A metasztatikus prosztatarákban szenvedő férfiak egy része számára a herék eltávolítására irányuló sebészi kasztráció (orchiektómia) jobb megoldás lehet, mint a prosztata gonadotropin felszabadító hormon (GnRH) agonista készítmények hosszú távú alkalmazásával elért “kémiai kasztráció”, mivel kisebb lehet a mellékhatások kockázata – javasolja egy új tanulmány, amelyet a JAMA Oncology című szaklapban december 23-án online publikáltak.

“Az előrehaladott prosztatarák kezelési paradigmái folyamatosan változnak, de továbbra is létezik a férfiaknak egy olyan csoportja, amely tartós kasztrációt igényel. Ezeknek a férfiaknak az orchiektómia ésszerű alternatíva, amely vizsgálatunk szerint a GnRH-agonistákhoz képest a törések, a perifériás artériás betegségek és a szívvel kapcsolatos szövődmények alacsonyabb kockázatával jár” – kommentálta a tanulmány vezető szerzője, Dr. Quoc-Dien Trinh, a massachusettsi Bostonban található Harvard Medical School munkatársa.

“Sajnos számos, többnyire indokolatlan okból az urológusok és az orvos onkológusok már nem kínálják az orchiektómia lehetőségét” – folytatta. “Ez annak ellenére van így, hogy az irányelvek továbbra is az orchiektómiát ajánlják első vonalbeli kezelésként az áttétes prosztatarákkal jelentkező férfiak számára.”

Megrendítőnek találom, hogy egy tökéletesen ésszerű, költséghatékony sebészeti kezelés… nem tudományos okokból eltűnt az orvosi gyakorlatból. Dr. Quoc-Dien Trinh

“Zavarónak találom, hogy egy tökéletesen ésszerű, költséghatékony sebészeti kezelés, amely a farmakológiai megfelelőjénél potenciálisan kevesebb mellékhatással és megfelelőségi problémával jár, nem tudományos okokból eltűnt az orvosi gyakorlatból” – hangsúlyozta Dr. Trinh.

CV kockázat az androgéndeprivációval

Az elmúlt 50 évben az androgéndeprivációs terápia volt az áttétes prosztatarák kezelésének sarokköve, írják a szerzők.

Az androgéndepriváció kétoldali orchiektómiával történő elérése azonban lényegében kiszorult a klinikai gyakorlatból, elsősorban esztétikai és pszichológiai problémák miatt, de azért is, mert a gyógyszeres terápia reverzibilis és könnyen alkalmazható, írják a szerzők.

A jelenlegi standard kezelés a GnRH-agonista készítmények, például a goserelin (Zoladex, AstraZeneca) és a leuprolid (Lupron, AbbVie) hosszú távú alkalmazása.

Az egyre több bizonyíték van azonban arra, hogy az androgénmegvonó terápia jelentős mellékhatásokkal jár, például kardiovaszkuláris eseményekkel, cukorbetegséggel, akut vesekárosodással és csontvesztéssel, írják a szerzők. Az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság előírja, hogy a GnRH-agonista készítmények címkézése tartalmazzon figyelmeztetést a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázatára.

A GnRH-agonista készítményekkel kapcsolatos káros kardiológiai eseményeket vizsgáló korábbi kutatások szerint az orchiektómiás betegeknél alacsonyabb a kardiológiai kockázat. Ez ahhoz a hipotézishez vezetett, hogy a szívre gyakorolt káros hatások inkább a GnRH-agonista készítményekkel, mint önmagában az androgénmegvonással hozhatók összefüggésbe.

A szerzők azt tűzték ki célul, hogy közvetlenül összehasonlítják a műtéttel elért androgénmegvonás és a GnRH-agonista alkalmazásával elért káros eseményeket.

Kevesebb mellékhatás az orchiektómia után

A jelenlegi tanulmányban a kutatók a Medicare nyilvántartásokkal összekapcsolt Surveillance, Epidemiology, and End Results adatbázist használták a résztvevők azonosítására. A vizsgálatba 3295, 66 éves vagy annál idősebb Medicare-ellátásban részesülő, 1995 januárja és 2009 decembere között diagnosztizált, áttétes prosztatarákkal rendelkező, és a diagnózistól számított 12 hónapon belül GnRH-agonistával vagy orchiektómiával kezelt személyt vontak be. A férfiak 87%-a kapott GnRH-agonistát, és 13,0%-uknál végeztek orchiectomiát.

Az eredmények azt mutatták, hogy a GnRH-agonista készítményt kapó férfiakhoz képest a kétoldali orchiectomián átesett férfiaknál:

  • 23%-kal kisebb volt a kockázata bármely törésnek (kockázati arány , 0,77; P = .01);

  • 35%-kal alacsonyabb a perifériás artériás betegségek kockázata (HR , 0,65; P = .004); és

  • 26%-kal alacsonyabb a szívvel kapcsolatos szövődmények kockázata (HR , 0,74; P = .01).

A 35 hónapig vagy tovább GnRH-agonistát kapó férfiaknál jelentősen megnőtt a törések kockázata (HR , 1.80), perifériás artériás betegség (HR, 2,25), vénás tromboembólia (HR, 1,52), szívvel kapcsolatos szövődmények (HR, 1,69) és cukorbetegség (HR, 1,88) kockázata (P ≤ .001 mindegyikre).

A cukorbetegségben és kognitív zavarokban szenvedő betegek esetében nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az orchiektómia és a GnRH-agonisták között.

A műtétet kérdező betegek

A GnRH-agonisták nagymértékben felváltották az orchiektómiát az egyszerű beadás, a visszafordíthatóság, a torzító műtét elkerülése és valószínűleg (legalábbis részben) a felíró orvosoknak nyújtott pénzügyi ösztönzés miatt, írják a kísérő szerkesztőségi cikk szerzői. A szerzők Michael P. Kolinsky, BSc, MD, Pasquale Rescigno, MD, és Johann de Bono, MB, ChB, FRCP, PhD, FMedSci, mindannyian a The Royal Marsden NHS Foundation Trust, Institute of Cancer Research, Sutton, Egyesült Királyság.

“A betegek, akiket a klinikán látunk, aggodalmakat vetnek fel a GnRH-agonisták kardiovaszkuláris biztonságosságával kapcsolatban, és néhányan valóban megkérdőjelezték, hogy nem lett volna-e jobb, ha kétoldali orchiektómiát végeznek” – nyilatkozta Dr. Kolinsky a Medscape Medical Newsnak.

A közvetlen válasz megadása azonban nehéz, mert a téma “ellentmondásos”, és a vizsgálatok “ellentmondásos eredményeket mutattak” – magyarázta.

A mostani cikk “olaj a már amúgy is ellentmondásos vitára és a költségtérítési kérdések által okozott lejáratásra” – írják a szerkesztők.

A tanulmánynak azonban, bár hozzájárul a fontos vitához, több korlátja is van. Bár a kutatók kiigazították a lehetséges zavaró tényezőket, a retrospektív tervezés még mindig magában hordozza az elfogultság kockázatát. Az eredményeket egy randomizált prospektív vizsgálatban kell ellenőrizni, “mielőtt bármilyen határozott következtetést lehetne levonni” – mutatott rá Dr. Kolinsky.

“Sajnos egy ilyen típusú vizsgálatra nem valószínű, hogy sor kerül, mert sok, ha nem a legtöbb beteg nem találná elfogadhatónak az orchiektómiára való randomizálás lehetőségét” – zárta gondolatait. “Egyelőre az egyetlen következtetés, amit le lehet vonni, hogy mindkét lehetőséget elfogulatlanul kell bemutatni a betegeknek, őszintén megvitatva az androgéndeprivációs terápia mindkét formájának lehetséges előnyeit és hátrányait, és lehetővé kell tenni, hogy a beteg preferenciája irányítsa a végső döntést.”

“Egyértelmű ellenkező bizonyíték hiányában a betegek valószínűleg továbbra is túlnyomórészt az orchiektómiát fogják előnyben részesíteni.”

A szerkesztők következtetése.” Két társszerző ipari kapcsolatokról számol be. A többi társszerző és a szerkesztők nem tettek közzé releváns pénzügyi kapcsolatokat.

JAMA Oncol. Online közzététel: 2015. december 23. Cikkkivonat, szerkesztői kivonat