Alexander Pope több mint 300 éve írta: “Tévedni emberi dolog, megbocsátani isteni”. Ennek az emberi igazságnak ellenére egyetlen egészségügyi szakember sem akar soha hibázni, és főleg senki sem akar orvosi hiba áldozata lenni.
Egy olyan iparág szakembereiként, ahol a tökéletességtől való legkisebb eltérés is halálos lehet, mit tegyünk, ha klinikai hibát követünk el? Melyek azok a lényeges lépések, amelyekkel megvédhetjük betegeinket és magunkat? Hogyan dokumentáljuk és orvosoljuk megfelelően a helyzetet? És végül, hogyan tanulhatunk a bekövetkezett hibából, vagy abból a hibából, ami lehetett volna, hogy ezek a hibák soha ne forduljanak elő?
A kezdeti harc vagy menekülés reakciónk, amikor rájövünk, hogy hibát követtünk el (vagy egy “majdnem hibát”, ami egy olyan hiba, amit elkapunk és kijavítunk, mielőtt a beteghez kerülne), az, hogy valahogy elrejtjük vagy eltussoljuk azt. Ez az érzelmi, félelmen alapuló reakció abszolút rossz dolog! A hiba eltitkolása nemcsak a beteg potenciális károsodását súlyosbíthatja a megfelelő ellátás késleltetésével, hanem megakadályozhatja a szervezetet abban is, hogy azonosítsa és kezelje azokat a rendszerproblémákat, amelyek jövőbeli hibákat okozhatnak.
Amint észleli az esemény bekövetkeztét, azonnali cselekvésre és analitikus gondolkodásra van szükség. Fontos, hogy ne hibáztasson másokat a hibáiért, mert elveszítheti kollégái és munkatársai lojalitását és tiszteletét. Szakemberként elsődleges felelőssége, hogy gondoskodjon a betegről! A gyors cselekvés kritikus fontosságú, ezért a lehető leghamarabb azonosítsa a megvalósult és a lehetséges mellékhatásokat, hogy megelőzze a káros hatások kialakulását vagy súlyosbodását.
2 szempontot kell figyelembe venni, amikor egy orvosi hibáról beszélünk a beteggel. Az Ön által folytatott “emberi” interakció (azaz az ágy melletti viselkedés) óriási hatással lehet arra, hogy a beteg hogyan érzékeli Önt és az eseményt. Ez a megítélés befolyásolhatja a második aspektust – a hiba elkövetésének jogi következményeit. A jogi aspektus meghaladja ennek a cikknek a kereteit, és azt tanácsolom, hogy beszéljen egy ügyvéddel, és konzultáljon az intézménye szabályzatával arról, hogy mit tegyen és mit ne tegyen abban az esetben, ha jogi lépésekre kerül sor.
Az elmúlt 30 évben azonban sok bizonyíték gyűlt össze a hibák betegekkel való közlésének előnyei mellett. A beteggel és a családdal a hibáról való beszélgetés bizonyítottan általában csökkenti a perek előfordulását. Mindazonáltal mindenképpen kövesse az intézménye szabályzatát.
Mihelyt a beteg ellátása megtörtént, jelentse a hibát a szervezet szabályzatának megfelelően. A legfontosabb dolog, amit figyelembe kell venni, hogy csak az igazság és a tények számítanak. Írja le, hogy ki, mit, hol, hogyan és miért történt az esemény. Ezek a részletek segíthetnek feltárni, hogy történt-e eltérés a szokásos működési folyamattól, vannak-e olyan rendszerproblémák, amelyek hozzájárulhattak a hibához, és hogyan lehet a jövőben megelőzni a hasonló eseményeket.
A hibajelentés minősége csak annyira jó, mint a jelentési rendszer, amely végigvezeti a bejelentőt a dokumentációs folyamaton. A robusztus hibabejelentő rendszerek létfontosságúak az esemény leírásához szükséges abszolút lényeges részletek kiemelésében. Az átfogó jelentési rendszer célja a fontos információk hatékony és eredményes összegyűjtése, az adatokon belüli minták és tendenciák feltárása, az események rangsorolása oly módon, hogy a vezetés foglalkozhasson a legjelentősebb megfigyelt hibákkal és hibatípusokkal, és az információk továbbítása a vezetéstől az első vonalbeli személyzet felé olyan módon, amely leírja az első vonalbeli személyzet által benyújtott összes eredeti jelentés tanulságait.
Ez az egész folyamat egy teljes kört hoz létre, amely minden szintről integrálja a személyzetet, és egyesíti az erőfeszítéseket egy egységes és céltudatos ügy érdekében: tanulni az orvosi hibákból. Az esemény bejelentésének legjobb időpontja a lehető leghamarabb az esemény bekövetkezése után van, és az esemény bejelentésére az a személy a legalkalmasabb, aki részt vett az eseményben, vagy aki felfedezte vagy megfigyelte az eseményt. Az intézményeknek minden alkalmazottat arra kell ösztönözniük, hogy jelentse az eseményeket, és ne feltételezzék, hogy a probléma már a vezetőség előtt ismert. Ennek érdekében az egészségügyi intézmények vezetőinek fokozatosan és folyamatosan elő kell mozdítaniuk a megfelelő betegbiztonsági kultúrát, hogy az alkalmazottak biztonságban érezzék magukat az orvosi hibák bejelentésében.
Hibát elkövetni rossz, de nem szembesülni vele még rosszabb. Javítsa ki a hiba(ka)t úgy, hogy a probléma azonnali kezelésével gondoskodik arról, hogy minimális vagy semmilyen kár ne keletkezzen. Amint a hiba ellenőrzés alatt áll, kövesse a szervezetének irányelveit, hogy a hibát meg lehessen érteni, és tanulni lehessen belőle, hogy a jövőben ne fordulhasson elő hasonló eset.
Végül pedig ne rágódjon a hibán, csak mindenképpen tanuljon belőle, hogy ne ismétlődjön meg. Tegyen meg minden tőle telhetőt, hogy helyrehozza a hibáját, majd lépjen tovább.