalis vagy gyomorperforációhoz vezethet, mivel a LAMS által létrehozott 15 mm-es luminális defektus miatt. Ezért ebben a helyzetben kerülendő a műtét. Bár technikailag eltávolítható, ezek a fém sztentek tartósan a helyükön maradnak ebben a helyzetben. Ehhez képest a perkután cső áthidalóként működhet, és nem növeli a kockázatot a sebészi cholecisztektómiához, a legbiztosabb kezeléshez képest.