Indikációk

A mikrofraktúrás térdműtétet, amelyet a kondrális defektusok kezelésére használnak, eredetileg a fájdalom csökkentésére fejlesztették ki, miközben helyreállítja a nagy igénybevételt jelentő sportolók mobilitását. Az eljárás azután kezdett népszerűvé válni a nagyközönség körében, hogy számos kiemelkedő sportoló esetében sikeres eredményeket tapasztaltak.

A mikrofraktúra az izolált teljes vastagságú csontdefektusok felismerésével a térdfunkció helyreállítását és a sérüléssel járó fájdalom csökkentését célozza. A mikrofraktúrás műtét egy egylépcsős eljárás, amely ideálisan alkalmas kis, jól körülhatárolt porcelváltozások esetén.1 Maga az eljárás magában foglalja a helyi stimulációt, amely egy pluripotens, csontvelőből származó mesenchymális őssejteket tartalmazó fibrinrögöt indukál, amelyek képesek fibrochondrocitákká differenciálódni, ami különböző mennyiségű I, II és III típusú kollagén tartalmú fibroporc helyreállítást eredményez.2-4

A jelenlegi vizsgálatok 75-80%-os sikerességi arányt mutattak ki a 45 éves vagy annál fiatalabb betegek körében, még a profi sportolók körében is.4 Az eljárás jó jelöltjei közé tartoznak azok, akiknél a porckopás korlátozott területeket érint, akik aktívak, de a tünetek miatt nem tudnak részt venni a sportágukban vagy tevékenységükben, valamint azok, akiknek fájdalmat vagy duzzanatot okoz a sérült porcterület. A mikrofraktúrára nem jó jelöltek közé tartoznak azok a betegek, akiknek az ízületben kiterjedt ízületi gyulladás van, akik inaktívak, és akik nem hajlandók részt venni az eljárások utáni hosszadalmas rehabilitációs programban.

Preoperatív tervezés

Az alapos anamnézis és fizikális vizsgálat elengedhetetlen annak megállapításához, hogy a porckorongdefektus diagnózisának felállítása előtt van-e más térdpatológia. A tüneti ízületi porcdefektusokat jellemzően porcérzékeny mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) alkalmazásával fedezik fel. A tünetek jelenléte és a korrelatív MRI szükséges a defektus méretének, helyének és természetének azonosításához. Ha a porc helyreállító eljárás mellett döntöttek, a mikrofraktúrát első vonalbeli kezelésként kell mérlegelni. Az ideális térdléziónak izoláltnak, jól körülhatároltnak kell lennie, és nem haladhatja meg a 4 cm2 (2 × 2 cm) területet.

Pozícionálás

A beteget hanyattfekvő helyzetben helyezik a műtőasztalra, az érintett végtagot úgy helyezve, hogy a térd korlátlanul mozoghasson. Ezután általános érzéstelenítést adnak be. A comb proximális oldalára nem steril érszorítót helyezünk. Ezután a lábat előkészítik és a szokásos steril módon, végtagdrapéria és a lábfejet a sípcsont proximális részének szintjéig fedő harisnyanadrág használatával betakarják. A harisnyaruhát ezután coban ragtapasszal fedjük le, hogy a distalis végtag steril maradjon.

Megközelítés

A mikrofraktúra megközelítése szinte kizárólag artroszkópos technikával történik. Alapos vizsgálatot végzünk diagnosztikus artroszkópiával az esetleges további ízületen belüli rendellenességek, például meniszkuszszakadás, szalagszakadás, patellahibák vagy többszörös porcdefektusok azonosítására. Az MRI segítségével megállapított ízületen belüli patológiát klinikailag össze kell vetni a kezdeti diagnosztikai vizsgálattal. A nagy porcdefektusok esetében előnyös lehet a medián parapatellaris arthrotomia révén végzett nagyobb feltárás. A legtöbb defektus esetében az artroszkópos portálokat a porcelváltozás elhelyezkedésének megfelelően kell elhelyezni, hogy optimális hozzáférést biztosítsanak az ízületi porcdefektushoz.5

A középső combcsonti condylusok elváltozásaihoz a standard anterolaterális és anteromedialis parapatellaris ínportálok használhatók. A hátsó condylusok defektusai esetén a portálokat lejjebb kell helyezni, hogy megkönnyítsék a hozzáférést és a defektus vizualizálását. Szükség esetén távolabbi mediális vagy laterális portálokat lehet hozzáadni. A szuperolaterális portálok hasznosak lehetnek patelláris és trochleáris elváltozások esetén.

A meniszkusz-rendellenességet a mikrofraktúra előtt kezelik, míg a szalagrekonstrukciót a mikrofraktúra után végzik, hogy a porcelváltozás jobban láthatóvá váljon. Ezzel az egylépcsős megközelítéssel elkerülhető az ismétlődő műtéti morbiditás és a kapcsolódó elhúzódó rehabilitáció.6

A porcdefektust azonosítják, és a meglévő porclapokat artroszkópos borotva vagy gyűrűs curet segítségével stabil és egészséges perifériás peremig visszavágják.

Az ízületi elváltozás méretét kalibrált szondával mérik és rögzítik. Ha a debridement során kiderül, hogy az elváltozást nem tartalmazza ép porcszegély, a mikrofraktúra nem alkalmazható. A defektus régiójának a mikrofraktúrához való előkészítése a közvetlenül a subchondralis csont felett lévő meszes porcréteg izolálását és eltávolítását jelenti. Ezután a mikrofraktúra elvégzéséhez egy fúrót vagy csákányt lehet használni. A periférián kezdve és a defektus közepén tetőzve a lyukakat körülbelül 3-4 mm-rel választjuk el egymástól, hangsúlyt fektetve arra, hogy a lyukak ne folyjanak össze. A megfelelő behatolás biztosítása érdekében az artroszkópos pumpát leállítják, hogy megerősítsék a mikrofraktúra területéről kiáramló velőelemeket.

Posztoperatív ellátás

A legtöbb betegnél a műtét utáni steril kötszereket az első posztoperatív vizitig tisztán, szárazon és sértetlenül tartják. A közvetlen posztoperatív időszakban a betegeket a Bledsoe-féle csuklós merevítőbe helyezik, amelyet extenzióban rögzítenek. Ezután megengedik, hogy a végtagot tolerálható módon terheljék, miközben a Bledsoe-merevítő mindig rajtuk van. Mankó és/vagy bot is használható az egyén támogatására a testsúlyos tevékenységek során.

A korai passzív mozgástartományt (ROM) ösztönözni kell. Az irányított passzív mozgás (CPM) eszköz használata akkor is alkalmazható, amikor a beteg ül vagy pihen, hogy megelőzze a műtéti ízület mozgásveszteségét. Alternatívaként, ezen eszköz hiányában a beteg által irányított passzív ROM-gyakorlatok is végezhetők, ahogyan az tolerálható. A műtét után 6 héttel gyakran ajánlott és végrehajtott fizikoterápiás kezelés, amely a kontrollált zárt láncú gyakorlatokra összpontosít. A betegek 4 hónap múlva kezdhetik el a nyílt láncú gyakorlatokat, a quadricepsz és a combizom erősítésére összpontosítva.

Eredmények

Noha számos cikk számolt be a mikrofraktúrás műtét eredményeiről és a betegek későbbi visszatéréséről az aktivitáshoz, kevés adat áll rendelkezésre a műtét utáni versenyteljesítményről, különösen a profi sportolók körében, akiknek a térde nagy ízületi erőknek van kitéve a futás, ugrás, landolás, pivotálás és oldalirányú csúszás miatt.

A közelmúltban Cerynik és munkatársai7 retrospektív áttekintése 24 olyan National Basketball Association (NBA) játékos kvantitatív visszatérési adatairól számolt be, akik 9 éves időszak alatt (1997-2006) mikrofraktúrás műtéten estek át, valamint 24 véletlenszerűen kiválasztott kontrollszemélyről a 2004-2005-ös szezonból, a csökkent sporttevékenység helyett a tényleges teljesítményadatokat használva kimeneti markerként. A teljesítményt a sérülés előtti és utáni statisztikák alapján értékelték, beleértve a lejátszott mérkőzéseket, játékperceket, pontokat, lepattanókat, asszisztokat, lopásokat, blokkokat, eladott labdákat, megkísérelt és elért mezőnygólokat, valamint megkísérelt és elért büntetődobásokat. Összegyűjtötték továbbá az életkort, a pozíciót, az NBA-ben eltöltött éveket, a sérülés időpontját és a térd korábbi műtéteit. A teljesítmény értékeléséhez az NBA játékoshatékonysági mutatóját (PER) használták, amely a liga által vezetett főbb teljesítménystatisztikák alapján számítja ki a mutatószámot. A PER-t a következőképpen fejezték ki:

/ Játékok

A tanulmány célja az volt, hogy objektív eredményjelzőt hozzon létre a más tanulmányokban közölt szubjektív mérésekkel szemben.

A 24 NBA-játékosból öt (21%) nem tudott visszatérni a ligában való versenyzéshez. Két játékos (8%) csak egy szezont tudott játszani a műtét után, mielőtt visszavonult. A fennmaradó 17 játékos (71%) egy szezonnál tovább tudott játszani. A PER átlagosan 3,5 ponttal csökkent a versenyzésbe való visszatérést követő első szezonban. Azon 17 játékos esetében, akik a műtét után két vagy több szezont játszottak, a PER átlagos csökkenése 2,7-re csökkent. Azoknál a játékosoknál, akik visszatértek a versenyzéshez, a sérülést követő első szezonban a meccsenként játszott percek átlagos csökkenése 4,9 perc volt. Azok a játékosok, akik egy vagy annál kevesebb szezont játszottak, 9,2 perc csökkenést mutattak meccsenként. A műtét után két vagy több évvel játszó 17 játékos esetében a meccsenként játszott percek átlagos csökkenése 3,0 perc volt.

Ez a tanulmány azt jelezheti, hogy azok a sportolók, akik a műtét után két szezonnál hosszabb ideig képesek tartósan visszatérni, a sérülés előtti játékidő- és teljesítményszintjük közelébe térnek vissza.

Namdari és munkatársai8 hasonló tanulmányt végeztek 24 olyan NBA-játékos elemzésével, akik 1997 és 2006 között mikrofraktúrás műtéten estek át, a vizsgálat kontrollkarának 2001-es indexévét használva. Az összegyűjtött demográfiai adatok között szerepelt az életkor, a pozíció, a sérülés előtti NBA-szezon, a testtömegindex (BMI), a műtéttől a játékba való visszatérésig eltelt idő, a műtét előtti all-star státusz a lejátszott mérkőzések teljesítményadatai, a játékpercek átlaga, a pontok, az asszisztok, a lepattanók, a labdaszerzések, a blokkok meccsenként és a mezőnygólszázalék alapján.

A Namdari tanulmányában szereplő játékosoknak csak 67%-a volt képes visszatérni a versenyszerű kosárlabdázáshoz a műtét után, és csak 59%-uk volt képes visszatérni az NBA-be a mikrofraktúra műtét után. Azok a játékosok, akik nem tértek vissza az NBA-be, általában idősebbek és tapasztaltabbak voltak. A teljesítményadatok azt mutatták, hogy a meccsenkénti játékpercek 31,7 percről 25,7 percre csökkentek, ami a meccsenkénti pontok, lepattanók és asszisztok csökkenését jelentette. A mezőnygólarány 46,5%-ról 42,5%-ra csökkent a műtét után.

Steadman és munkatársai 25 National Football League-játékosról számoltak be, akiknek teljes kondrális defektusát mikrofraktúrával javították.9 Közülük 19 játékos (76%) a műtét után átlagosan 4,6 évvel visszatért a profi futballhoz, és javulásról számoltak be a fájdalom, duzzanat, futás, vágás és guggolás terén, bár a játékteljesítményre vonatkozó adatokat nem elemezték.

Míg a játékba visszatérő játékosok aránya 59% és 71% között változik sportágtól és tanulmánytól függően, a valódi kontroll hiánya (azaz a nem műtéti úton kezelt chondralis elváltozásokkal rendelkező játékosok) megzavarhatja ezeket az eredményeket. Mivel a mikrofraktúrás műtét eredményei eltérőek, egy olyan vizsgálat, amely magában foglalja az elváltozás méretét és helyét, valamint egy megfelelő kontrollkar, jobban megjósolhatja a műtét eredményeit a nagy igénybevételt jelentő sportolói populációban.

Szövődmények

A mikrofraktúrás műtét okozta mellékhatások és megbetegedések összességében rendkívül ritkák. A lehetséges szövődmények közé tartoznak:

  • Az idő múlásával bekövetkező porckopás. A mikrofraktúrás műtéttel létrehozott új porc nem olyan erős, mint a szervezet eredeti porca, és ennek következtében néhány év múlva lebomolhat
  • A térd fokozott merevsége
  1. Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et al. High-impact athletics after knee articular cartilage repair: a prospective evaluation of the microfracture technique. Am J Sports Med 2006;34(9):1413–1418.
  2. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Mikrofraktúra: sebészi technika és rehabilitáció a chondralis defektusok kezelésére. Clin Orthop Relat Res 2001;(391 Suppl):362–369.
  3. Ritchie PK, McCarty EC. A porcdefektusok sebészi kezelése sportolóknál. Clin Sports Med 2005;24(1):163–174.
  4. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003;19(5):477-484.
  5. Sterett WI, Steadman JR. Chondral resurfacing és magas sípcsont osteotomia a varus térdben. Am J Sports Med. 2004;32:1243-9.
  6. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF. A térd ízületi porcdefektusainak chondralis felszínre hozatala mikrofraktúrás technikával. Sebészeti technika. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
  7. Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. Results and performance after microfracture in National Basketball Association athletes. Am J Sports Med 2009 37(5):943-948.
  8. Cerynik DL, Lewullis GE, Joves BC, et al. Outcomes of microfracture in professional basketball players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(9):1135-1139.
  9. Steadman JR, Miller BS, Karas SG, et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in National Football League players. J Knee Surg 2003;16(2):83-86.