Lefelé vezető utak

A leszálló fájdalom modulációs rendszer

A fájdalom “felülről lefelé” történő modulációja Sherrington korai munkája óta ismert, aki kimutatta, hogy a gerincvelő átvágása után a nociceptív reflexek fokozódtak. Ezt Fields és Milan fejlesztette tovább, akik az 1960-as évek megfigyelései alapján, miszerint a periaqueductalis szürke terület (PAG) elektromos ingerlése fájdalomcsillapítást okozhat, elektrofiziológiai és farmakológiai vizsgálatokkal demonstrálták, hogy a gerincvelői nociceptív feldolgozásra gyakorolt lefelé irányuló hatások a PAG-ot és a rostrális ventromedialis medullát (RVM) érintik.

A Hadjipavlou et al. által végzett munka funkcionális és anatómiai vizsgálatokat használt, hogy összekapcsolja az agytörzstől (ahol a PAG és az RVM található) a leszálló fájdalom moduláló rendszert számos magasabb szintű agyi területtel, beleértve; cingulofrontális régiók, az amygdala és a hipotalamusz (3. ábra). Ez némileg segíthet megmagyarázni az érzelmek és a megismerés szerepét a nociceptív információk feldolgozásában.

A leszálló fájdalommoduláló rendszer hátterében az endogén opioidrendszer áll, és Willer szerint ezt a rendszert különböző reflexes és kognitívan kiváltott állapotok aktiválhatják. A gerincvelő (dorzális szarv) szintjén az opiodrendszer a dorsalaterális PAG (dPAG) noradrenalin felszabadulásán keresztül gátolja a perifériás noxikus mechanikus ingerlésből származó anyag P-t, a ventrolaterális PAG (vPAG) szerotonin felszabadulásán keresztül pedig a termikus nociceptív ingereket.

Miért hasznos a rendszer?

A fájdalom modulációs mechanizmusokra vonatkozó bizonyítékokat először Beecher rögzítette. Beecher, aki a II. világháború alatt az amerikai hadseregben szolgáló orvos volt, megfigyelte, hogy a súlyosan sebesült katonák háromnegyede nem vagy csak mérsékelt fájdalomról számolt be, és nem igényelt fájdalomcsillapító gyógyszert. Jelentése szerint a férfiak éberek és reagálóak voltak, és a sérülések nem voltak jelentéktelenek, beleértve az összetett töréseket és az áthatoló sebeket. Ebből arra a következtetésre jutott, hogy az “erős érzelmek” blokkolják a fájdalmat. Ez egyértelműen ellentétben áll a klasszikus karteziánus nézettel, ahol a fájdalmat egy keményen beidegzett rendszernek tekintették, amely passzívan továbbítja a káros bemeneteket az agyba. Ma már általánosan elfogadott, hogy a fájdalom megtapasztalása nem kizárólag a káros bemeneteken múlik, hanem számos változó játszik közre az élményben, beleértve az emlékezetet, a hangulatot, a környezetet, a figyelmet és a várakozást. Végső soron ez azt jelenti, hogy az ugyanazon érzékszervi bemenet hatására tapasztalt fájdalom jelentősen változhat. Az agy feladata, hogy mérlegelje az összes információt, és eldöntse, hogy a fájdalom létrehozása a legmegfelelőbb válaszreakció. Ez egy szükséges túlélési funkciót biztosít, mivel lehetővé teszi, hogy a fájdalomélmény a helyzetnek megfelelően változzon, ahelyett, hogy mindig a fájdalom dominálna.

Implikációk a fizioterapeuták számára

A leszálló fájdalommodulációs rendszer és összetevőinek ismerete több szempontból is segítheti a fizioterapeutákat. Először is, segít a fizioterapeutáknak megmagyarázni, hogy a páciens által tapasztalt fájdalom mértéke miért nem feltétlenül függ össze az elszenvedett szövetkárosodás mértékével. A fizioterapeuták felvilágosíthatják pácienseiket a leszálló fájdalommoduláló rendszer szerepéről, és arról, hogy a központi idegrendszer hogyan mérlegeli az összes információt, mielőtt eldönti, hogy a fájdalomélmény a túlélés szempontjából a legmegfelelőbb cselekvés. Az idegtudományi oktatás több tanulmányban is hatékonynak bizonyult .

Másrészt a leszálló fájdalommoduláló rendszerben részt vevő anatómia (lásd fent) ismerete segíthet a fizioterapeutáknak olyan kezelési stratégiákat alkalmazni, amelyek hozzáférnek a rendszerhez és aktiválják azt. Ezek közé tartozhat a gyakorlatok figyelemeltereléssel történő kiegészítése, valamint a gyakorlatok különböző érzelmi állapotokban vagy különböző környezetben történő elvégzése.

Harmadszor, manuális technikák, például ízületi mobilizációk, manipulációk javasoltak a rendszer aktiválására, és jelentősen hozzájárulnak terápiás hatásukhoz. A káros ingerek aktiválhatják a rendszert, és ez segíthet megmagyarázni, hogy a manuális technikák, amelyek (bizonyos fokig) fájdalmat válthatnak ki, miért lehetnek hasznosak a fájdalom általános csökkentésében. Ez a tudás segítheti a fizioterapeutát a technikák gondos kiválasztásában és alkalmazásában “felülről lefelé” filozófiával, megszabadítva őt attól, hogy pusztán a javasolt helyi szöveti válaszokon alapuló beavatkozásokat válasszon, mint például a reflexes izomösszehúzódás gátlása, az ízületen belüli nyomás csökkentése és az ízületi afferens aktivitás szintjének csökkentése

A hivatkozások automatikusan ide kerülnek, lásd a hivatkozások hozzáadása bemutatót.

1. Sherrington CS. Az idegrendszer integratív működése. New Haven, CT: Yale Univ. Press,1906.
2. Fields HL. Fájdalommoduláció: várakozás, opoid analgézia és virtuális fájdalom. Prog Brain Res 2000; 122:245-253;
3. Milan MJ. A fájdalom csökkenő irányítása. Prog Neurobiology 2002; 66:355-474;
4. Hadjipavlou G, Dunckley P, Behrens TE, Tracey I. Determining anatomical connectives between cortical and brainstem pain processing regions in humans: a diffusion tensor imaging study in healthy controls. Pain 2006; 123: 169-178
5. Bingel U, Tracey I. Imaging CNS Modulation of Pain in Humans. Physiology 2008; 23:371-380
6. Akil H, Watson SJ, Young E, Lewis ME, Khachaturian H, Walker JM. Endogén opioidok: biológia és funkció. Annu Rev Neurosci 1984; 7: 223-255
7. Willer JC, Dehen H, Cambier J. Stressz indukálta analgézia emberben: endogén opiodok és a fájdalomreflexek naloxon-reverzibilis depressziója. Science 1981; 212:689-691
8. Kuraishi, Y. Neuropeptidek által közvetített nociceptív információátvitel és annak szabályozása. Novel mechanisms of analgesics 2008; 110(10),711-772
9. Kuraishi Y, Harada Y, Aratani S. Seperate involvement of the spinal noradrenergic and serotonergic systems in morphine analgesia: the differences in mechanical and thermal algesic tests. Brain Res 1983;273, 245-252
10. 10.0 10.1 Beecher HK. Fájdalom a csatában megsebesült férfiaknál. Ann Surg. 1946;123(1):96-105
11. 11.0 11.1 Bingel U, Tracey I. Imaging CNS modulation of pain in humans. Physiolohy 2008;23:371-380
12. Moseley G Combined physiotherapy and education is efficcious for chronic low back pain. Australian Journal of Physiotherapy 2002; 48:297-302
13. Louw A, Louw Q, Crous LCC. Műtét előtti oktatás a gerincvelői radikulopátia miatt végzett ágyéki műtéthez. South African Journal of Physiotherapy. 2009;65(2):3-8.
14. Moseley, GL. Az intenzív neurofiziológiai oktatás randomizált, kontrollált vizsgálata krónikus alacsony hátfájás esetén. Clin J Pain 2002;20:324-330.
15. Meeus MJ. A fájdalomfiziológiai oktatás javítja a krónikus fáradtság szindrómában szenvedő betegek fájdalommal kapcsolatos meggyőződését, összehasonlítva a pacing és az önmenedzsment oktatással:egy kettős vak, randomizált, kontrollált vizsgálat. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1153-1159
16. Clarke CL. Fájdalomneurofiziológiai oktatás a krónikus alacsony hátfájásban szenvedő egyének kezeléséhez: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Manual Therapy 2011;16:544-549
17. Louw A. Az idegtudományi oktatás hatása a fájdalomra és a fogyatékosságra, a szorongásra és a stresszre krónikus mozgásszervi fájdalomban. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2011;92:2041-2056
18. Wright A. Hypoalgesia post manipulatív terápia: egy lehetséges neurofiziológiai mechanizmus áttekintése. Man Ther 1995;1(1), 11-16
19. Yaksh TL, Elde RP. A metionin enkefalin-szerű immunreaktivitás felszabadulását szabályozó tényezők a macska mesencephalonjából és gerincvelőjéből in vivo. J.Neurophysiol 1981;46 (5), 1056-1075
20. Fields HL, Basbaum AL. A fájdalom modulációjának központi idegrendszeri mechanizmusai, In: Wall PD, Melzack R. Textbook of pain, 4th ed.Churchill Livingstone, Edinburgh; 1999
21. Zusman M. Spinal manipulative therapy: a review of some proposed mechanisms, and a new hypothesis. Aust J. Physiotherapy 1986;32(2),89-99