Muscle stretching for treatment and prevention of contracture in people with spinal cord injury

A kontraktúrák (csökkent ízületi mobilitás) az ízületeket átfogó lágyrészek nyújthatóságának elvesztése miatt alakulnak ki, és a gerincvelő-sérülés gyakori szövődménye.1,2 Egy vizsgálat szerint a gerincvelő-sérült betegek átlagosan hét kontraktúrát (SD=6,2) mutattak ki a sérülés után 6-7 héttel.1 A kontraktúrák számos okból nem kívánatosak, de elsősorban azért, mert akadályozzák a motoros feladatok végrehajtását.1,3,4,5 Például a könyökhajlati kontraktúrák megnehezítik a tricepszizmok bénulásával élő tetraplegák számára a felső végtagokon keresztül történő teherviselést, és így a transzferek során az önállóság elérését.6,7,8 A kontraktúrák csúnya deformitásokat is okoznak, és úgy gondolják, hogy hajlamosítják a betegeket a spaszticitásra, a nyomási területekre, alvászavarokra és fájdalomra.1,2,5,8,9,10,11,12

A kontraktúrák mechanizmusai

A kontraktúrák vagy neurális vagy nem neurális közvetítésűek.13 A neurális közvetítésű kontraktúrákat a spaszticitás (azaz az izmok akaratlan reflexes összehúzódása)13,14,15,16,17 okozza, és a felső motoros neuronok sérülésének gyakori következménye.18 A spaszticitást általában gyógyszeres kezeléssel kezelik.18 Bár egyesek úgy vélik, hogy a nyújtás funkcionálisan fontos és tartós spaszticitáscsökkenést is előidéz, ezt még nem sikerült jó minőségű vizsgálatokkal igazolni.

A nem neurális közvetítésű kontraktúrák a lágyrészek strukturális alkalmazkodásának köszönhetőek (áttekintésért lásd Gossman és mtsai,19 Akeson és mtsai,20 és Herbert21,22). Állatkísérletek23,24,25 azt mutatják, hogy ezek a változások a hosszan tartó immobilizációra, különösen a lágyrészek rövidített helyzetben történő immobilizációjára válaszul következnek be. Nyulak bokájának tíz napos immobilizálása plantarflexált helyzetben (a plantarflexor izmok rövidített helyzete) a soleus izom-ín egység nyugalmi hosszának körülbelül 10%-os csökkenését eredményezi,25 ami elegendő a bokaízület mozgékonyságának funkcionálisan jelentős csökkenéséhez. Az izom megrövidülése a szarkomerek számának csökkenésével, az intramuszkuláris kötőszövetek igazodásának megváltozásával és az ín nyugalmi hosszának csökkenésével jár.23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34

Az izomnyújtás hatásai

A nyújtás széles körben elfogadott eszközzé vált a gerincvelő sérült embereknél a kontraktúrák kezelésére és megelőzésére.35,36,37 Például a gerincvelő-sérültek osztályain ma már elfogadott gyakorlat, hogy a terapeuták rutinszerűen napi 2-5 perc nyújtást alkalmaznak a lágyrészek minden egyes nagyobb csoportján, különösen akkor, ha a betegek közvetlenül a sérülés után ágyhoz vannak kötve. Következésképpen nem ritka, hogy a terapeuták naponta 30-60 percet töltenek minden egyes beteggel nyújtásokkal. A nyújtások ilyen módon történő alkalmazására fordított idő, erőfeszítés és erőforrások ellenére kevés szigorúan megtervezett tanulmány vizsgálta ennek a beavatkozásnak a hatékonyságát.38

A nyújtás alkalmazását a kontraktúrák kezelésére és megelőzésére általában állatkísérletek23,39 indokolják, amelyek szerint a rövidített helyzetben történő immobilizációval járó káros strukturális és morfológiai változások megelőzhetők25 vagy visszafordíthatók23 a hosszabbított helyzetben történő hosszan tartó immobilizációval (azaz folyamatos nyújtással). Úgy tűnik, hogy az ilyen jellegű folyamatos nyújtás kiváltja a lágyrészek átalakulását. Míg azonban állatkísérletek azt mutatják, hogy a folyamatos nyújtás visszafordíthatja az izmok káros hosszadaptációit, a rövidebb ideig tartó nyújtás hatása kevésbé egyértelmű. Mindössze két tanulmány29,40 vizsgálta a rövid ideig tartó napi nyújtás lágyrészek nyújthatóságára gyakorolt hatását. Ezek a vizsgálatok azt találták, hogy amikor egerek soleus izmait rövid hosszban immobilizálták, a káros hosszadaptációkat, például a szarkomerek számának és az izom nyugalmi hosszának csökkenését részben meg lehetett akadályozni az immobilizáció megszakításával, mindössze napi 15 perces nyújtással. Harminc perc nyújtás elegendő volt e változások teljes megelőzéséhez. Állatmodellben még egyetlen tanulmány sem vizsgálta a napi 15 percnél rövidebb nyújtás hatását, bár a klinikumban jellemzően ilyen időtartamú nyújtásokat alkalmaznak.

Nagyszámú humán vizsgálat vizsgálta a nyújtás hatását a lágyrészek nyújthatóságára. E vizsgálatok többsége azonban csak a nyújtás hatását vizsgálta az ízületi mobilitásra és a mozgástartományra a nyújtási beavatkozás abbahagyását követő perceken belül. Az ízületi mobilitás röviddel a nyújtás abbahagyása után megfigyelt növekedése elsősorban a viszkózus deformációnak köszönhető,41,42,43,44,45,46,47 és nem feltétlenül tükrözi a lágyszövetek strukturális alkalmazkodását, amely a nyújthatóság tartós növekedéséhez szükséges.22 Emiatt azok a vizsgálatok, amelyek csak a nyújtás megszüntetését követő perceken belül végzett mérésekről számolnak be, nem szolgáltatnak bizonyítékot az izomnyújtás egyes típusainak hatékonyságáról a kontraktúra kezelésében és megelőzésében. Erre a célra csak azok a vizsgálatok használhatók fel, amelyek az ízületek mozgékonyságát sok órával vagy nappal a nyújtás megszüntetése után mérik, amikor a viszkózus deformáció átmeneti hatásai már lecsillapodtak.

Tudomásunk szerint csak egy randomizált vizsgálat38 vizsgálta a nyújtás tartós hatását a kontraktúrára gerincvelő-sérült embereknél. Ez a vizsgálat a nemrégiben sérült paraplégiósok és tetraplegikusok bokáján végzett 4 hetes, napi 30 perces (7,5 N.m) nyújtás hatását vizsgálta. A boka mozgékonyságát 24 órával, majd a nyújtás megszüntetése után 1 héttel ismét megmérték. A kiváló statisztikai erő ellenére nem találtak kezelési hatást. A szerzők feltételezése szerint ez azért lehetett, mert a társintézkedések (például a bokák 90 fokos rutinszerű elhelyezése kerekesszékben) elegendőek voltak a plantarflexiós kontraktúrák visszafordításához vagy megelőzéséhez, és az izomnyújtás nem nyújtott további előnyöket. Az is lehet, hogy a nyújtási protokoll nem volt megfelelő intenzitású vagy időtartamú. Ezek az eredmények eltérnek két jól megtervezett, más populációkon végzett randomizált vizsgálat eredményeitől, amelyek mindkettő napi 4-24 órás nyújtás terápiás hatást talált fejsérült4 és idős, ágyhoz kötött betegeknél.48 Mindkét vizsgálat eredményei azonban inkább viszkózus deformációt tükrözhetnek, mint a szövetek nyújthatóságának tartós növekedését. Nyilvánvaló tehát, hogy több randomizált klinikai vizsgálatra van szükség annak megállapítására, hogy a nyújtás hatékony-e a kontraktúrák kezelésében és megelőzésében, és ha igen, akkor a nyújtás optimális dózisának tisztázására.

Klinikai következmények

Optimális nyújtási protokoll

A terapeuták számára az a kihívás, hogy a rendelkezésre álló bizonyítékokat felhasználva ésszerű döntéseket hozzanak a klinikai gyakorlatban. Elgondolkodtató, hogy a gerincvelő-sérült betegek nyújtásával kapcsolatos első randomizált klinikai vizsgálat nem talált klinikailag értékelhető hatást, annak ellenére, hogy a napi nyújtások alkalmazása jóval meghaladta a klinikai gyakorlatban jellemzően alkalmazottakat (azaz a napi 30 perc nyújtás alkalmazása ellenére). A nyújtás alkalmazását támogató indoklás azonban erős. Tekintettel a kontraktúrák súlyos következményeire, nem javasoljuk, hogy a terapeuták egy negatív randomizált vizsgálat alapján hagyjanak fel a nyújtással. Ehelyett valószínűleg helyénvaló, hogy a terapeuták továbbra is nyújtsák a gerincvelő-sérült betegeket, legalábbis addig, amíg további randomizált vizsgálatok mást nem mutatnak. Addig is bölcs dolog lehet a nyújtásokat a gyakorlatilag lehetséges leghosszabb ideig alkalmazni (azaz legalább 20 percig, de talán napi 12 órán keresztül), hogy maximalizáljuk a terápiásan hasznos hatás elérésének valószínűségét.

Ha a nyújtásokat napi néhány percnél hosszabb ideig kell alkalmazni, a terapeutáknak el kell mozdulniuk a kézzel, kézzel történő nyújtás munkaigényes hagyományától. Ehelyett a végtagokat úgy kell pozícionálni, hogy a veszélyeztetett lágyrészek nyújtott helyzetben legyenek, és ahol lehetséges, a pozícionálási programokat be kell építeni a betegek rehabilitációs programjaiba és mindennapi életébe. Ehhez gyakran csak viszonylag egyszerű eszközökre van szükség. Például az ágyhoz kötött betegek combhajlító izmai könnyen nyújthatók tartósan az ágyhoz rögzített sín és csigás eszköz segítségével (1. ábra). A kéz extrinsic ujjhajlító izmai egy egyszerű fából készült eszközzel nyújthatók (2. ábra), az ülő tetraplegikusok vállnyújtó izmai pedig a karok magas asztalra helyezésével nyújthatók (3. ábra). A kézsín szintén hatékony módja a lágyrészek megnyújtott helyzetbe helyezésének. A metacarpophalangeális (MCP) ízületeket hajlításban és az interphalangeális (IP) ízületeket nyújtásban immobilizáló sín segíthet megelőzni az MCP hiperextenziót és az IP flexiós kontraktúrát49 (mindkettő gyakori a C5-ös vagy a feletti sérülésekkel rendelkező tetraplegáknál, különösen, ha ödéma is jelen van). A fenti módokon alkalmazott nyújtások könnyen fenntarthatóak és a terapeuták és az ápolók által könnyen elvégezhetőek. Természetesen ügyelni kell arra, hogy az egyik lágyrészcsoport kontraktúráinak megelőzésére alkalmazott stratégiák ne segítsék elő az antagonista lágyrészcsoport kontraktúráit.

A combfeszítő izmok nyújtott helyzetben történő elhelyezésének módszere ágyhoz kötött betegeknél. A térdet térdnyújtó sínnel, míg a csípőt a fej fölé rögzített hevederekkel és csigákkal hajlításban tartják

Egy eszköz az extrinsic ujjhajlító izmok hosszan tartó nyújtására. A kéz és az alkar be van szíjazva egy egyszerű fából készült eszközbe, amely a csuklónál csuklósan összecsukható. Az extrinsic ujjhajlító izmok nyújtása úgy történik, hogy a csuklót nyújtva a metacarpophalangeális és interphalangeális ízületeket nyújtásban tartjuk. Ez a fajta nyújtás javallott lehet inkomplett tetraplegáknál, akiknél az ujjhajlító izmok akaratlagos kontrollja, de az ujjnyújtó izmok bénulása áll fenn, vagy C5-ös és annál magasabb tetraplegáknál. Ez a fajta nyújtás nem megfelelő, ha tenodesisfogást próbálunk elősegíteni

A vállnyújtó izmok hosszan tartó nyújtásának módja. A kar egy magas asztalon helyezkedik el a váll hajlításával

A kontraktúrák megelőzése és megelőzése

Széles körben elterjedt nézet, hogy a kontraktúrák könnyebben megelőzhetők, mint kezelhetők, és hogy a lágyrészek nyújthatóságának fenntartásához kevesebb nyújtás szükséges, mint növeléséhez. Bár e hiedelmek megalapozottságát még nem sikerült alátámasztani, a terapeuták jól teszik, ha a kontraktúrák megelőzésére összpontosítják erőfeszítéseiket. Például az alkar szupinációs kontraktúrája (a C5-ös sérüléssel rendelkező tetraplegikusok gyakori kontraktúrája) megelőzhető, ha a betegek minden nap azonos hosszúságú időt töltenek az alkar pronált és szupinált helyzetben ülve. A kerekesszékek kartámaszának kisebb módosítására lehet szükség, de egyébként ez egy viszonylag egyszerűen megvalósítható pozícionálási protokoll. Ezzel szemben, ha már kialakult a szupinációs kontraktúra, nehéz hatékonyan nyújtani az alkart, és gyakran nehézkes sínre van szükség.50 Ugyanígy a csípő- és válladductor-kontraktúrák is megelőzhetők ágyhoz kötött betegeknél, ha a betegeket egyszerűen úgy helyezzük el, hogy a nap legalább egy részében a vállakat2 és a lábakat inkább abdukáltan, mint adduzáltan tartjuk.

A kontraktúrákra hajlamosító tényezők

A kontraktúrák megelőzésének képessége nagyrészt azok pontos előrejelzésében rejlik.51 A veszélyeztetett lágyrészek azok, amelyeket szokásosan rövidített helyzetben tartanak. Szerencsére meg lehet jósolni a lágyrészeket, amelyeket valószínűleg rövidülésben tartanak, olyan tényezők vizsgálatával, mint az innerváció mintázata, a fájdalom, az ödéma, a mindennapi élet különböző tevékenységeinek (ADL) függetlensége és az a testhelyzet, amelyben a beteg a nap nagy részét tölti (azaz ágyban vagy kerekesszékben; lásd az 1. táblázatot). Például a teljes C5-ös és C6-os tetraplegiában szenvedő betegek hajlamosak a könyökhajlati kontraktúrákra. Ezeknél a betegeknél a tricepsz-, de nem a bicepszizom bénulása áll fenn. Ennek következtében hajlamosak a könyöküket behajlítva ülni és feküdni. A probléma különösen nyilvánvaló azoknál a betegeknél, akiket hosszabb ideig fekvő helyzetben ápolnak. Ebből a helyzetből a tricepszizom bénulásában szenvedő betegek nehezen tudják passzívan kinyújtani a könyöküket, ha egyszer már behajlították.

A fájdalom növeli a kontraktúrára való hajlamot, mert növeli a nem paralizált izmok összehúzódási hajlamát, ami viszont növeli a lágyrészek rövidített helyzetben töltött idejét. A mindennapi élettevékenységekkel kapcsolatos függetlenség szintén segít megjósolni a bizonyos típusú kontraktúrákra való fogékonyságot. Például a C6-os tetraplegikusok, akik a nap folyamán önállóan mozognak, passzívan kinyújtják a könyöküket, miközben a felső végtagjaikon keresztül viselik a súlyt6,7,8 , és ezért kisebb valószínűséggel alakul ki könyökhajlati kontraktúra, mint a jobban függő C5-ös vagy C6-os tetraplegikusoknál.

A spaszticitás mintázata és mértéke szintén befolyásolja a kontraktúrára való hajlamot.18 Ez nemcsak azért van így, mert a spaszticitás közvetlenül befolyásolja az izmok nyújthatóságát (azaz hozzájárul a neurálisan közvetített kontraktúrákhoz, amint azt fentebb tárgyaltuk), hanem azért is, mert a spaszticitás növeli azt az időt, amelyet az izmok és a környező lágyrészek rövidített helyzetben töltenek.13,16,52,53 Például a könyökhajlító izmok állandó spaszticitása növelheti azt az időt, amelyet a könyök hajlított helyzetben tölt, és ezáltal a könyökhajlítót körülvevő lágyrészek strukturális adaptációját indítja el. Azonban, ahogyan a spaszticitás közvetve hozzájárulhat a kontraktúrához, ugyanúgy megelőzheti is azt. A könyökhajlati kontraktúrára egyébként hajlamos betegek számára előnyös lehet a rendszeres és erős könyöknyújtó spaszticitás (a spaszticitásnak ez a mintázata gyakoribb a C5-ös, mint a C6-os tetraplegikusoknál), mivel a spaszticitás minimalizálhatja a könyök hajlított helyzetben töltött idejét.

A kontraktúrák következményei a gerincvelő-sérült egyéneknél

A lágyrészek nyújthatóságának enyhe csökkenésének következményei a motoros funkciók szintjétől függően változnak (lásd az 1. táblázatot). Így, bár a legtöbb kontraktúra nem kívánatos, egyesek megelőzése fontosabb, mint másoké. A könyökhajlítót átölelő lágyrészek enyhe nyúlékonyságvesztése kevés funkcionális következménnyel jár a felső végtagokon keresztül súlyt viselni nem tudó C5-ös tetraplegások esetében. Ugyanez a veszteség azonban megakadályozhatja a C6-os tetraplegikusokat abban, hogy a transzferekkel elérjék a függetlenséget.6,7,8 Hasonlóképpen, a boka talpi oldalát átfogó lágyrészek (pl. a soleus izom) nyújthatóságának enyhe csökkenése kevés funkcionális következménnyel jár egy magas szintű, kerekesszékre szoruló tetraplegikus esetében, de jelentős következményekkel jár egy alacsony szintű paraplégia esetén. Nyilvánvaló, hogy koncentrált erőfeszítéseket kell tenni a nyújthatóság elvesztésének megelőzésére ott, ahol ez a veszteség jelentős funkcionális korlátozásokat jelent.

A túlzott szöveti nyújthatóság akadályozhatja a funkciót

Néha a túlzott nyújthatóság ugyanolyan nemkívánatos, mint a korlátozott nyújthatóság, és megakadályozhatja a betegeket fontos funkcionális feladatok elvégzésében. A combhajlító izmok túlzott nyújthatósága megakadályozhatja a C6-os tetraplegikusokat abban, hogy kinyújtott térdekkel, támaszték nélkül üljenek az ágyon,37 ami fontos az önálló öltözködéshez és az áthelyezéshez. Feltéve, hogy a combhajlító izmok nem túlságosan nyújthatóak, a combhajlító izmok passzív hossza megakadályozza, hogy a beteg teljes csípőhajlításba37 essen előre (4a. ábra). A combhajlító izmok azonban nem tudják megakadályozni a test előreesését, ha túlságosan megnyúlnak (4c. ábra). Ezért a túlságosan megnyúlékony combhajlítóizmokkal rendelkező betegek hátrányos helyzetben vannak, mivel a felső végtagjaikra kell támaszkodniuk testük megtámasztásához. Másrészt a combhajlító izmok korlátozott nyújthatósága megakadályozza a pácienst abban, hogy a tömegközéppontot a csípő előttre helyezze, ami a test hátrafelé esését okozza (4b. ábra). Legalábbis ebben az esetben vékony határvonal húzódik az elegendő és a túlzott nyújthatóság között, és egyes betegek számára előnyösek lehetnek azok a stratégiák, amelyek inkább elősegítik, mint megakadályozzák a nyújthatóság elvesztését.

A combizom nyújthatóságának hatása arra, hogy a C6-os tetraplegikusok hajlított csípővel és nyújtott térdekkel képesek-e ülni. Ha a combhajlító izmok nyújthatósága optimális (a), akkor passzívan korlátozzák a csípőhajlítást, miközben a térd nyújtva marad. Amennyiben a törzs, a fej és a karok tömegközéppontja a csípő előtt van, a beteg képes lesz támasz nélkül ülni, és szabadon használhatja a felső végtagokat célszerű feladatokra, például öltözködésre. Ha a combhajlító izmok nyújthatósága korlátozott (b), a combhajlító izmok feszültsége passzívan megakadályozza a csípőhajlítást, és a beteg nem lesz képes a tömegközéppontot a csípőízület előttre helyezni. Következésképpen a beteg hajlamos lesz hátrafelé esni, és a felső végtagokat kell használnia a test megtámasztására. Ha a combhajlító izmok túlzottan megnyúlnak (c), akkor nem nyújtanak ellenállást a csípőhajlításnak, és a beteg előre fog esni (a fej a térdek közé esik). Ebben a forgatókönyvben a páciens a felső végtagjaira lesz utalva a test megtámasztásában

A szövetek korlátozott nyújthatósága néha segíti a funkciót

Egyedi körülmények között a kontraktúrák segíthetik a funkcionális mozgást. A C6 és C7 tetraplegák hatékony passzív tenodesisfogása a flexor pollicis longus és az extrinsic ujjhajlító izmok kontraktúráitól függ.54,55,56,57,58 Ezen izmok kontraktúrái biztosítják, hogy az aktív csuklónyújtás passzívan behúzza az ujjakat és a hüvelykujjat flexióba. Így a tárgyakat passzívan a hüvelyk- és mutatóujj között vagy a tenyérben lehet tartani. A terapeuták számára az a kihívás, hogy olyan megfelelő beavatkozásokat kezdeményezzenek, amelyek elősegítik az extrinsic ujj- és hüvelykujjhajlító izmok nyújthatóságának elvesztését, miközben elkerülik a kéz ízületeinek kontraktúráit54

.