Abstract
A vizsgálat célja a bursa-ba futó érzőideg-ágak eloszlásának pontos azonosítása volt mezoszkópos metszéssel és határokkal a bursa-ba adott zselatin injekciót követően. Tizennyolc vállat boncoltunk fel 11 koreai lágy holttestből (átlagéletkor 65 év; életkor tartománya 43 – 88 év). Referenciapontként a felkarcsont nagyobb tuberculumának (GT) legmarkánsabb pontját használták. A GT-n áthaladó vízszintes vonalat használtuk x-tengelyként, míg a GT-n áthaladó függőleges vonalat y-tengelyként. Az elülső, a hátsó, a felső és az alsó rész átlagos távolsága a GT-től 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 és 3,2±1,5 cm volt. A 18 vállból 15 esetben a nervus axillaris elülső ága a hátul futó bursa subdeltoideusban helyezkedett el. A deltoid elülső és középső részének izmos ága az idegnek a bursa subdeltoideusba futó ágára osztódott. Három esetben a plexus brachialis plexus hátsó zsinórjának egyik ága az elülső részen futó bursa subdeltoideusba futott. A nervus axillaris legtöbb ága a posterolateralis területre terjedt. A plexus brachialis hátsó zsinórjának ágai az anterolaterális területen oszlottak el. Ezek az eredmények hasznosak lehetnek a vállfájdalom enyhítésére adott injekciót követően a váll elülső régiójában fellépő maradó fájdalom megelőzésében.
1. Bevezetés
A váll régiójában akut és krónikus fájdalom jelentkezhet különböző, az egyes struktúrákhoz kapcsolódó tényezők miatt. A vállfájdalom jelentősen csökkentheti a beteg életminőségét. A vállat érintő rendellenességek által okozott fájdalom az életkorral növekszik .
A vállfájdalom általában a váll régió elülső, oldalsó és hátsó részén, valamint a vállízületet alkotó izom, szalag, bursa és kapszula által okozott fájdalom . A vállbetegségben szenvedő betegek általában a váll oldalsó régiójának fájdalmára panaszkodnak, amelyet gyakran a bursa okoz .
A bursa a vállat alkotó struktúra. Az ízületekben, inakban és csontokban található. Ez az egyik legfontosabb struktúrája a testnek . Amikor a váll mozog, a bursa sima mozgást végez az ízületnek, hogy csökkentse a súrlódást, hogy az ízület szabadon mozoghasson, lehetővé téve a váll belső rotációját és emelését . A váll régió burzitise akkor fordul elő, amikor a bursa begyullad, és így korlátozza a mozgást a vállfájdalom miatt. Együtt járhat más betegségekkel, például impingement-szindrómával, rotátorköpeny-ínhüvelygyulladással és szakadással. Előfordulhat a bursa közvetlen traumája is .
A váll fő bursai a subacromialis és a subdeltoidalis bursa, amelyek a legnagyobbak az emberi testben . A legtöbb tanulmány és anatómiai irodalom szerint a subacromialis és a subdeltoid bursa elkülönül. Néhány tanulmány azonban nem értett egyet ezzel . A subacromialis és subdeltoid bursa korábbi tanulmányai a bursa regionális elhelyezkedését mutatták be képalkotó technikák, például mágneses rezonancia képalkotás és komputertomográfia segítségével . Ezek a tanulmányok azonban csak orvosi felvételeket használtak.
A cadaver vizsgálatokban az emberi test bursa-ját közvetlenül vizsgálták az alakjának meghatározása érdekében latex vagy szérum befecskendezésével . A subacromialis vagy subdeltoidális bursa méretére és elhelyezkedésére vonatkozó anatómiai információk azonban továbbra sem világosak.
A bursafájdalom tanulmányozása érdekében kutatások folytak az érzőidegek innervációjáról . A nervus suprascapularist azonosították, mint a subacromialis bursa-hoz futó és azt innerváló fő ideg . Más kutatók kimutatták, hogy az oldalsó mellizom ideg is folyamatosan innerválja a subacromialis bursa-t . Egy nemrégiben készült tanulmány arról számolt be, hogy a hónaljideg ágainak több mint 60%-a a subacromialis bursa-t innerválja. A tartós vállfájdalom alternatív magyarázata az, hogy a fájdalom forrása perifériás idegi eredetű. A bursa-t innerváló perifériás idegek károsodhattak, akár a kezdeti trauma idején, akár későbbi műtéti beavatkozás következtében. A bursa subacromialisról néhány tanulmányt publikáltak, de a bursa subdeltoidalisról kevés kutatás született. Ezért ez a tanulmány úgy érezte, hogy szükséges a subdeltoid bursa tanulmányozása.
Ezért a tanulmány célja az volt, hogy a subdeltoid bursa-ra összpontosítson, és pontosan azonosítsa a bursa-hoz futó érzőideg-ágak eloszlását a puha hulla részletes boncolásával, valamint a méretek és helyek vizsgálatával a bursa-ba fecskendezett zselatin segítségével.
2. Anyagok és módszerek
A jelen vizsgálatban 11 lágy holttestből származó 18 példányt boncoltunk. A bursa injekciós helyének megtalálása érdekében a váll laterális régiójának bőrét és zsírszövetét az anatómiai helyzet megjelölése után eltávolítottuk. A bőr és a zsírszövet eltávolítása után kék zselatinoldatot fecskendeztünk a bursa-ba. A kék zselatinoldatot 20 g zselatin (A típus: sertésbőrből, Merck, Németország) 50 ml vízben való feloldásával, majd kék tinta (Stamp ink, Maepyo, Korea) hozzáadásával készítettük el. Az oldatot egy 18-as tűvel ellátott 50 ml-es fecskendővel fecskendeztük a bursa-ba. A kék zselatinoldatot egy forró tányér segítségével folyamatosan melegen tartottuk, és az oldat megszilárdulása érdekében az injekció beadása után 20 percet vártunk, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a boncolás megtörtént.
A kar elülső oldaláról nézve anatómiai pozícióból a felkarcsont elülső nézetben a felkarcsont nagyobb gumójának legmarkánsabb pontját jelöltük meg GT-nek nevezett tájékozódási pontként. A zselatinoldatot minden mintánál egyenletesen fecskendeztük be a bursa-ba, 2 cm-rel a GT alatt (1. ábra). Nem számított, hogy melyik bursa-ba fecskendeztük, mivel minden holttestet ugyanoda fecskendeztünk. Az összes példányba befecskendezett zselatinoldat mennyiségét feljegyeztük, és kiszámítottuk az átlagértéket.
A bursa határait digitális mérőszöggel (Mitutoyo, Tokyo, Japán) mértük meg az elülső, hátsó, felső és alsó irányban a deltoid izom átvágásakor a bursa felszínén kijelölt GT ponthoz viszonyított X-Y koordinátákon a kék zselatin injekcióval. A GT-n áthaladó vízszintes vonalat használtuk x-tengelyként, míg a GT-n áthaladó függőleges vonalat y-tengelyként (2. ábra).
A subdeltoid bursa alatt futó idegek eloszlását tekintve a felkarcsont fejét oldalról nézve a középpontot négy részre osztottuk, és az ezeken a részeken elágazó idegeket vizsgáltuk (3. és 4. ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
A boncolást a bőr hámozásával végeztük a nyak és a váll területén. Az izomfaszcia eltávolítása után a kulcscsont és a szegycsont mellkasi fejét a kulcscsont és a szegycsont közelében elvágtuk, majd felfelé húztuk. Ezt követően a nyaki izmokat rétegenként visszahúztuk, hogy megtaláljuk a plexus brachialist, amely a scalenus anterior és medius izmok között húzódott.
Ezután a kötőszöveteket távolítottuk el, kezdve a testhez közeliekkel. A plexus brachialisból elágazó idegeket egyértelműen azonosították. A nervus axillarisból és a plexus brachialis hátsó zsinórjából elágazó és a bursa subdeltoideuson keresztül futó idegeket lokalizáltuk és boncoltuk. Az anatómiai szakértők által végzett finom boncolással nyomon követhető az érzőideg bursa felé vezető útja (5. és 6. ábra).
3. Eredmények
3.1. A bursa subdeltoidalis határai
A zselatin befecskendezésének eredményeként 18 váll bursa-ába, 16 (89%) vállban megfigyelték a bursa subacromialis és a bursa subdeltoidalis szétválását. Eközben a bursa subacromialis és a bursa subdeltoidalis két (11%) vállban összekapcsolódott (4. ábra). A két esetet leszámítva, amikor a bursa subacromialis és a bursa subdeltoidalis nehezen volt megkülönböztethető, mivel összekapcsolódtak, a bursa subdeltoidalis határait a fennmaradó 16 vállban azonosították. Eközben az idegek eloszlását mind a 18 vállban megfelelően azonosították.
A subdeltoid bursa határainak vizsgálata 16 mintában azt mutatta, hogy az anterior, posterior, superior és inferior távolság a GT-től 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7, illetve 3,2±1,5 cm volt (1. táblázat). A subdeltoid bursa minden mintában alapvetően ovális alakú volt. Ez az alak azonban szabálytalan volt, ami megnehezítette a különböző típusokba való besorolást. A beadott zselatin mennyisége átlagosan 6,1 ml volt.
|
|||||||||||||||||||||||||
|
SD, standard deviation.
|
|||||||||||||||||||||||||
3.2. táblázat. Az idegek eloszlása
A bursa subdeltoidalisba kétféle ideg ágazik. Az első típus a nervus axillarisból ered. A plexus brachialisból elágazó nervus axillaris megkerülte és a felkarnyak mögött futott, ahol elágazott egy, a deltoid izom felé futó ágra és egy másik, a bursa subdeltoidalis felé futó ágra. Ezt 18 vállból 15 esetben figyelték meg (5. ábra).
A második típus a plexus brachialis hátsó zsinórjából eredt. Az egyik ág, amely közvetlenül a plexus brachialis hátsó zsinórjából ágazott el, a kulcscsont előtt futott, és a kék zselatinoldattal befecskendezett bursa subdeltoidalis elülső részébe lépett. Ezt 18 vállból kettőnél találták (6. ábra). Olyan eseteket is felfedeztünk, amelyekben a nervus axillarisból és a plexus brachialis hátsó zsinórjából történt elágazás. A nervus axillarisból és a plexus brachialis hátsó zsinórjából elágazó idegeket találtunk, amelyek mind az elülső, mind a hátsó részről bejutottak a bursa subdeltoidalisba. Ilyen, mindkét oldalon idegek által irányított esetet 18 vállból 1 esetben találtak (7. ábra).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Ha a bursa subdeltoideusban talált idegek eloszlását százalékban fejeztük ki, a nervus axillarisból elágazó idegek 25%-a az A és D zónában, míg 50%-a a C zónában oszlott el. A legtöbb ideg a posterolaterális területen helyezkedett el.
A plexus brachialis hátsó zsinórjából elágazó idegek eloszlása a 18 váll közül háromban 67%-ban a C zónában és 33%-ban a B zónában volt. Többnyire az anterolaterális területen oszlottak el. A 18 váll közül egynél az idegek mind a nervus axillaris, mind a plexus brachialis hátsó zsinórjában eloszlottak (8. ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Megbeszélés
A subacromialis és a subdeltoid bursa a vállban kerek alakban rajzolódik ki. A legtöbb emberi anatómiával foglalkozó atlaszban úgy írják le őket, mint amelyek összekapcsolódnak . A jelen vizsgálat azonban azt találta, hogy a subacromialis és a subdeltoid bursa a legtöbb esetben elkülönült egymástól. Ovális alakban léteztek, bár alakjuk és méretük szabálytalan volt. Egy amerikai alanyokon végzett vizsgálat arról számolt be, hogy a bursa subacromialis és a bursa subdeltoidalis az esetek 100%-ában összekapcsolódik , míg egy másik vizsgálat arról számolt be, hogy az esetek 100%-ában elkülönülnek . Ezek a tanulmányok azonban nem mutattak be olyan képeket, amelyek az összekapcsolt vagy elválasztott bursae-t mutatták. Így nehéz pontosan megítélni ezeket az eredményeket. A jelen vizsgálatban a két bursae az összes minta 89%-ában elvált egymástól, míg a minták 11%-ában összekapcsolódott. Ez arra utal, hogy a legtöbb embernél a bursae nem kapcsolódik össze. Ez az eredmény összhangban van Birnbaum és munkatársai 1992-es vizsgálatának eredményével, amely szerint a bursae-k az alanyok 79%-ában elkülönülnek, de 21%-ában összekapcsolódnak.
A korábbi tanulmányok a bursae-ban eloszló idegeket vizsgálták, és inkább a bursa subacromialisra, mint a bursa subdeltoidalisra összpontosítottak. Ezek a tanulmányok arról számoltak be, hogy a subacromialis bursa-t a legtöbb esetben a nervus suprascapularis ágai innerválják . Egy másik tanulmány a bursa subacromialis idegeit vizsgálta, és kimutatta, hogy a bursa-t a nervus suprascapularis és a nervus pectoralis lateralis ágai innerválják . Emellett egy nemrégiben készült tanulmányban Nasu és munkatársai először mutatták ki, hogy a nervus axillaris ágainak 60%-a a bursa subacromialisban helyezkedik el. A korábbi tanulmányokkal ellentétben a jelen tanulmány a bursa subdeltoidalisra koncentrált, és megállapította, hogy a bursa 15 esetben (83%) a nervus axillaris ágai által innervált. További két esetben (11%) a plexus brachialis hátsó ágai a bursa subdeltoideusban helyezkedtek el. Ilyen leletről még nem számoltak be. A subdeltoid bursa-t elsősorban a nervus axillaris ágai és néhány esetben a plexus brachialis hátsó ágai innerválták.
A jelen vizsgálat eredményei olyan anatómiai információkkal szolgálnak, amelyek hasznosak lehetnek azon betegek számára, akiknek az oldalsó vállában tartós fájdalom jelentkezik, még a subacromialis bursitis szteroidinjekciókkal és axilláris blokkolással történő kezelése után is. A jelen tanulmány azt sugallja, hogy a plexus brachialis hátsó ága innerválhatja a subdeltoid bursa-t az oldalsó vállban jelentkező fájdalom kezelése során. A plexus brachialis hátsó ágait blokkoló anatómiai injekciós pontok további vizsgálata érdekében további kutatásokra van szükség.
Adatok elérhetősége
A jelen tanulmány eredményeinek alátámasztására használt adatok kérésre elérhetők a megfelelő szerzőtől.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.
A szerzők hozzájárulása
Chang Min Seo és Kyungyong Kim egyenlő mértékben járultak hozzá a munkához.
A köszönetnyilvánítás
Ezt a munkát a Koreai Nemzeti Kutatási Alapítvány (NRF) által finanszírozott, a koreai kormány által nyújtott támogatás (MSIT) támogatta (No. 2016R1A1A1A1A05005480). Ezt a kutatást a Chung-Ang Egyetem kutatási ösztöndíjai támogatták 2016-ban
.
Vélemény, hozzászólás?