Neuroanatómia és neurofiziológia a gerincvelő vagy a perifériás idegek sérülését szenvedett férfi neurogén betegek szexuális diszfunkciójával kapcsolatban | Gerincvelő

Erekció

Bevezetés

A merevedés a magas paraszimpatikus és alacsony szimpatikus tónus eredménye, ami a corpora cavernosa és a helikális péniszartériák simaizomsejtjeinek relaxációját eredményezi. Ennek eredménye a megnövekedett artériás beáramlás és a vénáknak a tunica albugineához való összenyomódása miatt megnövekedett ellenállás a kiáramlással szemben; következésképpen az intrakavernális nyomás megnő (80-100 mg Hg). A merevség elérése után a beáramlás jelentősen csökken, és a merevség alacsony áramlással (3-5 mg/perc) mindaddig megmarad, amíg a paraszimpatikus beáramlás nem csökken, vagy az ortoszimpatikus tónus nem emelkedik.8

A merevedés neuroanatómiája és fiziológiája

Afferensek: A pudendalis ideg a genitális, perineális, perianális és skrotális bőrből származó szenzoros információkat a keresztcsonti gerincvelőbe (S2-S3-S4) vezeti (1. ábra). A herezacskónak magasabb (lumbális) szenzoros innervációi is vannak: a nervus ilioinguinalis L1 és a nervus genitofemoralis genitális ága L1-L2. Ettől függetlenül az anatómiai boncolási vizsgálatok az ezen idegek kután ágainak heterogenitását mutatják. Az ilioinguinális ideg és a nervus genitofemoralis klasszikus eloszlási mintázatát és a modern szöveges leírásoknak megfelelő terminális lefolyását csak a cadaver boncolások 20%-ában határozták meg.9, 10 A dorsalis péniszideg (nervus pudendalis) felelős a reflexes erekcióért.11 A pudendalis idegek károsodása (azaz az Alcock-szindróma) merevedési zavarokhoz vezet.12 A keresztcsonti központok feletti teljes gerincvelő-sérülés esetén nincs mód az érzékszervi innerváció értékelésére tűszúrásos, hőmérsékleti vagy vattapamacsos vizsgálattal, mivel a gerincvelőn keresztül nem történik meg a jelek továbbítása. A bulbocavernus reflex ép marad ezekben a betegekben, és ez a klinikai teszt, amelyet a pudendalis ideg épségének értékelésére el kell végezni.

A reflexes és pszichogén erekció, emisszió és magömlés neuroanatómiája normális egyénnél. (1) A pudendalis ingerlés a paraszimpatikus pálya (kismedencei idegek és NANC-rostok) aktiválásával reflexes paraszimpatikus erekciót okoz. (2) A hallási, vizuális és szaglási pályák, a fantázia és az álmok pszichogén paraszimpatikus erekciót idézhetnek elő (kismedencei és NANC idegek). (3) A szorongás, a stressz, az agyi gátlás a szimpatikus pálya (hipogasztrikus idegek) aktiválásán keresztül csökkentheti az erekciót. (4) Kontrakció=lágyulás=adrenerg stimuláció, hipogasztrikus ideg (OS). Relaxáció=erakció=NO stimuláció (NANC), Acetilkolin elősegíti (PS). Az erekció az OS és a NANC stimuláció közötti egyensúlytól függ. (5) Az emisszió kolinergiásan kezdődik (szekréció) és szimpatikusan végződik (összehúzódás hólyagnyak, vas, ondóhólyagok, prosztata, … ). (6) A magömlés főként adrenerg és szomatikus. A gerincvelői reflex ejakulációt generáló központot a thoracolumbaris régióban lokalizálták, és lumbális spinothalamikus sejteket (LSt-sejtek) tartalmaz. (7) Néhány szakrális innervált izmot, mint például a levator izmokat, a húgycső és az anális külső záróizmokat mind a pudendalis, mind a medenceidegek innerválják.

Mellett központi afferens ingerlés (taktilis (magasabb dermatomokból), audiovizuális vagy szagló és pszichogén (fantázia, érzelem) ingerek) is kiválthatja az erekciót, ahogy az a pszichogén erekcióban is megfigyelhető.13 A pszichogén erekciót a közösülés közbeni tartós erekcióért is felelősnek tartják, ami megmagyarázza, hogy egyes gerincvelő-sérült betegek miért érnek el jó reflexes erekciót, de az erekció fenntartásával gondjaik vannak.

Efferensek: A paraszimpatikus neuronok magjai a keresztcsonti gerincvelőben (S2-S4) lokalizálódnak. Az efferens impulzusok a corpora cavernosa felé a preganglionaris (hosszú) kismedencei splanchnicus idegeken vagy “kismedencei idegeken” vagy nervi erigentes, valamint a rövid postganglionaris nervi cavernosi, más néven nem adrenerg nem-kolinerg (NANC) rostokon13, 14, 15 keresztül vezetnek (1. ábra). Ezekben a NANC-rostokban neurotranszmitterként nitrogén-oxid (NO), míg a hosszú kolinerg rostokban neurotranszmitterként acetilkolin található. A NANC rostoknak van a legfontosabb szerepük az erekcióban, míg az acetilkolin moduláló szerepet tölt be azáltal, hogy elősegíti az NO felszabadulását a NANC rostokból és gátolja a noradrenalin felszabadulását a szimpatikus rostokból. Továbbá az acetilkolin in vitro összehúzza a pénisz simaizmát, és az erekció ellenáll a kolinerg antagonista atropinnak. Az acetilkolin az endotélsejtek aktiválásával elősegíti az NO felszabadulását is. A NANC rostok VIP-et (vasoaktív bélpolipeptid) is felszabadítanak, amelynek relaxáló hatását kimutatták.15 A perifériás végződéseken kívül a vegetatív szenzoros rostok is képesek neuropeptidek felszabadítására (például substance P és calcitonin génnel kapcsolatos peptid), amelyek in vitro vazorelaxáns hatást mutatnak. Fiziológiai szerepük az erekció szabályozásában azonban még bizonyításra vár.14, 16

Az ortoszimpatikus neuronok magjai a thoracolumbaralis gerincvelő columnae intermediolateralisában (T11-12) lokalizálódnak. Rövid preganglionáris rostjaik a prevertebralis szimpatikus láncon és ganglionokon keresztül futnak; ott a hosszú posztganglionáris rostok a nervus hypogastricuson, a kismedencei plexuson és az üregi idegeken keresztül a corpora cavernosiig futnak, ahol gátolják az erekciót.17, 18 A szimpatikus posztganglionáris axonok két további úton is elérhetik a péniszt. Az első a paravertebralis szimpatikus lánc, amely a medenceidegen keresztül a plexus pelvicus plexushoz, majd a nervus cavernosuson keresztül a péniszhez kapcsolódik. A második útvonal a paravertebralis szimpatikus lánc a pudendalis idegen keresztül a péniszhez.14

A központi és perifériás eredetű ingereket agykérgi úton dolgozzák fel, és a hipotalamuszon keresztül a thoracolumbaralis és a sacralis gerincvelői központokba vezetik, ahol hipotetikusan csökkentik az ortoszimpatikus, illetve növelik a paraszimpatikus tónust. Patkányokban is a hypogastricus vagy a medenceidegek kétoldali átvágása nem eredményez teljes merevedési zavarokat.19 Végül, mindkét hypogastricus ideg teljes átvágása és a hímek receptív nőstényekkel való rövid, kontaktus nélküli érintkezése után nem csökkent a patkányok merevedési viselkedése.19, 20 Másrészt, a keresztcsonti gerincvelő teljes sérülése esetén a betegek pszichogén erekcióról számolnak be, míg a paraszimpatikus motoros neuronok károsodása esetén nem szabadna többé erekciót előidézni.13 , 21 A preganglionáris (autonóm) idegek metszését követően 4-5 héten belül a maradék preganglionáris rostokból vagy a magasabb vagy alacsonyabb ganglionokból származó rostokból kiterjedt kollaterális kihajtás figyelhető meg22. A prevertebrális ganglionok ilyen kiterjedt neuroplaszticitásának megléte azt jelenti, hogy még a keresztcsonti gerincvelő teljes pusztulása esetén is fennállhat egy bizonyos “NANC-tónus”, és ezzel együtt a barlangi simaizmok bizonyos relaxációja (nem erekciója) is megmarad; amikor a szimpatikus rostok tüzelése megszűnik, a barlangi izmok összehúzódásának csökkenése következhet be. Azt feltételezték, hogy ez a szupraspinalis értágító útvonal egy szimpatikus kolinerg útvonal, amely a kismedencei plexusban lévő kolinerg (NANC) neuronokon keresztül működik.23 A szimpatikus rostok a kismedencei plexusban szinapszisokat létesítenek a NANC-rostokkal, ami egy másik mechanizmusra utal arra, hogy a szakrális elváltozásokban szenvedő betegeknek hogyan lehetnek hipotetikusan pszichogén erekcióik. Annak ellenére, hogy a szimpatikus idegrendszert erekcióellenes központnak tekintik, ez a pálya a paraszimpatikus pályák sérülése után is elősegítheti az erekciót. Dail és munkatársai24 intakt, altatott patkányok hipogasztrikus idegét stimulálták, és nem figyeltek meg növekedést a barlangi nyomásban. A kismedencei ideg egyoldali metszését követő 3 napon belül azonban az ipsilaterális hypogastrikus ideg ingerlése a kavargó nyomás jelentős növekedését okozta. Ez az idegrendszer plaszticitására utal, és a kísérlet azt mutatja, hogy intakt, normális kismedencei idegfunkciójú patkányokban a hypogastrikus idegnek kevés vagy semmilyen szerepe sincs az erekció elősegítésében.21, 24 Weihe és munkatársai megfigyelései 25 egy olyan autonóm szabályozási módra utalnak, amely a noradrenalin és az acetilkolin együttes felszabadulásán alapul a paraszimpatikus, sudomotoros és kiválasztott vasomotoros neuroeffektor csomópontokban, és amely egyedülálló a főemlősök perifériás idegrendszerében.

Amint már említettük, a szakrális autonóm központok pusztulása megszünteti a reflexes erekciót, de a pszichogén erekciót nem. A maradék erekciós pályát ekkor a thoracolumbaralis szimpatikus kiáramlás közvetítheti. A T9 feletti sérülésekkel rendelkező betegeknél a pszichogén erekció megszűnik, de a reflexes erekció megmarad. Az azonban továbbra sem világos, hogy a thoracolumbaralis szimpatikus kiáramlás részt vesz-e a pszichogén erekcióban neurálisan intakt férfiaknál.13, 14, 16 Ezt az ortoszimpatikus eredetű erekciót patkányokon vizsgálták: a patkányok üregi idegeinek átvágása után a pénisz glansának erekciója fennmarad, de a pénisztesté nem.

A merevedés központi szabályozása: Az erekció központi szabályozása nem tartozik e cikk tárgykörébe, de az alábbiakban összefoglaljuk, mivel klinikai haszna van.13

A központi idegszövetben lévő katekolaminok α-2 receptorokon keresztül fokozzák a szexuális aktivitást és az erekciót (L-dopa, amfetaminok, monoamino-oxidáz gátlók) (a klonidin gátlást okoz, a yohimbin stimulációt eredményez). Ez klinikailag releváns a Parkinson-kórban szenvedő betegek kezelésében.

A dopamin a D1- és D2-receptorok révén serkenti a szexuális működést. Ez klinikailag releváns a Parkinson-kórban szenvedő betegek kezelésében. A medialis proptikus terület dopaminerg neuronjainak stimulálása az oxcitocinerg neuronok (hipotalamusz) aktiválásához és következésképpen erekcióhoz vezet. Valójában az erekciót a dopamin antagonistái, mint például az oxitocin, szintén gátolják. A prolaktin a dopaminerg rendszeren keresztül közvetve gátolja a szexuális funkciót. A dopaminerg rendszer stimulálását (apomorfin) mérsékelt hatásfokkal alkalmazzák a merevedési zavarok kezelésében.

A szerotonin általában az agyban és a gerincvelőben a szexuális funkció és mint ilyen, az erekció gátló neurotranszmittere. Ezt legjobban az SSRI-k mellékhatásai szemléltetik a depresszió kezelésében. A hatás azonban a szerotonin altípusú receptortól függ. A melatonin a szerotoninerg rendszeren keresztül közvetve serkenti a szexuális funkciókat.

A merevedési reflex: Afferensek a szeméremideg vagy az agy. Az üregrendszer összehúzódása adrenerg ingerlés és petyhüdtséghez vezet (hipogasztrikus ideg (OS)). A barlangos test ellazulása NO stimuláció és erekcióhoz vezet (NANC); az acetilkolin elősegíti (PS). Az erekció az OS és a NANC stimuláció közötti egyensúlytól függ.

Az erős paraszimpatikus stimuláció (reflex erekció és pszichogén erekció) és az alacsony ortoszimpatikus tónus (pszichogén erekció) erekciót okoz és emissziót indít (lásd később a fokozott paraszimpatikus szekréció miatt). Az ortoszimpatikus ingerlés fokozásával az emisszió befejeződik (ortoszimpatikus kontrakció, lásd később), amelyet ejakuláció követ (ortoszimpatikus kontrakció, lásd később). A paraszimpatikus tónus maximális ortoszimpatikus ingerlés esetén csökken, ami a pénisz detumeszcenciájához vezet.

Ejakuláció

Bevezetés

A gerincelváltozások 40-50%-ában látható orgazmus. Megjelenése nincs összefüggésben az elváltozás szintjével, és a perifériás és centrális impulzusok agyi feldolgozásának eredménye.26

Az orgazmus latenciájának csökkenése mellett7 keveset tudunk a gerincvelői elváltozással élő férfi betegek orgazmusáról, a neuroanatómia tárgyalása nem tartozik e közlemény tárgykörébe.

A magömlés az ondó kilökődése a péniszből. Az ejakuláció során a prosztata húgycsövében több mint 5 méteres víznyomást találtak.27 A kismedencei izmok ritmikus összehúzódásakor (e cikk alkalmazásában “szomatikus ejakulációként” definiálva) a húgycső záróizmának pillanatnyi ellazulása következik be, és ekkor a sperma a bulbáris húgycsőbe szivárog, kitágítja a bulbuszt, ami urethrobulbocavernosus vagy urethro-genitális reflexes összehúzódást és a sperma kiürülését eredményezi a péniszből.28 Nemrégiben egy “spinális mintagenerátor” modellt fejlesztettek ki és teszteltek széleskörűen az irodalmi eredményekhez.29 A spinális mintagenerátorokról ismert, hogy számos védőreflexért felelősek, mint például a nyelés és a köhögés, és tökéletesen illeszkednek az ejakuláció alatti ritmikus összehúzódáshoz.30 Összefoglalva, az ejakulációnak két összetevője van, egy szomatikus és egy autonóm, amelyeket e cikk alkalmazásában “szomatikus ejakuláció” és “autonóm ejakuláció” néven definiálunk.29 Az éjszakai ejakuláció azt jelenti, amit “pszichogén ejakulációnak” is nevezhetünk. Végre felismerjük a vibrációs ejakulációt és az elektroejakulációt, mindkettőt sajátos indikációkkal.31, 32

A magömlés ideje férfiaknál változik az izgalom, a gyulladás, az ondó magnézium, a pénisz érzékenysége, pszichológiai tényezők, hormonok (tesztoszteron, oxitocin) és a perineális ingerek intenzitásától függően. Az ejakulációs idő intraindividuális variációja maszturbáció, szexuális közösülés és vibrációs ingerlés esetén standardizált környezetben állandó.33 A neurogén betegségben szenvedő betegek többnyire anejakulációban vagy retrográd ejakulációban szenvednek, ritkábban késleltetett ejakulációban. A genitális régió hiperesztéziájában szenvedő betegek és a gerincvelő conus régiójának inkomplett sérülésében szenvedő betegek gyakran szenvednek korai magömlésben.34

A kibocsátás és az ejakuláció neuroanatómiája és fiziológiája

A vas deferens intrinzik kontraktilis aktivitása: A vas deferens ritmikus kontraktilitását látjuk perfúziós kísérletek során, és a kontrakciókat inkább a növekvő nyomás (vagyis a fokozott szekréció is) váltja ki, mint a mechanoreceptorok (neuronok) vagy afferensek (pudendalis ideg, hypogastrikus ideg). A kontraktilitást nem változtatja meg az idegek metszése, az α-receptorblokád, az atropin vagy a ganglionblokád, de a kálium-cianid perfúzióját követően lebomlik.35

Afferensek: A pudendalis ideg elektrostimulációja és vibrációja magömlést vált ki, és a pénisz gyűrűs érzéstelenítésével megszüntethető, ami a bulbocavernus reflex eltűnését eredményezi (1. ábra).6, 36, 37, 38 A neurogén betegeknél a vibrációs stimuláció régiója nem feltétlenül a pénisz; a gát, a suprapubicus régió és a herezacskó stimulációja is sikeresnek bizonyult. A pénisz vibrációja azonban általánosan elfogadott, mint a leghatékonyabb és a legjobban tanulmányozott.37, 38 A bulbocavernus reflex jelenléte előrejelzi a vibrációs ejakuláció eredményét.39

A pseudorabies vírussal végzett kísérletek arra utalnak, hogy a kismedencei vagy hypogastrikus idegekkel nem futnak afferensek. Az üregi idegekben lévő afferensek a Lissauer-traktusban, a laterális és medialis kollaterális pályákban és közvetlenül dorsalisan a paraszimpatikus preganglionáris magban (SPN) végződnek.13 Az is lehet, hogy a normál erekció során a kismedencei tágulás mellett a nyugalmi vazokonstriktor tónus helyi csökkenése is bekövetkezik, amelyet egy olyan reflex közvetít, amelynek afferens pályája a hypogastrikus idegben van, és ennek a reflexnek az aktiválása még az egyidejű tágító aktiváció hiányában is okozhat némi duzzanatot.40 Alternatív megoldásként a hipogasztrikus idegekben lévő szimpatikus afferensek csupán az érösszehúzó szimpatikus kiáramlás csökkentését válthatják ki, ami lehetővé teszi a részleges tumeszenciát.13, 24, 41, 42

Az agyból származó afferenseknek létezniük kell, és felelősek lehetnek például az éjszakai ejakulációért (pszichogén ejakuláció), de az irodalomban nincsenek jól leírva.

Afferensek: A hypogastrikus idegek motoros neuronjai a prevertebralis szimpatikus lánc ganglionjaiban találhatók (1. ábra).43 A hypogastrikus idegek elektrostimulációja azonnali emissziót és ejakulációt eredményez. A hatás α-receptor-mimetikus gyógyszerekkel fokozódik, és nem változik β-receptor-blokkoló szerekkel. Az elektrostimulációt követő kétfázisú kontraktilis választ (tónusos=purinerg; fázisos=adrenerg) nem minden szerző erősítette meg. Mások azt észlelik, hogy elektrostimulációt követően a proximalis vas összehúzódik, amit 5-10 s múlva a distalis vas deferens követ.44 A hypogastrikus ideg átvágása teljesen megszünteti a pénisz elektrostimulációját követő ejakulációt.43 A hypogastrikus ideg elektrostimulációja a hólyagnyak, a prosztata, az ondóhólyagok és a vas deferens összehúzódását is okozza45, 46, 47

A kolinerg ingerlés hipotézise (az erekció során) a vas deferensben, a szeminális hólyagocskákban és a hólyagnyakon található “acetilkolinészteráz-színező rostok” megfigyelésén alapul.35 Spinálisan átvágott patkányokban is a muszkarin beadása erekciót és magömlést idéz elő, és megkönnyíti a péniszreflexeket anélkül, hogy az ejakuláció mint olyan közvetlen elősegítése bizonyított lenne. A kismedencei idegek elektrostimulációja a vas deferens fokozott kontraktilitásához vezet, és ez atropinnal részben blokkolható. A kismedencei idegek átvágása azonban nem blokkolja a dorsalis péniszideg elektrostimulációjával kiváltott magömlést. Az acetilkolin nagyon kevés hatással van a vas deferens, a hólyagnyak és a prosztata kontraktilitására. Az acetilkolin jelentősen növeli az ondóhólyagok kontraktilitását, és a kolinerg stimuláció fokozza a hím kiegészítő mirigyek (distalis mellékhere, ondóhólyagok, prosztata) hámsejtjeinek szekréciós funkcióját.47, 48, 49 Az ondóhólyagok kettős szimpatikus és paraszimpatikus innervációt kapnak. A kisebb splanchnicus idegek ingerlése patkányokban az ondóhólyag összehúzódását idézi elő. Az ondóhólyag szimpatikus innervációja a nem vaszkuláris simaizomzathoz, míg a paraszimpatikus innerváció a mirigyhámhoz kapcsolódik.41 A hólyagnyakon és a prosztatán végzett kísérletek azt mutatják, hogy a simaizomzat összehúzódása adrenerg és nem kolinerg. A kontraktilitás fent leírt növekedése ezért azt sugallja, hogy másodlagos a szekréció növekedésének.

Az adrenerg stimuláció (efedrin) klinikailag hasznos a retrográd ejakulációban szenvedő neurogén betegeknél.1 Nyitott hólyagnyakú betegeknél nyilvánvaló, de akkor is hasznos, ha zárt hólyagnyakúak, mert a megnövekedett hólyagnyaktónus megkönnyíti az antegrád ejakulációt.50

Végeredményben: a fokozott kolinerg ingerlés (erekció) növeli a distalis mellékhere, az ondóhólyagok és a prosztata szekrécióját, ami emisszióhoz vezet. Az emisszió tovább erősödik az adrenerg ingerlés fokozódásával a vas deferensek, az ondóhólyagok, a prosztata simaizomzatának és a hólyagnyak összehúzódásával. Végül, amikor a prosztata húgycsövében magas nyomás jelentkezik, az ejakuláció ismét jelentős adrenerg aktivitással és a keresztcsonti izmok ritmikus szomatikus stimulációjával történik.

A magömlés központi szabályozása: A szexuális funkció központi szabályozása nem áll ennek az áttekintésnek a középpontjában, de a teljesség kedvéért összefoglaltuk az irodalmat. A szerotonin (medialis preopticus terület) elsősorban az ingerületátvivő dopamin gátlásán keresztül (hypothalamus paraventricularis magja) okozza az ejakuláció gátlását. A katekolaminok (paragigantocelluláris mag) az ejakuláció stimulációját okozzák. Az agykárosodás külön-külön befolyásolhatja az emissziót, az ejakulációt és az orgazmust.41

A gerincvelői reflex ejakulációt generáló központot a thoracolumbaris régióban lokalizálták, és lumbális spinothalamus sejteket (LST sejtek) tartalmaz.29, 30 Ezek a lumbális spinothalamus sejtek ejakuláció során aktiválódnak (fokozott c-Fos aktivitás), és a thalamusban lévő paragigantocelluláris mag sejtjeinek közvetlen kivetülései. Ezeknek az ágyéki spinothalamikus sejteknek a teljes léziója anejakulációhoz vezet patkányokban, de nem csökkenti vagy szünteti meg a szerelést vagy az intromissziót. Az állatkísérletek egyértelműen kimutatták, hogy a magasabb központokkal való kapcsolatok szükségesek a normális ejakulációs funkcióhoz, de az ejakuláció e magasabb kapcsolatok nélkül is lehetséges.

A magömlési reflex: Az ejakuláció egy spinalis reflex, amelyet a dorsalis péniszideg elektrostimulációja vált ki (1. ábra). Ezt legjobban az szemlélteti, hogy a pénisz vibrációs ingerlése képes ejakulációt kiváltani a tizedik mellkasi szegmentális szint feletti teljes gerincvelő-átmetszéssel rendelkező betegeknél. A perifériás ingerlés ejakuláció kiváltására való képessége a szupraspinális struktúrákkal való kölcsönös kapcsolatok teljes elvesztése ellenére azt jelenti, hogy a gerincvelő szintjén létezik egy ejakulációt irányító központ41. A gerincvelő teljes sérülésében szenvedő betegeknél az ejakuláció nem szűnik meg: 10%-uk maszturbációval, 80%-uk pedig vibrációs ingerléssel képes ejakulációt elérni.5 A húgycső érzéstelenítése nem szünteti meg az ejakulációs reflexet, de a pénisz háti idegének érzéstelenítése igen.36 Bizonyított, hogy az intraurethralis nyomás (emisszió) növelése a prosztata húgycsövében ejakulációhoz vezet, de még az emisszió blokkolása (guanethidin) esetén is változatlanul megmarad az ejakuláció szexuális aktivitással vagy a pénisz dorsalis idegének elektrostimulációjával.30, 44 Ezenkívül az α-receptorokat blokkoló szerek (fenoxibenzamin) vagy a cystoprostatectomia nem tudja megszüntetni az ejakulációs reflexet szakrális motoros válaszokkal. Végül a radikális prosztatektómia a “vegetatív ejakuláció” elvesztését eredményezi, de megőrzi a “motoros ejakulációt”.51, 52 Összefoglalva, az emisszió elősegíti az ejakulációt, de nem feltétlenül kiváltó tényező.

A gerincvelői reflex összetettségéből adódóan neurogén elváltozások esetén nem mindig könnyű megjósolni az ejakulációt. A thoracolumbalis régió feletti elváltozásokban szenvedő betegeknél azonban az ejakuláció valószínűleg vibrációs ingerléssel kiváltható. Azoknál a betegeknél, akiknél a thoracolumbarális régió szintjén vagy az alatt teljes elváltozás van, nagyon valószínűtlen, hogy vibrációs ingerléssel ejakulációt érjenek el. A gerincvelő-elváltozással rendelkező betegek 80%-ánál azonban a pénisz vibrációs ingerlésével ejakuláció érhető el, ha a rezgések frekvenciája legalább 80 Hz és megfelelő amplitúdójúak.5 Kevésbé intenzív ingerléssel (30-50 Hz) a betegeknek csak 50%-a ejakulál. Ez az ejakuláció elősegíthető alfamimetikus gyógyszerekkel, például eszerinnel, midodrinnal vagy fiziostigminnel.5, 37, 39

Az elektroejakuláció a kismedencei, hypogasztrikus és szakrális idegek elektrostimulációja, és a gerincvelő-sérült betegek mintegy 95%-ánál ejakulációt okoz. Még a keresztcsonti gerincvelő teljes ablációja, de a prevertebralis ganglionok és a hypogastrikus ideg megőrzése esetén is eredményezhet ejakulációt az elektroejakuláció.32

Szexuális diszfunkció neurogén betegeknél a gerincvelő vagy a perifériás idegek sérülésével

A fenti adatok gerincvelő-sérült betegekre való kiterjesztése számos klinikai képet eredményez. Fontos ismerni az érintett idegszövet anatómiai viszonyait, valamint a motoros neuronok pontos helyét, mert ez nagymértékben befolyásolja a megfigyelhető szexuális diszfunkciókat.

A thoracolumbaralis régió feletti vagy szintjén lévő sérüléseknél reflexes erekció, de pszichogén erekció nincs. Autonóm magömlés lehetséges, de éjszakai magömlés nem. Szomatikus ejakuláció, vibráció és elektroejakuláció (a ganglionok motoros neuronjai és a posztganglionáris rostok épek) lehetséges (2a. ábra).

Neurogén betegeknél a cauda equina vagy a perifériás idegek sérülései. (a) T10 feletti felső motoros neuronlézió. Reflex erekció +; pszichogén erekció -; autonóm magömlés + (éjszakai magömlés -); szomatikus magömlés +; vibráció +; elektroejakuláció +. (b) Gerincvelői elváltozás a thoraco-lumbális régióban. Reflex erekció +; pszichogén erekció -; de neuroplaszticitás? de PS-paravertebrális ganglionok? Ejakuláció + (PS, neuroplaszticitás OS); autonóm magömlés -; szomatikus magömlés -; vibráció -; elektroejakuláció +. (c) T10-L1 és S2-S3 közötti gerincvelői elváltozás. Reflex erekció +; pszichogén erekció: +; neuroplaszticitás, OS-erektilis idegrostok? OS és NANC közötti szinapszisok; PS-paravertebrális ganglionok; megőrzött NANC tónus, erekció csökkenő OS-en keresztül. Emisszió + (OS és PS); autonóm magömlés: – de éjszakai lehetséges; szomatikus magömlés -; vibráció -; elektroejakuláció +. (d) Alsó motoros neuron lézió, teljes conus lézió. Reflex erekció -; pszichogén erekció +; neuroplaszticitás, OS-erectilis idegrostok? OS és NANC közötti szinapszisok; PS-paravertebrális ganglionok megőrzött NANC tónus, erekció csökkenő OS-en keresztül. emisszió + (OS, neuroplaszticitás PS). Autonóm ejakuláció – de éjszakai lehetséges; szomatikus ejakuláció -; vibráció -; elektroejakuláció +.

A thoracolumbaralis és a sacralis központok között vagy szintjén lévő erekció reflex erekció, nem lehet pszichogén erekció. Ennek ellenére számos olyan jelentés áll rendelkezésre, amely arra utal, hogy ezeknek a betegeknek pszichogén erekciójuk van. A lehetséges magyarázatok a neuroplaszticitás, a PS-paravertebrális ganglionok és a thoracolumbaris régió alattiaknál az OS-tónus csökkenése. A magömlés (autonóm és szomatikus, valamint a thoracolumbalis régió alatti lézió esetén éjszakai) nincs jelen, és a vibrációs ingerlés nem eredményez magömlést, mert a reflex megszakad; az elektroejakuláció azonban működik, mert a magömlés posztszinaptikus rostjai épek (2b. és c. ábra).

A szakrális központ vagy az alatti lézióknál lehetnek pszichogén erekciók, de reflexes erekció nincs. A pszichogén erekciók megfigyelhetők és hipotetikusan magyarázhatók OS-erektilis idegrostokkal, OS és NANC közötti szinapszisokkal, valamint PS-paravertebrális ganglionokkal vagy megőrzött NANC-tónussal, csökkenő OS-tónus mellett. Autonóm magömlés nincs jelen, de az éjszakai magömlés lehetséges. A szomatikus ejakuláció hiányzik, és a vibrációs ingerlés nem eredményez ejakulációt, de az elektroejakuláció sikeres lehet (2d. és 3a. ábra).

(a) Alsó motoros neuron lézió, teljes cauda equina lézió. Reflex erekció -; pszichogén erekció: +; neuroplaszticitás, OS-erektilis idegrostok? OS és NANC közötti szinapszisok; PS-paravertebrális ganglionok megőrzött NANC tónus, erekció csökkenő OS-en keresztül; emisszió + (OS, neuroplaszticitás PS); autonóm ejakuláció: -, éjszakai magömlés lehetséges; szomatikus magömlés -; vibráció -; elektroejakuláció +. (b) Kétoldali pudendalis idegsérülés. Pszichogén erekció +; reflex erekció -; emisszió +; autonóm magömlés – (esetleg éjszakai); szomatikus magömlés – vagy +; elektroejakuláció +; vibráció – . Egyes szakrális innervált izmokat, mint a levator izmok, a húgycső és az anális külső záróizmok mind a pudendalis, mind a medenceidegek innerválják. (c) A nervus hypogastricus sérülései (elülső rögzítés, nyirokcsomó-eltávolítás, sigmoidectomia, veleszületett). Pszichogén erekció +; reflex erekció +; emisszió + (PS); anejakuláció (autonóm); szomatikus ejakuláció +; vibrációs és elektroejakuláció -. (d) Cystoprostatectomia. Nincs erekció; nincs emisszió; anejaculatio (autonóm); szomatikus ejakuláció +; elektroejakuláció -. (e) Sacrum törés-malignitás, végbélműtét. Nincs reflexes erekció; pszichogén erekció? Ejakuláció + (OS, neuroplaszticitás PS); autonóm magömlés +; szomatikus magömlés +; vibráció +; elektroejakuláció +.

A cauda equina léziója a reflexes erekció elvesztését, de a pszichogén erekció megőrzését eredményezi (neuroplaszticitás, OS-erektilis idegrostok, OS és NANC közötti szinapszisok, PS-paravertebrális ganglionok, megőrzött NANC-tónus és erekció a csökkenő OS révén). Az autonóm és szomatikus ejakuláció eltűnik, de az éjszakai ejakuláció pusztán elméletileg lehetséges. A vibrációs stimuláció sikertelen, de az elektroejakuláció a legtöbb betegnél működik (3a. ábra). Mindkét szeméremideg teljes sérülése (a keresztcsont törése) nagyon ritka állapot; az Alcock-szindróma feltételezhetően inkomplett sérülés eredménye, és elméletileg a pszichogén erekció megőrzését, a reflexes erekció elvesztését, valamint autonóm (efferensek épek, afferensek nem épek) és szomatikus ejakulációt eredményez (de nem másodlagos péniszstimulációra, csak pszichogén). A vibrációs ingerlés nem eredményez magömlést, de az elektroejakuláció igen, mivel a motoros neuronok épek (3a. és b. ábra).

A hypogastrikus ideg léziói (elülső rögzítés, nyirokcsomó-disszekció, sigmoidectomia, veleszületett) nem eredményeznek merevedési zavarokat, de anejaculációt (autonóm) eredményeznek elméletileg megőrzött szomatikus magömléssel. Egyesek számára az emisszió fontos elősegítő tényező, és mint ilyen, a szomatikus ejakuláció károsodhat (hasonlóan a prosztatektómia utáni betegeknél). Mind a vibrációs ingerlés, mind az elektroejakuláció sikertelen (3c. ábra).

A barlangi idegek sérülése (cystoprostatectomia) teljes merevedési zavarhoz és az ejakuláció elvesztéséhez vezet (autonóm, természetesen anatómiai okokból is). A szomatikus ejakuláció a legtöbb betegnél megmarad, bár egyeseknél kötelező a kibocsátás a szomatikus ejakuláció eléréséhez (3d. ábra).

A mindkét szakrális paraszimpatikus kismedencei/erogén idegek sérülései (szakrális törés, rosszindulatú daganat, végbélműtét) a reflexes erekció elvesztését eredményezik. A pszichogén erekcióról nincs információ a szakirodalomban, de lehetségesek lehetnek a már fentebb megismételt okok miatt. Ezenkívül a szomatikus ejakulációként autonóm ejakulációnak is lehetségesnek kell lennie (nem találtak beszámolót), és várhatóan a vibráció és az elektroejakuláció is működik (3e. ábra).