US Pharm. 2012;37(7):HS-9-HS-12.

A mellhártyagyulladás, más néven pleuritis, a tüdő mellhártyájának gyulladása. Klinikailag éles, lokalizált fájdalomként ismerik fel, amelyet mély belégzés vagy köhögés súlyosbít,a mellhártyagyulladásnak sokféle oka lehet.1 Ez a cikk áttekinti a mellhártyagyulladás és a mellkasi mellkasi fájdalom fiziológiáját és általános tüneteit, valamint megvitatja az okokat és a kezelési lehetőségeket.

Anatómia és fiziológia

A mellhártyagyulladás és a kapcsolódó mellkasi fájdalom megértéséhez meg kell érteni a tüdő anatómiáját és fiziológiáját, valamint idegi beidegződéseit.A tüdőt, a mellkasfalat és a bordakosarat két összefüggő hámréteg, a pleura parietalis és a pleura visceralis (1. Ábra) béleli.A pleura parietalis (külső) a mellkasfalat, a bordakosarat és a mediastinumot borító hámréteg; a pleura visceralis (belső) a tüdő teljes felületét borítja.1,2 A mellhártyát szomatikus fájdalomreceptorok látják el, amelyeket a nervus phrenicus lát el; a fájdalomjelek gyorsan továbbítódnak, ami éles és lokalizált fájdalmat eredményez. Ezzel szemben a zsigeri pleura autonóm idegellátással rendelkezik, amely a belső szervekből fejlődik ki; a fájdalomérzet, ha van, lassan terjed, és tompa, fájdalmas és enyhén lokalizált.2

A parietalis és a zsigeri pleura között található a pleuratér, amely savós folyadékot tartalmaz. A pleurális folyadékot a mellhártya-erek termelik a belégzéskor keletkező negatív nyomás révén. A folyadék ezután a parietális nyirokrendszeren keresztül távozik, és a zsigeri pleura folyamatosan felszívja. A mellhártya-folyadék biztosítja a mellkasfal és a tüdő közötti kenést, lehetővé téve a tüdő könnyed csúszását belégzés és kilégzés közben.2 Ha a mellhártyák sima felületei begyulladnak, vagy ha a mellhártya tér megnő vagy csökken, mellhártyadörzsölődés – a mellhártyabélések egymáshoz dörzsölődésekor keletkező nyikorgó vagy csikorgó hang – keletkezik. A mellhártyagyulladásnak ez a klasszikus jellemzője, amelyet a tüdő auskultációjával észlelnek, segíthet a klinikusnak a mellkasi fájdalom okának azonosításában.3

A tüdő normál belégzése során a mellhártyatérben negatív nyomás keletkezik, mivel a mellüreg kitágul. Ha a mellhártyatérben felesleges folyadék halmozódik fel, a negatív nyomás csökken, megváltoztatva a tüdő azon képességét, hogy a belégzés során teljesen kitáguljon.Kezelés nélkül ez az oxigén és a széndioxid nem megfelelő cseréjéhez vezet.2,4

Három mechanizmusról gondolják, hogy pleurális folyadékgyülemet (a mellhártyatérben felhalmozódó felesleges folyadékot) okoz.2,4Az első mechanizmusban a mellhártyatérben lévő parietális sejtek fokozott folyadéktermelése meghaladja a nyirokrendszer képességét a folyadék eltávolítására. Egy másik mechanizmus szerint a pleurális folyadék akkor halmozódik fel, amikor a tüdőből vagy a májból történő visszaáramlás miatt fokozott folyadékelvezetés történik a pleurális térbe. Ez megfigyelhető a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, amikor a szív nem képes fenntartani a szív teljesítményét, ami tüdőtorlódáshoz vezet. Ez a pangás a tüdőkeringésen belül folyadék szivárgását okozhatja az alveolusokból a mellhártyatérbe. A harmadik mechanizmus szerint a folyadék elfolyásának csökkenése a mellhártyatérből egy elzáródás következtében megakadályozhatja a folyadék visszaszívódását a véráramba.2,4 Az ilyen típusú elzáródás akkor alakulhat ki, ha egy daganat behatol a mellhártyába.

Tünetek

A mellhártyagyulladás kiváltó okától függően a betegek a tünetek széles skáláját mutathatják. A fentiekben leírtak szerint a mellhártyagyulladásos betegeknél az egyik közös jellemző a mellhártyadörzs, amelyben a mellhártya parietalis és visceralis részei egymáshoz dörzsölődnek és súrlódást okoznak. Ez a mellhártyagyulladás által kiváltott súrlódás lehet akut vagy krónikus. Az éles és lokalizált fájdalom általában tovább fokozódik köhögés, tüsszentés, mély belégzés vagy mellkasi mozgás hatására.1,2 A fizikális vizsgálat további leletekre deríthet fényt, beleértve a csökkent légzési hangokat, sípoló légzést, köpettermelő köhögést vagy gyors, sekély légzést. A mellhártyagyulladás okának pontos diagnosztizálásához az orvosnak kombinálnia kell a beteg tüneteinek kórelőzményét a teljes fizikális vizsgálattal és a diagnosztikai vizsgálatok eredményeivel.1-3

Diagnózis

A mellhártyagyulladás a betegségek széles spektrumára utalhat, az enyhétől az életveszélyesig. A klinikusnak először mérlegelnie kell és diagnosztikai vizsgálatokat kell végeznie, hogy kizárja az olyan kritikus diagnózisokat, mint a tüdőembólia, a szívinfarktus vagy a pneumothorax. A pneumothorax, a tüdőgyulladás és a mellhártyagyulladás könnyen azonosítható mellkasröntgennel vagy CT-vizsgálattal. A mellkasröntgennel azonosítható leletek és jellemzők közé tartoznak az infiltrációk (pl. tüdőgyulladás), a folyadékgyülemek (pl. tüdőembólia, rosszindulatú daganat) és/vagy az azonosítható tüdőjelek hiánya (pl. pneumothorax).1

A CT-vizsgálat számos, a mellkasröntgenhez hasonló lelettel szolgálhat, de határozottabb diagnózissal. EKG-vizsgálat javasolt, ha a beteg szívizominfarktusra, tüdőembóliára vagy szívburokgyulladásra utaló jeleket és tüneteket mutat. Az olyan laboratóriumi vizsgálatok, mint a CBC, a D-dimer, az artériás vérgázok és a tenyésztések lehetővé teszik a klinikus számára, hogy további vizsgálatokat rendeljen el a gyanús diagnózisokra. Sok esetben a mellhártyagyulladás okát a tünetek megjelenése alapján lehet megkülönböztetni: akut (percektől órákig), szubakut (óráktól napokig), krónikus (napoktól hetekig) vagy visszatérő. A tünetek kezdetének azonosítása segíthet a diagnózis megkülönböztetésében.1

Az okok

A mellhártyagyulladás gyakori okai közé tartozik a trauma, szívsérülés utáni sérülés, fertőzés (pl. vírusos, bakteriális vagy parazita), légúti betegség, maró hatás (pl. gyógyszer okozta), autoimmun betegség és rosszindulatú daganat (1. TÁBLÁZAT). Míg a vírusfertőzés általában az egyik leggyakoribb ok, az ok lehet idiopátiás vagy nem specifikus is. A nem specifikus pleuritisz a betegek 30-40%-ánál fordul elő, akiknél a diagnózis felállítása érdekében pleurális biopsziát végeznek. Az idiopátiás pleuritist kizáró diagnózisként kell alkalmazni, miután más okokat széles körű diagnosztikai intézkedésekkel kizártak.2,5

Branch és McNeil 40 éves vagy annál fiatalabb felnőtteket érintő retrospektív elemzése arra irányult, hogy meghatározzák az idiopátiás vagy vírusos pleuritisben szenvedő betegek és a tüdőembóliás betegek megkülönböztetésének módját. Az idiopátiás vagy vírusos mellhártyagyulladás volt a leggyakoribb típus, amely az esetek 53%-át tette ki. A mellhártyagyulladás jelenléte jelentősen növelte annak valószínűségét, hogy a mellhártyagyulladás másodlagos tüdőembólia volt. A 97 vizsgált esetből 22 esetben volt mellhártyagyulladás;ezek közül 12 esetben (55%) tüdőembólia volt az elsődleges ok.A tüdőembólia súlyos, és ennek az állapotnak az egyéb okoktól való megkülönböztetése elengedhetetlen, mivel a tüdőembólia és más okok klinikai jellemzői meglehetősen hasonlóak lehetnek.6

Számos esetjelentés tárgyalja a gyógyszerek okozta tüdőbetegségeket, de kevés figyelmet fordítottak a gyógyszerek okozta mellhártyabetegségekre, beleértve a mellhártyagyulladást, mellhártyagyulladást és/vagy mellhártyavérzést. Mivel egyre több gyógyszer kerül bevezetésre, feltétlenül meg kell érteni azokat a mechanizmusokat, amelyek révén a bejelentett szerek mellhártyabetegséget okoztak (2. TÁBLÁZAT).7,8 Morelock és Sahn áttekintette az 1966 és 1998 közötti irodalmat, hogy azonosítsa a mellhártyabetegséggel összefüggésbe hozható gyógyszereket, és megvizsgálja az eredményeket és a terápiára adott választ. A gyógyszerhatás akkor volt járulékos, ha a gyógyszer expozíciója mellhártyabetegséget okozott, ha a mellhártyaválasz a gyógyszer abbahagyása után visszahúzódott, és ha a gyógyszer által kiváltott mellhártyabetegség újbóli expozíció esetén kiújult.8 8 Bár a legtöbb gyógyszer okozta pleurális betegség számos mechanizmusa hipotézis marad, öt olyan mechanizmust azonosítottak, amelyben a gyógyszer okozta pleurális betegség előfordulhat: túlérzékenységi vagy allergiás reakció; közvetlen toxikus hatás; fokozott oxigén szabadgyök-termelés; az antioxidáns védekezés elnyomása; és kémiai indukált gyulladás.7,9,9

Kezelési módok

A mellhártyagyulladás kezelése és kezelése magában foglalja a beteg alapos felmérését, a mellkasi mellkasi fájdalom kontrollját és az alapbetegség kezelését (3. TÁBLA).A kezelést részletes betegvizsgálat után határozzák meg, amelynek tartalmaznia kell a kórtörténetre, a szociális és családi anamnézisre és az aktuális gyógyszerekre vonatkozó kérdéseket, valamint a beteg által tapasztalt pleuritikus fájdalomra vonatkozó kérdéseket.A megvitatandó tényezők közé tartoznak (de nem kizárólagosan) a fájdalom kezdete és időtartama, a fájdalom típusa, valamint a fájdalomcsillapító tényezők (gyógyszerek vagy testhelyzet).1,2

A mellhártyagyulladás és a hozzá kapcsolódó mellhártyagyulladásos mellkasi fájdalom esetén gyakran nem szteroid gyulladásgátló gyógyszereket (NSAID) írnak fel kezdeti terápiaként a mellhártyatér gyulladásának kezelésére. Az NSAID-ok ideálisak, mert nem okoznak légzéscsökkenést és nem befolyásolják a köhögési reflexet. Ha az NSAID-ok hatástalanok, ellenjavalltak vagy nem tolerálhatók, óvatosan opioid analgetikumok alkalmazhatók.1,2Míg feltételezhető, hogy az NSAID-ok alkalmazásakor osztályhatás lép fel, az NSAID-ok mellkasi mellkasi fájdalom kezelésére történő alkalmazásával kapcsolatos humán vizsgálatok az indometacinra korlátozódtak.1 Az indometacin ajánlott adagja mellkasi mellkasi fájdalom esetén 50-100 mg szájon át, legfeljebb naponta háromszor, étellel vagy tejjel.1,10

1984-ben Klein értékelte az indometacin alkalmazását 17 pleuritisben szenvedő betegnél. A betegek 24 óránként értékelték fájdalomcsillapításukat, és azt kiválónak, jónak, közepesnek vagy rossznak minősítették. Tizenegy beteg (65%) 24 órán belül jó vagy kiváló fájdalomcsillapítást ért el. Bár a betegek választhattak más fájdalomcsillapító kezelést, egyikük sem választotta az alternatív módszert; azonban öt beteg (29%) abbahagyta az indometacint, miután a fájdalomcsillapítás 24 óra kezelés után nem sikerült. 72 óra kezelés után az indometacin abbahagyását követően a fájdalom nem jelentkezett újra. Az indometacin életképes és ajánlott lehetőségnek bizonyult a pleuritikus fájdalom kezelésére.10

A triciklikus antidepresszánsok vagy antikonvulzánsok alkalmazása korlátozott szerepet játszhat a neuropátiás fájdalomban és a tartós pleuritikus fájdalom szindrómában szenvedő betegek kezelésében.3 A pszichológiai tényezők fokozhatják a betegek nézeteit és félelmét a fájdalomtól. Szoros összefüggés van a fájdalom intenzitása és a napi tevékenységek zavarása között, ami csökkenti az általános életminőséget.3,11Az e pszichológiai tényezők minimalizálására irányuló intézkedések ugyanolyan fontosak lehetnek a fájdalomcsillapítás optimalizálásában, mint a gyógyszerek. Miután a mellhártyagyulladás okát diagnosztizálták, specifikus kezelési módokat kell kezdeményezni.

A fejezet hátralévő részében a mellhártyagyulladás gyakoribb okainak speciális kezelését tárgyaljuk.

Pneumothorax: A pneumothorax, azaz a mellhártyatérben lévő levegő jelenléte spontán, trauma után, műtét után vagy iatrogén módon fordulhat elő.3 Bár a pleuritikus mellkasi fájdalom konkrét mechanizmusa a pneumothorax miatt kevéssé ismert, feltételezhető, hogy a mellhártyatérben lévő levegő eozinofil mellhártyagyulladást okozhat. Bár a pneumothoraxra nincs meghatározott gyógyszeres kezelés, az esetek többsége spontán vagy hagyományos kezeléssel megszűnik. Azonnali figyelmet kell fordítani a tenziós pneumothoraxszal jelentkező betegekre, mivel ez a mellkasi fájdalom életveszélyes oka lehet. Spontán pneumothorax esetén intrapleurális helyi érzéstelenítő szereket (pl. bupivakain) vizsgáltak, korlátozott eredményekkel.3,12

Tüdőembólia: A pleuritikus mellkasi fájdalmat a mellhártya parietális részének irritációja okozza, amely az embólia által érintett mögöttes zsigeri mellhártya gyulladásából ered. A tüdőembólia kezdeti tüneteit követően jelentkezhet.3 Azonnali azonosítást és a jelenlegi klinikai irányelveken alapuló kezelést kell sürgősen megkezdeni.

Malignitás: A mellhártya rosszindulatú daganatai eredhetnek a mellhártyából és a mellkasfalból, vagy a mellhártyán kívüli daganatok (pl. mesothelioma) metasztázisaként jelentkezhetnek.3 A mellhártya rosszindulatú daganataiban szenvedő betegek fájdalomcsillapítása a fájdalom javítására, a nehézlégzés enyhítésére és a beteg életminőségének javítására irányul. Ha a farmakológiai intézkedések (pl. NSAID-ok, opioid analgetikumok) nem képesek kontrollálni a beteg fájdalmát, a sugárterápia alternatívát jelenthet a mellkasfali fájdalom palliatív enyhítésére. Bár a sugárterápia nem tartható fenn teljes mértékben, bizonyítottan enyhíti a mellkasi fájdalmat a mezoteliómás betegek körülbelül 60%-ánál.13

Tüdőgyulladás vagy mellhártyagyulladás: Brandenburg és munkatársai prospektív kohorszvizsgálatot végeztek a pneumococcus okozta tüdőgyulladás jellemzőit és a fertőzés után 30 nappal jelentkező tüneteket felmérő prospektív kohorszvizsgálatot. A betegek tizenhárom százalékának volt mellkasi mellkasi fájdalom, amely 30 napig fennállt.14 Az ilyen fertőzésekhez társuló fájdalom feltehetően a mellhártya gyulladásából alakul ki másodlagosan a tüdőparenchimának a fertőzéssel való érintettsége miatt.3 A kezelésnek a specifikus kórokozót kell céloznia, megfelelő antimikrobiális kezeléssel.

Következtetés

A mellhártyagyulladás olyan állapot, amelyben a mellkasi fájdalom másodlagos tünetként alakulhat ki egy elsődleges ok miatt. Az NSAID-ok (különösen az indometacin), valamint az opioid analgetikumok továbbra is a mellhártyagyulladás kezelésének alapját képezik; az elsődleges ok azonosítása és kezelése szintén fontos. Számos betegség okozhat mellhártyagyulladást, beleértve a tüdőembóliát, a tüdőgyulladást és a szívinfarktust; az állapot lehet gyógyszer okozta is. Feltétlenül az életveszélyes állapotokat kell először figyelembe venni, amikor a beteg mellhártyagyulladásos mellkasi fájdalommal jelentkezik.

1. Kass SM, Williams PM, Reamy BV. Pleuritis. Am Fam Physician. 2007;75:1357-1364.
2. Robinson T. A mellhártyagyulladás azonosítása, értékelése és kezelése. Nurs Stand. 2011;25:43-48.
3. Brims FJ, Davies HE, Lee YCG. Légúti mellkasi fájdalom: diagnózis és kezelés. Med Clin North Am. 2010;94:217-232.
4. Light RW. Pleurális folyadékgyülem. N Engl J Med. 2002;346:1971-1977.
5. Wrightson JM, Davies HE. Nem specifikus pleuritisben szenvedő betegek kimenetele torakoszkópián. Curr Opin Pulm Med. 2011;17:242-246.
6. Branch WT Jr, McNeil BJ. A pleuritikus mellkasi fájdalom differenciáldiagnózisának és értékelésének elemzése fiatal felnőtteknél. Am J Med. 1983;75:671-679.
7. Huggins JT, Sahn SA. Gyógyszer okozta mellhártyabetegség. Clin Chest Med. 2004;25:141-153.
8. Morelock SY, Sahn SA. Gyógyszerek és a mellhártya. Chest. 1999;116:212-221.
9. Antony VB. Gyógyszer okozta mellhártyabetegség. Clin Chest Med. 1998;19:331-340.
10. Klein RC. Az indometacin hatása a pleurális fájdalomra. South Med J. 1984;77:1253-1254.
11. Wells N. Fájdalomintenzitás és fájdalominterferencia kórházi rákos betegeknél. Oncol Nurs Forum. 2000;27:985-991.
12. Engdahl O, Boe J, Sandstedt S. Intrapleurális bupivakain fájdalomcsillapítás a mellkasi drenázs kezelés során pneumothorax esetén. Randomizáltdupla-vak vizsgálat. Acta Anaesthesiol Scand. 1993;37:149-153.
13. Waite K, Gilligan D. A sugárterápia szerepe a rosszindulatú pleurális mesothelioma kezelésében. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2007;19:182-187.
14. Brandenburg JA, Marrie TJ, Coley CM, et al. Clinicalpresentation, processes and outcomes of care for patients withpneumococcal pneumonia. J Gen Intern Med. 2000;15:638-646.
15. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Executive summary: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: AmericanCollege of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012;141(suppl 2):7S-47S.
16. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious DiseasesSociety of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.