Hepatitis B

Epidemiológia

A hepatitis B-vel kapcsolatos májbetegségek továbbra is fontos közegészségügyi probléma, valamint a megbetegedések és a halálozás egyik fő oka. A gyakorló orvosok számára is gyakori kihívást jelent.

A hepatitis B az egész világon megtalálható, de előfordulása igen eltérő; különösen magas Ázsiában, a szubszaharai Afrikában és a Csendes-óceán déli részén, valamint Dél-Amerika, a Közel-Kelet és az Északi-sarkvidék egyes populációiban.1 Az Egyesült Államokban a prevalencia a népesség összetételétől – beleértve az endémiás területekről érkező bevándorlók arányát -, valamint a kockázati tényezőktől és viselkedéstől, például az intravénás kábítószer-használat és a homoszexuális gyakorlatok gyakoriságától függően változik. A közegészségügyi szervek becslése szerint az Egyesült Államokban körülbelül 1,25 millió fertőzött van, de világszerte 2 milliárd ember fertőzött, és a világ népességének körülbelül 5%-a (vagy 350 millió ember) a krónikus hepatitis B hordozója.2 Egy átlagos évben 70 000 amerikai fertőződik krónikus hepatitis B vírussal (HBV), és körülbelül 5000 krónikus hepatitis B-s beteg hal meg a betegség okozta szövődményekben. Világszerte a krónikus hepatitis B a tizedik vezető halálozási ok.

A hepatitis B-t először 1963-ban fedezte fel Dr. Baruch Blumberg és munkatársai, akik azonosítottak egy fehérjét (az “Ausztrália antigént”), amely reagált a hemofíliás és leukémiás betegek antitestjeivel. Ennek a fehérjének a fertőző májgyulladással való összefüggését 3 évvel később több kutató is felfedezte, és a vírust 1970-ben elektronmikroszkópiával specifikusan látták.3

A HBV a Hepadnaviridae családba tartozó, kettős szálú hepatotróp DNS-vírus. A vírus csak az embert és néhány főemlős állatot fertőz. A vírusszaporodás túlnyomórészt a hepatocitákban és kisebb mértékben a vesékben, a hasnyálmirigyben, a csontvelőben és a lépben zajlik. A vírusgenom 3,2 kb hosszú, és négy, egymást részben átfedő nyitott olvasókeretet tartalmaz, amelyek különböző antigéneket kódolnak.4 Az ép virion egy gömb alakú, kettős héjú részecske, amelynek burkában hepatitis B felszíni antigén (HBsAg), a belső nukleokapszidban magantigén (HBcAg) és egy aktív polimeráz enzim található, amely egyetlen molekula kettős szálú HBV DNS-hez kapcsolódik. A nukleotidszekvencia jelentős variabilitása létezik, és a vírus a variáció mértéke alapján nyolc különböző genotípusra osztható. Ezek klinikai jelentősége azonban még bizonytalan.

Vissza a tetejére

Természettörténet

Bár a HBV akár 1 hétig is túlélhet a testen kívül – és ezért közvetett érintkezés útján, például nyílt sebekből is terjedhet -, a hepatitis B túlnyomórészt szülői úton, intim személyes érintkezés útján és perinatálisan terjed. A veszélyeztetett személyek közé tartoznak az intravénás kábítószer-használók, a HBV-vel fertőzött anyák gyermekei, a férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiak, a hemodialízisben részesülő betegek, valamint a vérrel vagy vérkészítményekkel érintkezők.

A HBV lappangási ideje 45 és 160 nap között mozog (átlagosan 100 nap). Az akut betegség általában enyhe, különösen gyermekeknél. Felnőtteknél akár 30-50%-ban sárgaság jelentkezik, és a hepatitis az akut hepatitis B fertőzésben szenvedők 0,1-0,5%-ánál fulmináns lehet. A tünetek súlyossága tehát széles skálán mozog, a tünetmentes szubklinikai fertőzéstől a fulmináns, halálos kimenetelű betegségig. A sárgaság kialakulását megelőzheti az alattomosan jelentkező hányinger, étvágytalanság, rossz közérzet és fáradékonyság, illetve a görcsös tünetek, mint például torokgyulladás, köhögés, coryza, fotofóbia, fejfájás és myalgiák. A láz nem ritka, ellentétben a hepatitis A fertőzéssel. Ezek a tünetek a sárgaság megjelenésével megszűnnek, bár az étvágytalanság, rossz közérzet és gyengeség továbbra is fennállhat. A fizikális vizsgálat jellemzői nem specifikusak, de a betegek 15-20%-ánál előfordulhat a máj enyhe megnagyobbodása és enyhe érzékenysége, enyhe splenomegália és hátsó nyaki nyirokcsomó-érzékenység. A fulmináns betegség (akut májelégtelenség) a mentális állapot megváltozásával (enkefalopátia) és koagulopátiával jelentkezik.5

A krónikus fertőzés vagy a hordozó állapot kialakulásának kockázata, amelyet a HBsAg 6 hónapnál hosszabb ideig való fennmaradásaként határoznak meg a vérben, a beteg életkorától és immunfunkciójától függ a kezdeti fertőzés idején. A fertőzött újszülöttek 90%-a, az 5 évesnél fiatalabb gyermekek 30%-a, a felnőttek 10%-a alakul át krónikus fertőzéssé. E hordozók 15%-40%-ánál alakulnak ki hepatitis B-vel kapcsolatos szövődmények életük során. A krónikus fertőzésben szenvedő betegek évente 0,5%-ban spontán ürítik ki a felszíni antigént.6 A krónikus hepatitis B-ben szenvedő betegeknél extrahepatikus manifesztációk alakulhatnak ki, beleértve az arthralgiát, a mucocutan vasculitist, a glomerulonefritiszt és a polyarteritis nodosát. A hepatitis B okozta glomerulonephritis gyakrabban fordul elő gyermekeknél, mint felnőtteknél, és általában nefrotikus szindróma jellemzi, a vesefunkció kis mértékű csökkenésével. A polyarteritis nodosa elsősorban felnőttekben fordul elő, és a hirtelen és súlyosan fellépő magas vérnyomás, vesebetegség és szisztémás vaszkulitisz jellemzi, a vese, az epehólyag, a bél vagy az agy ereinek arteritiszével. Egyéb ritka extrahepatikus manifesztáció a kevert esszenciális krioglobulinémia, a szívburokgyulladás és a hasnyálmirigy-gyulladás.

Back to Top

Diagnózis

A vérben kimutathatók vírus- és immunmarkerek, és idővel jellegzetes antigén-antitest mintázatok alakulnak ki. Az első kimutatható vírusmarker a HBsAg, amelyet a hepatitis B e antigén (HBeAg) és a HBV-DNS követ. A lappangási időszakban a titerek magasak lehetnek, de a HBV-DNS és a HBeAg szintje a betegség kezdetén csökkenni kezd, és a klinikai betegség csúcspontjának idején nem is mutatható ki.7 A core antigén nem jelenik meg a vérben, de az ezzel az antigénnel szembeni antitest (anti-HBc) a klinikai tünetek kezdetével kimutatható.

Az IgM frakciót az akut hepatitis B fertőzés fontos diagnosztikai vizsgálatában használják. Mielőtt a jelenlegi molekuláris tesztek rendelkezésre álltak volna, ez volt az egyetlen marker, amely kimutatható volt az ablakperiódusban, a HBsAg eltűnése és az anti-HBs megjelenése közötti időszakban. A vírust kiürítő betegek elveszítik a HBsAg-ot, és anti-HBsAb-t, az immunitással összefüggő, hosszan tartó antitestet fejlesztenek ki. Az anti-HBsAb és anti-HBcAb (IgG) jelenléte gyógyulást és immunitást jelez egy korábban fertőzött személynél, míg a sikeres oltási válasz csak a HBsAg ellen termel ellenanyagot (1. keretes írás).

A HBeAg egy másik vírusmarker, amely kimutatható a vérben. Aktív vírusreplikációval és ezért magas vírusterheléssel és fertőzőképességgel korrelál. Az antigén egy olyan DNS-szálból szintetizálódik, amely közvetlenül a core antigént kódoló terület előtt helyezkedik el.8 Ezen a területen mutáció léphet fel, amely megakadályozza a HBeAg termelődését. Ilyen vírusok világszerte, különösen Ázsiában és a mediterrán térségben vannak jelen, és precore mutánsoknak nevezik őket. A precore vagy core mutáns jelenléte, amely HBeAg-negatív krónikus hepatitist okoz, jellemzően hosszabb ideig tartó betegséget és ezáltal a cirrózis nagyobb kockázatát jelenti.

A hepatitis B vírus nem citopátiás, és a krónikus hepatitis B májkárosodása feltehetően immunológiai közvetítésű. Így a betegség súlyossága és lefolyása nem korrelál jól a vírus szérumszintjével vagy a májban kifejezett antigén mennyiségével. Az antigénspecifikus citotoxikus T-sejtek feltehetően szerepet játszanak a hepatitis B sejtkárosodásában, de végső soron a vírusürítésért felelősek. A citotoxikus és más T-sejtek által termelt specifikus citokinek szintén antivirális hatásúak, hozzájárulva a vírustisztuláshoz sejthalál nélkül. Az erőteljes és specifikus CD8+ citotoxikus T-sejt és CD4+ segítő T-sejt válasz hiánya lehetővé teheti a krónikus fertőzés kialakulását. A nem specifikus T-sejtek toborzása ekkor alacsony szintű krónikus gyulladást és májkárosodást eredményez. Hasonlóképpen, a krónikus hepatitis B során a HBeAg-ról anti-HBeAb-ra történő spontán szerokonverzió is immunológiai közvetítésű, amint arra a betegség átmeneti fellángolása utal, amely gyakran közvetlenül megelőzi a HBeAg kiürülését.7

Back to Top

Klinikai lefolyás

Az akut hepatitis B diagnózisa a HBsAg és az IgM magantitest, vagy csak a magantitest kimutatásával történik az ablakidőszakban. Az IgM magantitestek a betegség kezdetétől számított 6-12 hónapon belül elvesznek. Biokémiai szempontból a szérum alanin-aminotranszferáz (ALT) és aszpartátaminotranszferáz (AST) szintje 500 és 5000 U/L közé emelkedhet, majd a fertőzés akut fázisa után csökken. A szérum bilirubinszint ritkán emelkedik 10 mg/dL fölé, az alkalikus foszfatáz szint és a protrombinidő általában normális vagy enyhén emelkedett (pl. 1-3 másodperc), a szérum albuminszint normális vagy minimálisan csökkent. A perifériás vérkép enyhe leukopéniát mutathat, relatív limfocitózissal vagy anélkül. A HBsAg elvesztése és a HBsAb kialakulása az akut fertőzésből való felépülést és az immunitás kialakulását jelzi (1. ábra).

A krónikus hepatitis B-t úgy határozzák meg, hogy a HBsAg legalább 6 hónapig perzisztál a szérumban. A krónikus fertőzésben szenvedő betegeket aktív replikációra utaló betegekre lehet osztani, amelyek jellemzően kóros transzaminázszintekkel és magasabb vírusterheléssel járnak, valamint a nem replikatív állapotban lévőkre, amelyek a májgyulladás és -károsodás csökkent markereivel és alacsonyabb vírusterheléssel járnak. A transzaminázszintek lehetnek normálisak, vagy a normális felső határérték 1-10-szeresére emelkedhetnek. A HBV-DNS szintje általában a 105 genomiális kópia/ml tartományban van, ami hibridizációs technikával könnyen kimutatható, de az abszolút szint ingadozhat.

A szérumban lévő HBeAg az aktív vírusreplikációt tükrözi, és a fertőzés klinikai kimenetele korrelál a HBeAg-státussal. A krónikus hepatitis B-ben szenvedő betegek HBeAg-negatív és HBeAb-pozitív státuszba való átváltozása jellemzően gyulladáscsökkenéshez vezet, a transzaminázszintek normalizálódásával és a HBV-DNS csökkent szintjével a szérumban: ez az inaktív hordozói állapot. Az e antigén marker szintén hiányzik a core vagy precore mutáns betegekben. Hagyományos hibridizációs vizsgálatokkal a HbsAg-hordozóknak nincs kimutatható HBV-DNS-ük a szérumban. A HBV-DNS érzékenyebb technikákkal, például a polimeráz láncreakció (PCR) vizsgálatával végzett vizsgálata azonban általában alacsony vírus-DNS-szintet mutat ki a szérumban ezeknél a hordozóknál (2. ábra).

A krónikus hepatitis B lefolyása változó. A HBeAg spontán elvesztése évente 8-12%-os arányban fordul elő, ami a HBV-DNS hibridizációs technikával kimutatható szintek alatti csökkenésével jár. A HBsAg elvesztése ritkábban fordul elő (<1%/év). Az aktív májbetegség vagy vírusreplikáció nélküli, krónikusan fertőzött betegek (inaktív hordozók) általában jóindulatú lefolyásúak, és kisebb a valószínűsége, hogy cirrózisba fejlődnek. Azoknál a betegeknél, akiknél továbbra is aktív a vírusreplikáció, és a szérumban magas a HBV-DNS és a HBeAg szintje, progresszív májkárosodás alakul ki, és cirrózis és végstádiumú májbetegség alakulhat ki. A betegség átmeneti fellángolása gyakran megelőzi a remissziót. A HBeAg elvesztését nem mindig követi a betegség végleges megszűnése, és a betegség fellángolhat, különösen, ha a beteget szteroidokkal vagy más immunszuppresszív gyógyszerekkel kezelik. A krónikus HBeAg-pozitív státuszba visszatérő betegeknél lényegesen nagyobb arányban alakul ki cirrózis, mint azoknál, akik HBeAg-negatívak maradnak9. A core vagy precore mutáns törzzsel fertőzött betegeknél, akiknél továbbra is magas a DNS-szint és a máj folyamatos gyulladásának bizonyítékai vannak, általában nagyobb a betegség progressziójának kockázata, mint a HBeAg-pozitív betegeknél.

A krónikus HBV-fertőzés a hepatocelluláris karcinóma (HCC) kialakulásának kockázatának tízszeres növekedésével jár. Ez a kockázat tovább fokozódik folyamatos gyulladás mellett: A HBsAg- és HBeAg-fertőzött betegeknél a kockázat 60-szorosára nő az általános populációhoz képest.10 A legnagyobb kockázatnak a cirrózisban szenvedő idősebb férfiak és a hepatitis C-vel társfertőzöttek vannak kitéve. Azokban a régiókban, ahol a HBV endémiás, a HCC a rákos halálozás vezető oka. Ezért ajánlott, hogy a HBV-hordozókat, különösen a legnagyobb kockázatnak kitetteket (45 évnél idősebb férfiak, cirrózisban szenvedő betegek és azok, akiknek a családjában előfordult májrák) 6 hónapos időközönként ultrahanggal és alfa-fetoprotein vizsgálattal szűrjék HCC-re.11

Back to Top

Kezelés és immunizáció

A HBV ellen 1982 óta állnak rendelkezésre hatékony vakcinák az Egyesült Államokban, amelyeket úgy definiáltak, hogy a HBV-vel szemben 90%-nál jobb védettséget eredményeznek. A hepatitis B elleni vakcinát az első hatékony rákellenes vakcinaként jellemezték, és alkalmazását az Egészségügyi Világszervezet 1997 óta világszerte rutinellátásként támogatja. A korai stratégiák a magas kockázatú csoportokat célozták meg, de nem voltak sikeresek az előfordulási arányok lényeges csökkentésében. Ezért az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia 1991 óta ajánlja a csecsemők számára a HBV elleni általános védőoltást. Dokumentált expozícióval rendelkező betegek esetében a posztexpozíciós profilaxis egyetlen adag intramuszkulárisan beadott hepatitis B immunglobulin (HBIg) beadásából áll, amelyet azonnal követ a HBV elleni védőoltás. Az Egyesült Államokban két rekombináns hepatitis B vakcina áll rendelkezésre, az Engerix-B. és a Recombivax HB. Felnőttek esetében az ajánlott kezelés három injekció (20 µg Engerix-B vagy 10 µg Recombivax HB) intramuszkulárisan a deltoid izomba 0, 1 és 6 hónapos korban. A szerokonverziós arány felnőtteknél több mint 90%, de egyes személyeknél alacsonyabb lehet, a társbetegségektől vagy genetikai tényezőktől függően, valamint dohányosoknál, elhízottaknál, idősebb felnőtteknél vagy immunhiányos betegeknél. Ezeknek a betegeknek nagyobb dózisra és több injekcióra lehet szükségük.

A HB-ellenes védőoltás előtti szűrés nem ajánlott, kivéve olyan felnőtt betegek esetében, akik valószínűleg korábban már fertőzöttek voltak, beleértve a magas kockázatú csoportokba tartozókat (pl. injekciós droghasználók, férfi homoszexuálisok). A szerokonverzió dokumentálására szolgáló anti-HBs posztvakcinációs vizsgálat rutinszerűen nem ajánlott, kivéve azoknál a személyeknél, akiknél fennáll a válasz elmaradásának vagy a folyamatos expozíciónak a kockázata. A nagy kockázatú betegek esetében indokolt lehet az emlékeztető adagok beadása, ha a Hb-ellenes titer a védőhatásnak tekintett érték (10 NE/ml) alá csökken. A vakcinát rutinszerűen kell beadni 18 évnél fiatalabbaknak és az expozíció kockázatának kitett felnőtteknek. A HBV-fertőzött anyák újszülöttjeinek HBIggel együtt kell beadni.12

A heveny hepatitis B esetén a kezelés szupportív. Bár számos esetsorozatot publikáltak, nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy az akut hepatitis B vírusellenes szerekkel történő korai terápia csökkenti a krónikussá válás kockázatát vagy gyorsítja a gyógyulást. Az akut ikterikus hepatitis B-ben szenvedő betegek többsége maradványkárosodás vagy krónikus hepatitis nélkül gyógyul. A betegeket ismételt HBsAg- és ALT-szint-vizsgálattal kell követni annak megállapítására, hogy megtörtént-e a szerokonverzió és a felszíni antigén kiürülése.13

Krónikus hepatitis B esetén a terápiát a vírusreplikáció elnyomására és a májbetegség progressziójának megelőzésére alkalmazzák. Bár ezért több végpont is fontos, bármely gyógyszer májkárosodást megelőző képessége konkrét célokhoz kapcsolódhat, beleértve a gyulladás megelőzését (ami a májenzimszintek csökkenéséhez vezet, ami biokémiai végpont), vagy a gyógyszer szerokonverziót (HBeAg-pozitívról HBeAg-negatívra) vagy a fibrózis változását (azaz a hegszövet csökkenését az ismételt májbiopszián) előidéző képességét. Mivel a HB-ellenesség kialakulásának, és így a hepatitis B-vel szembeni hosszú távú védelemmel járó gyógyulás valószínűsége meglehetősen alacsony, a kezelés mért eredményei a májenzimszintek normalizálódásának arányára, a vírus-DNS-szint csökkenésére vagy a szerokonverzióra – azaz HBeAg-pozitívból HBeAg-negatívvá válásra, pozitív HBeAb-vel – összpontosítanak.

Cirrózis hiányában a normál enzimszintű betegek esetében a terápia rutinszerűen nem javasolt, akár krónikus inaktív hordozókról van szó, akár HBeAg-státuszuk alapján.14 A terápia olyan betegek esetében ajánlott, akiknél aktív májkárosodásra utaló jelek vannak, például kóros transzaminázszintek (a normális felső határérték kétszeresét meghaladó ALT-szint). A terápia előtti májbiopszia az arany standard a nekroinflammatorikus aktivitás és a fibrózis mértékének értékelésére. Bár az adatok még alakulnak, az American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) legújabb ajánlásai a kompenzált és dekompenzált cirrózisban és mérhető HBV-DNS-ben (>2000 IU/ml) szenvedő betegek kezelését is tartalmazzák, függetlenül a HBeAg-státusztól vagy az ALT-szint emelkedésének mértékétől14. Ezt a megközelítést több tanulmány is alátámasztja, amelyek a kezelt betegeknél a progresszív májbetegség vagy szövődmények kialakulásának csökkent arányát mutatták ki.

Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) hat hatóanyagot engedélyezett a hepatitis B kezelésére. Az 1992 óta elérhető, napi 5 MU dózisban szubkután beadott interferon alfa közvetlen vírusellenes hatással rendelkezik, valamint hatással van a gazdaszervezet immunrendszerére is. Az interferon fő mellékhatásai közé tartozik a fáradtság, izomfájdalom, láz, depresszió és ingerlékenység. A nem gyakori súlyos mellékhatások közé tartozik a depresszió súlyosbodása, a pszichózis, a vese- és szívelégtelenség, a bakteriális fertőzések és az autoimmunitás indukciója. Az FDA 2005-ben engedélyezte a hosszú hatású interferon (peginterferon alfa-2a, 180 µg-os adagban 48 héten keresztül) alkalmazását krónikus hepatitis B-ben szenvedő betegek kezelésére; a peginterferon alfa-2a mellékhatásprofilja nagyon hasonló a rövidebb hatású interferonéhoz. A rendelkezésre álló egyéb, szájon át szedhető kezelések közé tartoznak a nukleozid- vagy nukleotid-analógok, amelyek a hepatitis B vírus szaporodását akadályozzák. E gyógyszerek előnyei közé tartozik az interferonhoz képest viszonylag jóindulatúbb mellékhatásprofil; azonban a kezelés utáni válasz tartóssága nem feltétlenül olyan megbízható, mint az interferoné. Ezek közül az első a lamivudin volt, amelyet az FDA 1998-ban hagyott jóvá. A HBV kezelésére rendelkezésre álló egyéb gyógyszerek közé tartozik az FDA által 2002 szeptemberében engedélyezett adefovir, a 2005 márciusában engedélyezett entekavir és a 2006 októberében engedélyezett telbivudin.

A HBeAg-pozitív és májbetegségre utaló jelekkel rendelkező betegeket kezelni kell. A kezelési lehetőségek közötti választást a válasz valószínűsége, a költségek, a kezelés időtartama és a mellékhatásprofil, valamint a rezisztencia kialakulásának valószínűsége diktálja. Az interferonnal kezelt betegeknél a kezelésre adott válasz valószínűségére vonatkozóan vannak adatok, amelyek szerint a magas ALT-szinttel, de alacsony HBV-DNS-szinttel rendelkező betegeknél nagyobb a siker esélye. Ezzel analóg módon a lamivudin nagyobb valószínűséggel hatékony a megnövekedett ALT-szintű vagy májbiopsziás gyulladásos betegeknél. A többi antivirális szer esetében nem állapítottak meg összehasonlítható válaszreakciót előrejelző tényezőket.

A különböző terápiák válaszadási aránya ebben a populációban, amelyet szerokonverzióként (HBeAg-pozitívról HBeAg-negatívra, pozitív HBeAb-val) határoznak meg, változó; a publikált arányok 12% (adefovirral), 16%-18% lamivudinnal, 21% entekavirral, 26% telbivudinnal és 32%-33% peginterferon alfa-2a vagy interferonnal. Az egyéb végpontok (a májenzimszintek normalizálódása vagy a máj szövettani állapotának javulása) jellemzően a kezelt betegek 50-70%-ánál jelentkeznek. Az interferonterápiára kedvezően reagáló betegeknél gyakran fellángol a betegség, a szérum ALT szintjének a kiindulási szint két-háromszorosára történő emelkedésével, mielőtt normalizálódna. Mivel a májbetegség fellángolása dekompenzációhoz vezethet, az interferon alkalmazása cirrózisos betegeknél nem ajánlott. A betegség fellángolása ehhez képest jellemzően nem fordul elő lamivudinnal vagy adefovirral kezelt betegeknél. Előzetes adatok arra utalnak, hogy az entekavir cirrózisos betegeknél is biztonságos lehet.

A HBeAg-negatív betegségben szenvedő betegek kezelése is lehetséges. Számos vizsgálat bizonyította a különböző engedélyezett terápiák mindegyikének hatékonyságát a hepatitis B vírus-DNS elvesztése vagy a májenzimszintek normalizálódása tekintetében (körülbelül 60%-70%-ban). Sajnos a válaszok gyakran nem tartósak, a terápia abbahagyása után nagyon magas a visszaesési arány. Ennek következtében a terápia optimális időtartama ebben a populációban nincs meghatározva.

A nukleozid- vagy nukleotidanalógokkal kezelt betegeknél fontos szempont a rezisztens mutánsok kialakulásának lehetősége, amely a kezelés időtartamának növekedésével fokozódik. Ez különösen igaz a lamivudin-kezelésre, amelynél a rezisztencia aránya az 1 éves kezelés után 24% és a folyamatos kezelés 2. évére 42% között mozog. A lamivudinrezisztencia a HBV-DNS újbóli megjelenésében nyilvánul meg a szérumban, leggyakrabban az YMDD mutánsban, amelyet a HBV-DNS-polimerázban lévő aminosavcsere jellemez. A kimenetel ezeknél a betegeknél változó, de a mutáns vírus megjelenése a májbetegség súlyos fellángolásához vezethet. A betegeket ezért figyelemmel kell kísérni a rezisztencia kialakulására, és fontolóra kell venni egy másik antivirális szerrel történő kezelést. Más antivirális szerek sokkal alacsonyabb rezisztenciaaránnyal járnak, de egyikük sem mentes ettől a lehetőségtől. A több hatóanyaggal végzett kombinált terápia valószínűleg hatékonyabb a rezisztencia kialakulásának megelőzésében, de még nem határozták meg a válaszadási arányt és a klinikai eredményeket javító optimális kombinációkat.

Azaz, bár a nukleotid- vagy nukleozid-analógok bevezetése jelentős előrelépést jelent a krónikus hepatitis B kezelésében, sok kérdés maradt az optimális adagolással, időtartamával és a lehetséges kombinációkkal kapcsolatban a rezisztencia megelőzése, a hosszú távú szuppresszió növelése vagy az esetleges kiürülés elősegítése érdekében. Számos más gyógyszer, köztük az emtricitabin, a clevudin, a famciclovir és a tenofovir is bizonyos hatékonyságot mutatott, gyakran HIV-fertőzött betegeknél, ezért számos klinikai vizsgálatban tovább vizsgálják őket. Ezek az újonnan megjelenő terápiák, beleértve az újabb és erősebb antivirális szereket, valamint az agresszív világméretű oltási politika ígéretet adnak arra, hogy a hepatitis B egy napon ellenőrzés alatt tartható lesz.

Vissza a tetejére

Összefoglaló

• A hepatitis B az egész világon megtalálható. Előfordulása különösen magas Ázsiában, a szubszaharai Afrikában, a Csendes-óceán déli részén, Dél-Amerikában, a Közel-Keleten és az Északi-sarkvidéken.
• A hepatitis B leggyakoribb terjedési módja világszerte az anyáról a csecsemőre való átvitel. A hepatitis B túlnyomórészt szülői úton, intim személyes érintkezés útján és perinatálisan terjed.
• A veszélyeztetett személyek közé tartoznak az intravénás droghasználók, a HBV-vel fertőzött anyák gyermekei, a férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiak, a hemodialízisben részesülő betegek és a fertőzött vérrel vagy vérkészítményekkel érintkezők.
• A legtöbb akut fertőzés nem okoz tüneteket. Ha jelen vannak, a tünetek súlyossága széles skálán mozog, a tünetmentes szubklinikai fertőzéstől a fulmináns, halálos kimenetelű betegségig.
• A krónikus fertőzés (vagy a hordozó állapot) kialakulásának kockázata a beteg életkorától és immunfunkciójától függ a kezdeti fertőzés idején.
• A vírus- és immunmarkerek kimutathatók a vérben, és a jellegzetes antigén-antitest minták idővel kialakulnak. Az első kimutatható vírusmarker a HBsAg, amelyet a HBeAg és a HBV-DNS követ.
• A HBV ellen 1982 óta állnak rendelkezésre hatékony vakcinák az Egyesült Államokban, amelyeket úgy határoznak meg, hogy a HBV-vel szemben 90%-nál jobb védettséget eredményeznek. A hepatitis B vakcinát az első hatékony rákellenes vakcinaként jellemezték, és alkalmazását az Egészségügyi Világszervezet 1997 óta világszerte támogatja a rutinellátásban.
• A heveny hepatitis B-ben a kezelés szupportív. Bár számos esetsorozatot publikáltak, nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy az akut hepatitis B vírusellenes szerekkel történő korai terápia csökkenti a krónikussá válás kockázatát vagy gyorsítja a gyógyulást. Krónikus hepatitis B esetén a kezelés célja a vírusreplikáció elnyomása és a májbetegség progressziójának megelőzése. Számos kezelési program bizonyult hatékonynak, és azokat az FDA és más kormányzati egészségügyi szervek világszerte jóváhagyták.

Back to Top

Back to Top