Klinikai megjelenés

A vastagbélrák tünetei és jelei általában nem specifikusak. Sajnos a vastagbélrákos betegek többségét a tünetek vagy jelek miatt diagnosztizálják. A vastagbélrák leggyakoribb bemutatkozó tünete a homályos hasi fájdalom. A végbélben a betegek leggyakrabban véres székletre panaszkodnak. Minden olyan beteget, aki székletben lévő vérrel vagy végbélvérzéssel jelentkezik, meg kell vizsgálni. A rektális vérzést nem szabad aranyérnek tulajdonítani, hacsak nem végeztek teljes körű kivizsgálást.

A hasi fájdalom vastagbélrák esetén nem specifikus. Lehet kólikás jellegű, ha az elváltozás részleges elzáródást okoz. Egyébként lehet csak állandó helyi vagy általános fájdalom. Az előbbi esetben lokalizált perforációra kell gondolni, míg az utóbbiban perforációval járó peritonitisre. A teneszmusz vagy a széklet nélküli székletürítés érzése, a székletürítéskor jelentkező fájdalom vagy az isiász a végbélrák tünetei lehetnek. Az isiász baljós tünet, amely olyan lokálisan előrehaladott végbélrákot jelez, amelyben a daganat jelentős idegi érintettséget mutat.

A jobb oldali daganatok legtöbbször kevesebb tünettel járnak, mint a bal oldali vagy a végbéldaganatok. Nemcsak a jobb oldali vastagbél átmérője nagyobb, mint a bal oldalié, hanem a jobb oldali vastagbél tartalma is folyékony, szemben a bal oldali félszilárd vagy szilárd tartalommal. Ezért a jobb oldali vastagbéldaganatok nagyobb méreteket érhetnek el, mint a bal oldaliak, anélkül, hogy tüneteket okoznának. A jobb oldali daganatos betegeknél leggyakrabban vérszegénység jelentkezik. A bal oldali vagy végbélrákos betegek leggyakrabban a székelési szokások megváltozásával vagy vérrel a székletben jelentkeznek. A vastagbélrák egyéb tünetei közé tartozik a hányinger, hányás, puffadás, hasmenés, tenezmus, székrekedés és fogyás.

A vastagbélrák nem ritka tünetei közé tartozik a részleges vagy teljes bélelzáródás, valamint a perforáció, akár lokalizált, akár a hasüregben szabadon terjedő perforáció. Mindkét helyzet rosszabb prognózissal jár.249,250 A vastagbélrák másik nem ritka megjelenési formája a szomszédos szervekhez való tapadás vagy sipolyképződés lehet. Bármely intraabdominális szerv tapadhat a daganathoz. Mivel klinikailag nem lehet eldönteni, hogy az összenövések gyulladásos vagy rosszindulatú természetűek, en bloc reszekciót kell végezni. Az en bloc reszekciónál kevesebb elvégzése növeli a kiújulási arányt és csökkenti a túlélést.251

A colorectalis carcinomában szenvedő betegek körülbelül 25%-ánál jelentkezik áttétes betegség. Ezeknél a betegeknél a tünetegyüttes nemcsak az elsődleges helytől, hanem az áttétektől is függ. Általában a máj- és tüdőmetasztázisok nem okoznak tüneteket. A terjedelmes májmetasztázisok azonban fájdalmat okozhatnak a jobb felső kvadránsban. Aszcitesz előfordulhat másodlagos karcinomatózis vagy májmetasztázisok miatt. Nőknél a petefészek vagy a mellékheréjűségek tömege lehet az előjel. Az ismeretlen eredetű láz az áttétes vastagbélrák ritka tünete. A vastagbélrák másik ritka megjelenési formája a Streptococcus bovis szepszis.

Preoperatív munka

Amikor a vastagbélrákot diagnosztizálták, preoperatív értékelést kell végezni a kezelés legjobb megközelítésének felmérése érdekében. A sebészi reszekció a választott eljárás a kezeléshez. Azonban nem minden beteg alkalmas a sebészi reszekcióra. Néhány betegnek olyan társbetegségei vannak, amelyek kizárják a biztonságos műtéti reszekciót. Másoknál a primer tumor tünetmentes, és a metasztatikus betegség nem operálható. Az utóbbi betegek szelektíven kezelhetők nonoperatív terápiával.252 A túlzott társbetegségekkel rendelkező betegeknél a tünetek enyhítése kell, hogy legyen a cél. Az elzáró daganatok esetében endoszkópos stentek vagy lézerterápia lehetséges. Vérző daganatos betegeknél a fulguráció, a lézerterápia és esetenként a sugárterápia segíthet.

A teljes anamnézist, beleértve a részletes családi anamnézist és a fizikális vizsgálatot minden olyan betegnél el kell végezni, aki vastagbél adenokarcinómával jelentkezik. Ez lehetővé teszi a klinikus számára, hogy felmérje a kockázati tényezőket, a társbetegségeket és a betegség kiterjedését. A vastagbélrák kivizsgálása magában foglalja a teljes vérképet (CBC), az elektrolitokat és a májenzimeket, a CEA-t, a vizeletvizsgálatot, a véralvadási profilt, az elektrokardiogramot, a mellkas röntgenfelvételt, valamint a has és a medence számítógépes tomográfiáját (CT). A CBC segít felmérni a vérszegénységet és a vérlemezkeszámot. Ritkán a betegek leukopéniásak lesznek. Az elektrolitok és a májenzimek segítenek felmérni az esetleges elektrolitegyensúlyzavart, valamint a máj- és vesefunkciózavart. A CEA-t már korábban tárgyaltuk ebben a fejezetben. A mellkasröntgenvizsgálat azonosíthat gyanútlan tüdőáttéteket vagy tüdőbetegséget. A has és a kismedence CT-je segít a gyanútlan áttétek azonosításában, valamint a daganat helyi kiterjedésének értékelésében, különösen a kismedencében. Végbélrák esetén mind a transzrektális ultrahangot, mind a merev proktoszkópiát el kell végezni. Az előbbi a daganat kezelés előtti klinikai stádiumának meghatározásában, az utóbbi a végbélnyílástól való távolság felmérésében hasznos. Mindkét tényező rendkívül fontos a végbél adenokarcinóma kezelésében. A vastagbelet szinkron tumorok, nemcsak a rák, hanem az adenomák szempontjából is ki kell vizsgálni, lehetőleg kolonoszkópiával. Ha a műtét előtt elzáródás miatt nem lehet kolonoszkópiát végezni, a vastagbél gondos tapintását a műtét idején kell elvégezni, majd a gyógyulás után 3-6 hónappal kolonoszkópiát kell végezni.

A polipban lévő karcinóma kezelése

Nem ritka, hogy a klinikus olyan beteggel kerül szembe, akinek egy adenómában invazív karcinómája van. Ezeknek a betegeknek a kezelését egyénre szabottan kell elvégezni. Kedvező szövettani jellemzők a szabad reszekciós margók, a jól vagy közepesen differenciált adenokarcinóma, valamint a nyirok- vagy érinvázió hiánya. Ezenkívül az endoszkópos orvosnak biztosnak kell lennie abban, hogy az elváltozást teljesen eltávolították. Ha ezek a jellemzők teljesülnek, és a polip a submucosára korlátozódik, a nyirokcsomó-metasztázisok előfordulása kevesebb mint 5%, de nem nulla.253 Vannak olyan betegek, akik nem vállalják a nyirokcsomó-metasztázisok kockázatát, és ezért a sebészi reszekciót választják. Fontos, hogy a műtéti kockázatokat egyensúlyba hozzuk az eljárás előnyeivel, és ezeket világosan megbeszéljük a beteggel. Az endoszkópos követést választó betegeknél az endoszkópos polipektómia után 3 hónappal kolonoszkópiát kell végezni a kimetszett terület értékelésére. Ha a kolonoszkópia normális, akkor a kolonoszkópiás utánkövetést 1 év múlva, és ha normális, akkor 3 év múlva meg kell ismételni. Azokat a polipokat, ahol a rák behatolt a muscularis propria területére, nem szabad endoszkópos kimetszéssel kezelni, kivéve, ha a sebészi reszekció ellenjavallt. A T2-es elváltozásokban a nyirokcsomó-metasztázisok előfordulási gyakorisága eléri a 20%-ot.