Szövetelőkészítés

A biopsziát meghatározott gyulladásos, fertőző vagy daganatos állapotok esetén kell elvégezni. Ez a legérzékenyebb technika az onychomycosis diagnosztizálására, és különösen hasznos pigmentált körömelváltozások esetén. A körömbiopszia elvégzésétől a fájdalomtól és a hegesedéstől való félelem miatt tartanak. Az érzéstelenítő injekció múló fájdalmától eltekintve az eljárásnak fájdalommentesnek kell lennie, és a proximális köröm mátrixától eltérő helyen végzett biopszia minimális hegesedés kockázatával jár. El kell érni egy kényes egyensúlyt a pontos diagnózis felállításához elegendő szövet megszerzése és a szükségtelen trauma elkerülése között.

A beavatkozás előtt a kezelőorvosnak fel kell fogalmaznia a beteg elvárásait és be kell szereznie a beleegyezését. Az eljárás lehetséges kockázatai közé tartozik a vérzés, a fertőzés, a maradandó körömdystrophia, annak lehetősége, hogy a biopszia nem ad diagnózist, a műtét utáni fájdalom és az ujj átmeneti funkcionális fogyatékossága. A szigorúan steril technika elengedhetetlen az osteomyelitis elkerülése érdekében, mivel a legtöbb biopsziát az alatta lévő ujjperc csonthártyájáig kell venni. A beteget arra kell utasítani, hogy a műtétet követő 48 órán keresztül emelje meg a lábujjat, hogy megelőzze az ödémát, amely a kötésből érszűkületet hozhat létre, ami veszélyezteti a digitális perfúziót.

A körömérzéstelenítés két leggyakoribb technikája a proximális digitális blokk és a disztális digitális (szárny- vagy paronychiális) blokk. A körmöt ellátó idegek az ujj laterális oldala mentén haladnak. A proximális digitális blokk ezt az idegi anatómiát használja ki azáltal, hogy helyi érzéstelenítőt fecskendez az ujjtalap oldalsó részeibe, ami egy mezei blokkot hoz létre, és 10-15 percet igényel a teljes hatékonyság eléréséhez. A műtéti területen lévő vér mennyiségének csökkentése és az érzéstelenítő keringési veszteségének megelőzése érdekében érszorítót lehet elhelyezni. Az érszorításhoz gyakran használt eszközök közé tartozik a géz, a Penrose-drain, a foley-katéter és a műtéti kesztyű. Az érszorító nem maradhat a helyén 15 percnél tovább. A disztális digitális blokkban az injekció beadásának helye körülbelül 1 cm-re proximálisan és laterálisan található a PNF és az LNF szögétől; ez lokalizált blokkot hoz létre, kevesebb érzéstelenítőt igényel, és gyorsabb a hatása. Az előnyben részesített érzéstelenítő a ropivakain 1% a hosszú időtartama miatt, bár bármilyen helyi érzéstelenítő alkalmazható.

A biopszia helyének alapos megfontolása szükséges ahhoz, hogy olyan mintát kapjunk, ahol a szövettani változások a legjobban reprezentálhatók. Lényeges felidézni, hogy a körömlemez elváltozásai gyakran a köröm mátrixában lévő elváltozás megnyilvánulásai. Például hosszanti melanonychia esetén a körömlemez melaninját a mátrix melanocitái rakják le; ezért a mátrixot is be kell vonni a biopsziába. A körömbiopsziás technikák közé tartozik az elliptikus kimetszés, a lyukasztó biopszia, a borotváló biopszia és a hosszanti biopszia. A biopszia módszerét az anatómiai hely határozza meg.

Körömlemez

A körömlemez biopsziáját a legkönnyebb elvégezni, és a legkisebb a hegesedés kockázata. Ha a körömágy és a körömlemez szétválasztása szükséges, vagy proximális körömlemez lyukasztó biopsziára van szükség, mint például proximális subungualis onychomycosis esetén, akkor érzéstelenítésre van szükség. Ellenkező esetben a körömlemez biopsziát a szabad margóról lehet levágni, ahogyan azt általában distalis-laterális subungualis onychomycosis esetén alkalmazzák. A distalis-laterális subungualis és a felületes onychomycosis diagnosztizálásának alternatív módszere nem igényli a körömlemez eltávolítását. Ez a módosított körömlemez-biopszia a subungualis vagy felületes törmelék egyszerű lekaparását jelenti, amelyet kálium-hidroxiddal történő közvetlen mikroszkópos vizsgálatra használnak, és gombakultúrára küldenek. A körömlemez-biopszia hasznos lehet a pikkelysömör, a köszvény és a melanin és a vérlerakódások megkülönböztetése esetén is. Spektrometriával, kromatográfiával és különböző más analitikai technikákkal a körömcsipeszek felhasználhatók metamfetamin, kokain, opioidok, tetrahidrokannabinol és számos más összetevő kimutatására.

Körömmátrix

A körömlemez-biopsziával ellentétben a körömmátrix biopsziája a legnehezebben kivitelezhető, és a körömlemez eredetét jelentő szerepe miatt a legnagyobb kockázatot hordozza a tartós körömdisztrófia szempontjából. A proximális mátrix termeli a körömlemez sejtjeinek 81%-át; ezért, ha lehetséges, a biopsziát a distalis mátrixra kell korlátozni a hegesedés lehetőségének csökkentése érdekében. A következő klinikai leletek körömmátrix patológiára utalnak, és indokolhatják a körömmátrix biopsziát: melanonychia, erythronychia, leukonychia, körömmátrix tumorok, onychorrhexis és körömlyukadás. A köröm mátrix biopsziát lyukbiopszia, borotválásos biopszia vagy keresztirányú elliptikus kimetszés formájában lehet végezni. Előfordulhat, hogy a PNF-et vissza kell húzni vagy tükrözni kell az alatta lévő mátrix feltárásához, ami a PNF és az LNF szögében bőrhoroggal vagy oldalsó felszabadító metszéssel lehetséges. A körömlemez kimetszése a sebész preferenciájától és a klinikai megítéléstől függően alkalmazható vagy nem alkalmazható. Egyes klinikusok a műtétet követően inkább az avulált körömlemez cseréjét részesítik előnyben. Létezik egy dupla lyukasztásos technika, amelyben nincs a PNF visszahúzása. Ehelyett egy 2 mm-es lyukasztó biopsziát nyomnak át a PNF-en, a körömlemezen és a körömmátrixon a proximális körömmátrix várható szintjén. A 3 mm-nél szélesebb elváltozások biopsziájánál nagyobb a kockázata annak, hogy maradandó dystrophia marad, és javasolták az ilyen elváltozások borotválásos biopsziáját.

Körömágy

A körömágy biopsziája szükséges dyschromia, onycholysis, daganatos növedékek, atipikusnak tűnő subungualis szemölcsök, valamint a psoriasis és az onychomycosis megkülönböztetésére. A hosszanti elliptikus kimetszés vagy a lyukbiopszia egyaránt lehetséges. Az elliptikus kimetszés a körömlemez kimetszését teszi szükségessé, míg a lyukbiopszia nem. Az eltávolítási technikákat csak a dermiszben izolált patológiák esetében szabad alkalmazni, mivel a lemez eltávolítása elmozdítja a szilárdan rögzített körömágyhám egy részét, ami veszélyezteti a körömágy szövettani felépítését. A részleges eltávolítás lehetőség szerint előnyben részesítendő a teljes körömeltávolítással szemben. A körömlemez kimetszése nélküli lyukasztott biopszia esetén a körömlemez néhány percig meleg vízben való áztatással felpuhítható. A körömágybiopszia onycholízist okozhat, de általában maradandó dystrophia nélkül gyógyul.

Körömredő

A körömredő biopsziája hasznos a paronychia és a körömredő tumorok esetében. Ha Hutchinson-jel van jelen, ami a pigmentnek a körömredőre való kiterjedését jelenti hosszanti melanonychia esetén, a körömredő-biopszia nem elegendő, mert annak szövettani leletei félrevezetőek lehetnek. Az alatta lévő körömágy vagy mátrix védelme érdekében helyezzen spatulát vagy körömemelőt a redő alá. A biopsziás technikák lehetnek borotválás, lyukasztás vagy kimetszés. A körömredők másodlagos szándékkal jól gyógyulnak.

Egy másik biopsziás technika a hosszanti biopszia, amely a körömapparátus minden összetevőjét magában foglalja. A metszések a csonthártyáig hatolnak egy egyenes mediális és egy ívelt laterális metszéssel. Ez a biopsziás módszer nyújtja a legtöbb információt a patológus számára. A köröm oldalsó harmadán lévő nagyméretű elváltozásoknál alkalmazható, de egyébként a hegesedés magas kockázata miatt rutinszerűen nem alkalmazzák. Javasoljuk, hogy a kiindulási pontot a körömágybőr és a DIP-ízület közötti távolság 75%-ában válasszuk meg, hogy biztosítsuk a mátraszarvak (a mátrix proximális sarkai) bevonását.”

A bőrpathológusnak részletes információt kell adni, beleértve a vonatkozó kórtörténetet, a differenciáldiagnózist és a minta pontos helyét. A minta tájolásának közlése létfontosságú a szövettani értékelés optimalizálásához, mivel, mint már említettük, a szövettani jellemzők nagymértékben eltérnek a körömegység régiójától függően. A tinta, a varrat vagy a kísérő diagram megkönnyítheti az orientáció közlését.

A körömbiopszia feldolgozása nagyobb kihívást jelent, mint a hagyományos bőrbiopszia. A mintát először 10%-os formalinoldatban rögzítik a szövet vastagságától függő ideig. A körömlemez merev természete miatt egy lágyítási lépést kell végezni a csorogás csökkentése érdekében, ami ronthatja a tárgylemezek minőségét és veszélyeztetheti a diagnosztikai potenciált. Számos lágyítószer áll rendelkezésre, többek között etanol, metanol, aceton, glicerin, 4-hexilrezorcin, 10-30% kálium-hidroxid, 10% kálium-tioglikolát, polioxietilén-ezorbitán-monopalmitát, 5% triklórecetsav, 4% fenol, 10% formalin, kitin-lágyítószer, 4-10% nátrium-hidroxid és víz kombinációja. Bizonyos közönséges háztartási szerek még hatékony lágyítószereknek is bizonyultak. A mésztelenítő szereket, mint például a salétromsavat használták, de ma már nem ajánlják, mert megváltoztathatják a morfológiát és megzavarhatják a molekuláris elemzést. A gyermekek körömlemezei általában vékonyabbak, ezért a gyermekpopulációban gyakran nincs szükség lágyításra. Alternatív megoldásként javasolták a körömminta műanyag beágyazását, amely eljárás kiküszöböli a lágyítási lépés szükségességét. Ennek a technikának az a lehetséges hátránya, hogy speciális felszerelést igényel, és több mint két hétig tart a kivitelezése. A lágyítást követően a mintát beágyazzák, a leggyakoribb közeg a paraffinviasz. A mintákat ezután hosszanti irányban felszeletelik, tárgylemezekre rögzítik, rutinszerűen megfestik hematoxilinnal és eozinnal, és fénymikroszkópiával értékelik.