Management

Az enyhe vagy közepesen súlyos aorta-szűkületben szenvedő tünetmentes betegek túlélése hasonló az életkoruknak megfelelő kontrollokéhoz. Ezen betegek orvosi kezelésének fő pillére egyszerűen a megfelelő profilaktikus antibiotikus kezelés az endocarditis megelőzésére. Bár az idős betegeknél a billentyűfelület átlagos csökkenése évente 0,12 cm2 , ez a betegenként nagymértékben változik. Ezért gyakori követés ajánlott. A legtöbb esetben más gyógyszerek szabadon alkalmazhatók. Úgy tűnik például, hogy még az olyan közvetlen hatású értágítók, mint a nitrátok és a hidralazin sem gyakorolnak káros hatást a hemodinamikára enyhe vagy közepes fokú aorta-szűkületben szenvedő betegeknél. Bár egyetlen gyógyszer sem bizonyítottan késlelteti az aorta-szűkület progresszióját, az aszpirin, az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók, blokkolók és a “sztatinok” megfelelő alkalmazása csökkentheti a kardiovaszkuláris halálozást más kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegeknél, ezért tanácsos.

A súlyos aorta-szűkületben szenvedő idős betegek kezelése nehéz. Mint korábban említettük, a súlyos aorta-szűkület gyógyszeres kezelése siralmas prognózissal jár, a tünetek megjelenésétől számított 3 éves átlagos túlélési idővel. A műtéti billentyűcsere lényegében meggyógyítja a betegeket – visszaállítva egy majdnem normális várható élettartamot. Idős betegeknél azonban gyakran vonakodnak az aortabillentyű-csere (AVR) ajánlásától a társbetegségek és az ezzel járó műtéti kockázat miatt. Egy vizsgálatban az AVR indikációval rendelkező idős betegeknek csak 59%-át utalták műtétre. A fiatalabb csoportokhoz képest az idős betegek kockázata megnövekedett: a műtéti mortalitás az AVR esetében 5-10%, a koszorúér-bypassműtéttel kombinált AVR esetében pedig 15%-25%. A mortalitás egységesen magasabb, ha az AVR-t sürgősségi beavatkozásként végzik; ez arra utal, hogy ha pótlásra kerül sor, akkor azt a legjobb korán elvégezni, amikor a beteg stabilabb állapotban van. Bár jelentős szelekciós torzításnak van kitéve, számos műtéti sorozat 80% feletti 3 éves túlélésről számol be, még a nyolcvanévesek esetében is. Így a súlyos aorta-szűkületben szenvedő, kiválasztott idős betegeknél a műtéti billentyűcsere javítani látszik a túlélést.

A kritikus aorta-szűkületben szenvedő betegek orvosi kezelését szigorúan palliatív kezelésnek kell tekinteni — mivel semmilyen kezelés nem bizonyítottan változtatja meg a rosszindulatú lefolyást. Ráadásul az ilyen terápia gyakori klinikai követést és jelentős klinikai jártasságot igényel. A kritikus aorta-szűkületben szenvedő, műtétre nem alkalmas idős betegek esetében a gyógyszeres kezelést a fizikai aktivitás szigorú korlátozásával kell kezdeni. Ezenkívül a beteg gyógyszereinek gondos felülvizsgálatát is el kell végezni. A súlyos aorta-szűkületben szenvedő beteg viszonylag “utóterheléshez kötött és előterhelésfüggő” — ami azt jelenti, hogy a szívteljesítmény nem növekszik az utóterhelés csökkentésével. Így minden utóterhelést csökkentő szer (angiotenzin-konvertáló enzim gátlók, kalciumcsatorna-blokkolók, blokkolók) ellenjavallt. Enyhe vagy mérsékelt aorta-szűkületben szenvedő betegeknél azonban az olyan értágítók, mint a hidralazin, növelhetik a szívteljesítményt. Az angina pectoris és a pangás kezelésére nitrátok és diuretikumok használhatók, de nagy körültekintéssel, mivel ezek a szívteljesítmény csökkenését idézhetik elő. Az egyik terápia, amely jelentős hatással lehet az életminőségre, a normális szinuszritmus helyreállítása a pitvarfibrilláció kialakulásával dekompenzálódó betegek esetében. Sajnos, míg az aorta-szűkületben szenvedő idős betegek 25%-ánál pitvarfibrilláció alakul ki, csak kisebb részüknél lehet sikeresen kardiovertálni a normál szinuszritmusra. Ezeknél a betegeknél a normál szinuszritmus fenntartására antiaritmiás szerek agresszív alkalmazását kell megfontolni.

A perkután ballonos valvuloplasztika csábító koncepció a kritikus aorta-szűkületben szenvedő, súlyos tüneteket okozó betegek kezelésére, akik nem jó műtéti jelöltek. Az eljárás ugyanis gyakran mind a hemodinamika, mind a tünetek javulását eredményezi. Sajnos a ballonos billentyűplasztika rendkívül magas restenózisrátával küzd, a betegek 50-75%-ánál 6 hónapon belül tünet jelentkezik. Ezenkívül számos központ 10%-25%-os eljárási mortalitási és szövődményi arányról számol be.