Hátsó fogak

Fájdalmas fogak érzéstelenítése

A fog eredetű fájdalom kezelésének egyik legnagyobb problémája, hogy nem tudjuk megfelelően érzésteleníteni a szenvedő beteget.13 Az újabb érzéstelenítő eszközök megjelenésével a kellemetlenségek nagy része, ha nem is mind kiküszöbölhető. A fájdalmas fogászati vészhelyzetek problémamegoldása megköveteli az érintett gyulladásos folyamatok megértését,3 az érzéstelenítendő terület csontos és idegi variációinak ismeretét, az érzéstelenítő oldatok hatásának ismeretét, az oldat célterületre történő beadásának készségét és a beteg pszichológiai alkatának megbecsülését.

A normál pulpa viszonylag nagy véráramlással rendelkezik, amelyet az értágító anyagok (irritációs termékek) minimálisan befolyásolnak. Ez azt eredményezi, hogy irritáció és gyulladás során a lokális véráramlás csak kis mértékben növekszik.20 Ebben a gyulladt környezetben a kapilláris permeabilitás tehát jelentősebbnek tűnik, mint a véráramlás a pulpa gyulladásos válaszát illetően. Ez kizárja az általános pulpális ödéma koncepcióját, a fogon belüli alacsony kötöttségű környezet ellenére. A lokalizált gyulladt szövetekben megnő a szöveti nyomás, ami fokális érstázist, iszkémiát és szöveti nekrózist eredményez. A nekrózis e fokális területei további inzultusokként szolgálnak a pulpán belül, és az ezt követő ciklikus gyulladásos és sejthalálos epizódok a szöveti pusztulás fokozódó körkörös terjedését eredményezik.40

A lokalizált szöveti komponensek periodikus, szabálytalan gyulladása és pusztulása, valamint a bakteriális invázió csak részben magyarázza az epizodikus fájdalom klinikai tapasztalatát. További magyarázat lehet a neurális fluktuációk, az idegrostok és peptidek fokozott citokémiai változásának ciklusai, amelyeket csökkenések követnek, talán az intrapulpális tályogterjedés és a pulpális helyreállítási kísérletek ciklusaihoz kapcsolódva.3 Érdekes ebből a szempontból az új idegrostok kihajtása és a neuropeptidek változásai, amelyek a fájdalmas szuvas rohamhoz kapcsolódnak. Hasonlóképpen, a tartósan fennálló erős fájdalom úgy értelmezhető, hogy több szöveti terület egyszerre pusztul el. Sok betegnél a súlyos fájdalom epizódjait gyakran tünetmentesség követi, ami pulpális nekrózisra utal, vagy arra, hogy a gyulladásos folyamatból hatékony elvezető útvonalat nyertek.

A pulpális betegség és degeneráció gyulladásos folyamata alapvetően ugyanaz, mint a szervezet kötőszövetében máshol. Ha endodontikus eljárásokkal, a baktériumok és termékeik koronális szivárgásával az alsóbbrendű fogpótlásokból vagy toxikus gyökértömő anyagokkal párosul, a periradikuláris szövetek a gyulladás és a helyreállítás tekintetében változónak tűnnek. Histológiailag az elváltozás túlnyomórészt granulációs szövetből áll, amely jelentős angioblastikus aktivitást, sok fibroblasztot, kötőszöveti rostokat, gyulladásos infiltrátumot és gyakran kötőszöveti tokozást mutat. A gyulladásos infiltrátum plazmasejtekből, limfocitákból, mononukleáris fagocitákból és neutrofilekből áll. Alkalmanként koleszterinhasadékot és idegentest-óriássejteket láthatunk. Ha emellett a szomszédos hámszálakat vagy Malassez-pihenőket a gyulladásos válasz stimulálta, hogy folyadékkal vagy félszilárd anyaggal kitöltött, rétegzett laphámmal bélelt üreget képezzenek, akkor ciszta van jelen.

Amíg a gyökércsatornarendszerből szöveti irritáló anyagok és baktériumok távoznak, vagy a fagocita makrofágrendszer nem képes kontrollálni ezt az irritációt, addig a periradikuláris elváltozás szövettani mintázata az egyidejű javulás és pusztulás képét mutatja. Gyakran ez a változó szöveti reakció szuperponált gyulladásos, fertőző vagy immunológiai folyamatoknak van kitéve, és a beteg jelei és tünetei tükrözik ezeket a változásokat, a minimális vagy tünetmentes krónikus klinikai állapotból a fájdalmas jellemzők teljes litániájával járó akut állapotba kerülve.

A pulpális és periapikális degeneratív/infektív változásokat kísérő gyulladás a folyamat kiterjedésétől és hevességétől függően változó területeken csökkent szöveti pH-t eredményez. Ezt javasolták a minőségi anesztézia elérésének nehézségeire adott magyarázatként, mivel a gyenge anesztetikus bázis (pKa 7,5-9) disszociációs képessége jelentősen sérül. Mások szerint a gyulladás megváltoztatja a perifériás érzőidegek aktivitását, valószínűleg a gyulladásos idegelem mentén, a gyulladás helyétől távolabb bekövetkező neurodegeneratív elváltozások miatt. A kutatási adatok arra utalnak, hogy a gyulladt szövetben elhelyezkedő idegek nyugalmi potenciáljai és gerjeszthetőségi küszöbértékei megváltoznak, és hogy ezek a változások nem korlátozódnak magára a gyulladt pulpára, hanem minden érintett rostban a teljes idegsejtmembránt érintik. Ezeknek a változásoknak a természete olyan, hogy az ionáramlás és az akciós potenciál helyi érzéstelenítő szerek által okozott csökkenése nem elegendő az impulzusátvitel megakadályozásához azon oknál fogva, hogy a csökkent gerjeszthetőségi küszöb lehetővé teszi az átvitelt még érzéstelenítési körülmények között is.3,41 Amint azt egyes kutatók javasolják, az érzéstelenítő koncentrációjának (nem feltétlenül a mennyiségnek) a növelése szükséges az idegi akciós potenciál csökkentéséhez, amikor teljes érzéstelenítést próbálnak elérni gyulladt szövetek jelenlétében.42 Egy alternatív megközelítés a helyi érzéstelenítőnek a gyulladásos területtől távoli beadása lenne, például regionális idegblokk alkalmazása, amikor csak lehetséges, különösen kiterjedt cellulitis esetén.7

A foggyökereket körülvevő csontos anatómia eltérései és az aberrált idegi struktúrák újból figyelmet kaptak, mint a sikeres anesztézia beadásának lehetséges akadályai.8,42 A leggyakrabban előforduló eltéréseket a maxillára és az mandibulára vonatkozóan tárgyaljuk, valamint az egyes állkapcsok mély érzéstelenítésének javasolt sorrendjét.

A felnőtteknél a maxilláris csont külső kortikális lemeze általában vékony és kellően porózus ahhoz, hogy az infiltrációs érzéstelenítés hatékony legyen. A járomcsont alveoláris gerincének arc- vagy bukkális területein azonban az érzéstelenítő oldat behatolása a középső felső alveoláris ideghez korlátozott lehet, különösen gyermekeknél. Hasonlóképpen, ennek az idegágnak a hiányáról is beszámoltak, ami az első zápfog és a premolárisok kezeléséhez az érzéstelenítő oldat kiterjedtebb elhelyezését teszi szükségessé.

Az elülső orrnyereg kiemelkedése és a piriform apertúra kiemelkedő padlója kizárhatja a metszőfogak gyökércsúcsainak közelítését. A premoláris és moláris régióban a palatális gyökerek helyzete a bukkális kortikális lemezhez képest szükségszerűen megkövetelheti a palatális infiltrációs érzéstelenítés elhelyezését.

A megfelelő érzéstelenítés biztosítása a maxilláris íven nem nehéz. Leggyakrabban az erre való képtelenség nem a fertőzés jelenlétére, hanem inkább a technika és az érzéstelenítő oldat elhelyezésének hibájára vezethető vissza. A fájdalommal küzdő páciens számára az elülső fogak esetében általában elegendő a maxillaris infiltráció a bukkális vagy labialis vestibulumban egy carpulusban (1,8 ml); azonban néhány maxillaris elülső fog palatális irányba hajlik (oldalsó metszőfogak, néhány központi metszőfog, szemfogak), míg másoknak palatális gyökerei vannak, amelyeket szintén érzésteleníteni kell. Ezeket a gyökereket a bukkális infiltráció után gyakran figyelmen kívül hagyják, és a páciens felesleges kényelmetlenséget tapasztal.

Az arc- vagy bukkális oldali infiltrációnak el kell térnie a standard megközelítéstől, amely szerint az oldatot a gyökércsúcs közelében helyezzük el, a tűt a gyökér hosszú tengelyével párhuzamosan. Inkább a gyökércsúcs felé irányuló szögletes megközelítés általában gyorsabb és pontosabb diffúziót biztosít a csonton keresztül.

A palatális infiltrációt rutinszerűen kell alkalmazni, különösen akkor, ha a beteg már kissé túlérzékeny.25 A palatális csúcsnak a palatális boltozathoz viszonyított pontos helyének ismerete kulcsfontosságú az érzéstelenítő oldat megfelelő elhelyezéséhez és a fájdalmas reakció kiküszöböléséhez. A blokk-anesztézia, mint például az infraorbitális blokk, a hátsó felső alveoláris blokk,22 vagy a nagyobb szájpadlási foramenbe adott injekció nagyon jónak tekinthető a maximális érzéstelenítés eléréséhez, különösen olyan esetekben, amikor a betegnek minimális kellemetlensége van.

A mandibuláris foramen az elsődleges célpontja az érzéstelenítő oldat elhelyezésének az alsó állkapocsfogak mély érzéstelenítéséhez. Bár a foramen helyzete változó, általában a mandibula ramusának középpontja előtt található, amikor a mandibula elülső határát a belső ferde gerincként határozzuk meg (15-23. ábra).17,31 Tanulmányok ezt a pozíciót a moláris fogak okklusális szintje fölött kissé magasabban határozták meg.18 Ennek a variabilitásnak a jelentőségét nem lehet eléggé hangsúlyozni a klinikus számára, mivel a tű behatolásának szögét és szintjét újra kell értékelni és ennek megfelelően módosítani kell számos olyan esetben, amikor a mély érzéstelenítés nem könnyen érhető el a standard megközelítéssel. Bár ritkán, de az alsó állkapocscsatorna futásának szélsőséges változékonyságának lehetőségét azonosították, akár a bifiditás mértékéig is. A mandibuláris blokkolás hagyományos kísérletei ezekben az esetekben sikertelenséghez vezethetnek. Az állkapocs panorámafelvételek vizsgálata rendkívül hasznos az ilyen jellegű variációk előrejelzéséhez, legalábbis kétdimenziósan.

Az állkapocs mély érzéstelenítésének elérésében ellentmondást keltő változók közül a járulékos innerváció jelenléte kapta a legtöbb figyelmet.5 Ezek a jól definiált foraminák jelenlététől a fossa retromolarisban (15-24. ábra),17 a mylohyoid ideg ágai által a hátsó és elülső fogakra való kiterjedéstől és azok innervációjától,9,23 a nervus incisivus ágaiból eredő medianus symphysealis kereszteződés jelenlétéig terjednek. Végezetül feltételezték egy harántirányú nyaki cutanus ideg létezését, amely keveredhet a nervus mentalis rostjaival, és amely belép a foramen mentalisba, és hátrafelé halad, innerválva a premoláris vagy moláris fogakat.35,36