Discussion

A diagnózis a szisztémás LCH volt egy felnőtt betegnél. Az LCH a Langerhans-sejtek klonális proliferációjával jellemezhető betegségek spektrumát képviseli.1 Az LCH jelenlegi klinikai osztályozása a betegség érintettségének mértéke alapján történik, az egy rendszerűtől a progresszív multiszisztémás LCH-ig.2 Az LCH-t leggyakrabban 1-3 éves korú gyermekbetegeknél diagnosztizálják.3 Egy nagy esetsorozat a 18 éves kor előtt jelentkező betegek 66-90%-áról számolt be.4, 5, 6 Az LCH becsült éves előfordulása 5 eset 1 millió gyermekre és 1-2 eset 1 millió felnőttre. Gyermekeknél az LCH gyakrabban fordul elő fiúknál, körülbelül 2:1 arányban; felnőtteknél enyhe női túlsúly figyelhető meg.5

Az LCH szisztémás érintettség esetén általában a csontváz-, bőr-, nyirok-, tüdő- és agyalapi mirigyrendszert érinti. Leírták a reproduktív szervek, a központi idegrendszer és a gasztrointesztinális traktus érintettségét is.1 A gasztrointesztinális manifesztációval járó LCH rendkívül ritka, a jelenlegi irodalomban mindössze 4 esetről számoltak be. Az egyik beszámoló egy 49 éves japán nőt ír le, akinél az endoszkópia és a biopszia során a gyomorfalon szesszilis protuberanciák jelentek meg, amelyek az LCH jellegzetes jegyeit mutatták.7 Három másik betegnél írtak le gasztrointesztinális érintettséget, és mindegyiküket sikeresen kezelték sebészi reszekcióval.5

Az LCH patogenezisét még nem sikerült tisztázni; azonban immunrendszeri diszregulációt is feltételeztek.8 A histiociták klonális populációinak kimutatása az LCH különböző formáiban neoplasztikus etiológiára utal, amely a csontvelő prekurzorsejtjeinek mutációjából ered.9 Az LCH minták többségében (57%) BRAF V600E mutációt találtak, ami tovább erősíti a neoplasztikus eredetet és felveti a BRAF-gátlók alkalmazásának lehetőségét az LCH jövőbeli terápiájában.10 A mi betegünk bőrelváltozása azonban negatív volt a BRAF V600 V600E, V600K, V600D, V600R, V600A, V600G és V600M mutációkra.

Az LCH patológiája ugyanolyan változatos lehet, mint a klinikai megjelenés. Klasszikusan az LCH Langerhans-sejtek proliferációját jelenti a papilláris dermiszben, reniform (vese alakú) sejtmagokkal. Gyakran a Langerhans-sejtek beszivároghatnak az epidermiszbe, határfelületi elváltozásokkal. A dermális Langerhans-sejtek jellemzően hízósejtekkel, neutrofilekkel, limfocitákkal, plazmasejtekkel és eozinofilekkel keverednek. Az LCH elváltozások immunfestésen pozitívak voltak CD1a, Langerin (CD207) és S100 tekintetében, és hiányoztak a klasszikus makrofág/monocita markerek, mint például a CD68 vagy a HAM6. Az elektronmikroszkópia Birbeck-granulátumokat mutatott ki, amelyek a Langerhans-sejtekben található ütőernyő alakú citoplazma-struktúrák (3. ábra). Jelenleg ritkán végeznek elektronmikroszkópos vizsgálatot, mivel a CD1a és Langerin immunfestésen keresztül könnyen elvégezhető a vizsgálat.11

A lágyék- és intergluteális fekélyek differenciáldiagnózisa magában foglalja a gyulladásos állapotokat, mint a pyoderma gangrenosum, a Crohn-betegség, a Behcet-kór és a vasculitis; a fertőző etiológiát, mint a bakteriális (Streptococcus, Treponema, Haemophilus, Klebsiella), vírusos (herpes simplex vírus), gombás és parazita; neoplasztikus betegségek, beleértve a bazálsejtes karcinómát, laphámsejtes karcinómát, áttéteket és extramammariális Paget-kórt; gyógyszerekre, például hidroxikarbamidra, metotrexátra, interferonra és antikoagulánsokra adott reakciók; és exogén okok, például traumás vagy faktoriális etiológiák.

Minden LCH-val diagnosztizált betegnél javasolt a hematológiai, pulmonális, hepatosplenikus, vese- és csontrendszeri kivizsgálás a betegség érintettségének mértékének meghatározása érdekében. Indokolt lehet a központi idegrendszer és a csontvelő vizsgálata. Az LCH kezelése az érintett szervrendszerek számától és súlyosságától függ. Bőrbetegség esetén helyi kortikoszteroidokról, helyi antimikrobiális szerekről, fényterápiáról és helyi nitrogénmustárról számoltak be kis esetsorozatokban. A kiterjedtebb bőrbetegség kezelésére talidomidot alkalmaztak, amelynek hatékonyságáról beszámoltak. A kiterjedtebb, több szervrendszert érintő betegség szisztémás kezelést igényel. A kezelések közé tartozik a vinblasztin, etopozid, több hatóanyagú kemoterápia, etanercept, ciklosporin, imatinib, sugárkezelés, prednizon és ciklofoszfamid önmagában vagy kombinációban. Súlyos betegség esetén hematopoetikus őssejt-, máj- vagy tüdőátültetésre lehet szükség.1

Egy férfi felnőttnél előforduló LCH szokatlan esetéről számolunk be, gasztrointesztinális érintettséggel. Az utánkövetés során a beteg szisztémás terápiát kezdtünk hidroxikarbamiddal, amelyet fokozatosan emeltünk napi 500 mg-ról napi 1500 mg-ra. A beteg beszámolója szerint a kemény szájpadláson lévő elváltozás javult, és evés közben kevésbé érzékeny. A bőrelváltozások stabilak, az intraléziós szteroidinjekcióktól minimális javulás tapasztalható.