Discussion

A submandibuláris háromszög tömegek gyakori panaszok a fül-orr-gégészeti, fej- és nyaksebészeti klinikák felnőtt járóbeteg-ellátásában. Számos különböző betegségre kell gondolni, amikor a beteg a submandibularis terület duzzanatával jelentkezik. A különböző eredetű lymphadenopathia, a sialadenitis és a daganatos megnagyobbodások a legfontosabb kérdések a differenciáldiagnosztika szempontjából.

A submandibularis háromszög tömegek kialakulhatnak fertőzések és granulomatosus betegségek következtében. A szájüreg és a felső légúti légzőrendszer fertőzései a submandibularis csomómegnagyobbodások leggyakoribb okai. Bár a tuberkulózis, a szarkoidózis és más granulomatosus betegségek ritkábban fordulnak elő, ezek is okozhatnak submandibularis csomómegnagyobbodást. Ebben a vizsgálatban a csomómegnagyobbodások aránya 15,1% (n=10) volt az összes submandibularis tömegben. Nem granulomatózus lymphadenopathiát 4 alanyban, granulomatózus lymphadenopathiát pedig 6 alanyban észleltünk.

A submandibularis nyálmirigy a submandibularis háromszög egyik legfontosabb struktúrája. Emellett a submandibularis nyálmirigy patológiái nagyon gyakori okai a submandibularis tömegeknek. A submandibularis mirigy patológiái két csoportra oszthatók: neoplasztikus és nem neoplasztikus betegségekre. A leggyakoribb nem neoplasztikus submandibularis mirigybetegségek a sialadenitis és a sialolithiasis (9). A submandibularis mirigy patológiái közül a leggyakoribb neoplasztikus betegségek a pleomorf adenoma, a mucoepidermoid karcinóma és az adenoid cisztás karcinóma (7,10). A submandibularis patológiák aránya a submandibularis tömegek között 72,1% volt ebben a vizsgálatban. A submandibularis sialadenitis és a sialolithiasis aránya 27,2%, illetve 18,2% volt. A submandibularis mirigydaganatok az összes submandibularis tömeg 25,7%-át tették ki ebben a vizsgálatban. A submandibularis mirigy daganatai ritkák, és ezt a tényt tükrözi, hogy a szakirodalomban viszonylag kevés nagy betegsorozatról számolnak be (7). A submandibularis mirigy daganatában a malignitás előfordulási gyakorisága változó az irodalomban. Jelen tanulmányban a submandibularis mirigy daganatai közül kettő volt rosszindulatú. A többi tumor jóindulatú volt, és a jóindulatú daganatok mindegyike pleomorf adenoma volt. Egyes sorozatokban a rosszindulatú daganatok előfordulási gyakorisága 40 % és 60 % között változik. Ez az arány a nyugati populációban kisebb (4,7). Egy török populációban végzett vizsgálatban arról számoltak be, hogy a submandibularis daganatok malignus prevalenciája 20 % volt (14). Úgy találtuk, hogy a rosszindulatú daganatok prevalenciája is alacsony volt. További vizsgálatokra van szükség, amelyek a submandibularis tömegek és a submandibularis mirigy daganatainak nagy sorozataira terjednek ki.

Az ultrahangvizsgálat gyakori vizsgálati eszköz, amelyet a submandibularis tömegek értékelésére használnak. A submandibularis területen lévő tömeg rosszindulatú lehet, és a radiológiai vizsgálatoknak ki kell terjedniük a nyaki nyirokcsomókra is. A lymphadenopathiát okozhatja gyulladás, de lehet nyirokcsomó vagy a fej és a nyak metasztatikus laphámrákja is. Rosszindulatú daganat gyanúja esetén további radiológiai vizsgálatot, például számítógépes tomográfiát (CT) és mágneses rezonanciás képalkotást (MRI) kell végezni. A kóros nyirokcsomók szintje is értékelhető ezekkel a radiológiai eszközökkel. Ebben a vizsgálatban minden betegnél ultrahangvizsgálatot végeztek. CT-t és MR-t csak 7 betegnél (11%) végeztek, akiknél a malignitás nagyfokú gyanúja merült fel.

A nem neoplasztikus elváltozások klinikailag és patológiailag is hasonlíthatnak a neoplasztikus elváltozásokra. Ezért nagyon fontos, hogy ezeket a nem neoplasztikus elváltozásokat megkülönböztessük a neoplasztikus elváltozásoktól. A biztos diagnózis a műtéti anyag szövettani értékelésével állítható fel (8). A FNAB-nak a submandibularis tömeg értékelésében jelentős szerepe van a preoperatív diagnosztikában és a betegek kezelésében (3). A FNAB prediktív értéke azonban alacsony (6). A sebészeti és/vagy gyógyszeres kezelési módszereket nem szabad kizárólag a FNAB-eredményekre alapozni. A FNAB 78%-ban adott helyes diagnózist, amelyet a jelen vizsgálatban kimetszési biopsziával igazoltak, hasonlóan a korábbi tanulmányokhoz (4,5, 12).

A jelen vizsgálatban a rosszindulatú daganatok aránya 9%, a jóindulatúaké 30,3% volt. A rosszindulatú daganatok aránya alacsonyabb az irodalmi adatoknál (2,4,7,10,13). A rosszindulatú daganatos betegek átlagéletkora 44,9±18,9 év volt, míg a jóindulatú daganatos betegek átlagéletkora 32,4±18,2 év. Ezért a 40 évnél idősebb, submandibularis tömeggel jelentkező betegeket gondosan meg kell vizsgálni, és ki kell vizsgálni a malignitás kockázatát. A submandibularis terület a metasztatikus daganatok egyik helye is, amelyek különösen a fej-nyaki régióból és más helyekről is származnak. Ezért részletes, gondos fej-nyaki vizsgálatra van szükség, ha submandibularis tömeg van jelen (7). Ebben a vizsgálatban az áttétes daganat aránya 4,5% volt.

Ha a submandibularis háromszögben tömeg van, először is gondos kikérdezést, fizikális és endoszkópos vizsgálatot kell végezni. A radiológiai értékeléshez első lépésben az ultrahangvizsgálatot kell előnyben részesíteni. Ha a fertőzés gyanúja magas, antibiotikum- és gyulladáscsökkentő terápiát kell kezdeni, miközben a submandibularis tömeget meg kell szüntetni. Ha a gyógyszeres terápia nem hoz klinikai és radiológiai javulást, akkor szövettani vizsgálatot kell végezni a rosszindulatúság veszélye miatt. A submandibularis tömegek esetében a szövettani értékelés első lépéseként FNAB-ot végeznek. Ha az ismételt FNAB-ok sikertelenek, kimetsző biopsziát végeznek. Az arcüregek és három fontos ideg – a hypoglossalis és a lingualis a medialis oldalon, valamint az arcideg marginális mandibuláris ága felületileg – szoros kapcsolatban állnak a submandibularis miriggyel. E struktúrák sérülése morbiditást eredményezhet (8). Ezt szem előtt kell tartani, és a betegeket tájékoztatni kell, az excisionalis biopszia és a sebészi terápia döntése során.