Figyelemhiányos hiperaktivitási zavar felnőtteknél (felnőttkori ADHD)

• Kórkép helye
• Előfordulási hely
• Prediszponáló tényezők
• Makroszkópiai jellemzők
• Naturális előzmények
• Klinikai előzmények
• Kórelőzmény
• Klinikai vizsgálat
• Specifikus vizsgálatok
• Prognózis

Betegség helye

A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar (ADHD) egy neuroviselkedési szindróma, amelyet hiperaktivitás jellemez, impulzivitás és/vagy figyelmetlenség jellemez.1-4 Bár ezeket a tüneteket időről időre minden ember tapasztalja, az ADHD-ban szenvedőknél súlyosak és tartósak, ezért zavarják az érintettek normális működését.1,2,4,5

Az ADHD-ban szenvedő egyéneknek gyakran nehézségeik vannak a szociális, tanulmányi és szakmai környezetben való működésben. Nehezen követik az utasításokat, nehezen emlékeznek az információkra, nehezen koncentrálnak, nehezen szervezik meg a feladatokat vagy nehezen végzik el a munkát határidőn belül.1-4

Bár leginkább az óvodáskorú és korai iskoláskorú gyermekek állapotaként ismert, az ADHD jelenlétét egyes felnőtteknél egyre inkább a gyermekkori állapot maradványaként ismerik fel. A felnőttkori ADHD-t először 1976-ban figyelték meg, és 1987-ben került be először a Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvébe, mint a gyermekkori rendellenességtől elkülönülő állapot.6

Előfordulási gyakoriság

Az ADHD-s gyermekek 30-70%-a felnőttkorban is a rendellenesség tüneteit mutatja.2 Konzervatív prevalenciaadatok szerint az általános populációban 20 felnőttből közel 1 ADHD-s.7 A National Comorbidity Survey Replication (NCSR), egy országosan reprezentált háztartási felmérés az Egyesült Államokban az ADHD prevalenciáját 4,4%-ra becsülte a 18-44 éves felnőttek körében.7 Az ausztrál lakossági adatok alapján a becslések szerint több mint 360 000 18-44 év közötti ausztrálnak van ADHD-ja.8

2003-ban a felnőtt lakosság kevesebb mint 0,1%-ának írtak fel stimuláns gyógyszert ADHD-ra. Ez 10 000 felnőttre vetítve 7 arányt jelent, és rávilágít a rendellenesség jelentős aluldiagnosztizáltságára.9

Érdekes megjegyezni, hogy a felnőttkori állapot a férfiak és a nők körében egyformán elterjedt.10 Azonban minden egyes felnőtt nőre, aki stimuláns gyógyszert kap, 1,7 felnőtt férfi jut.9 Ez azt mutatja, hogy az állapotot a nőknél alulkezelik.

Mivel nincs bizonyíték arra, hogy a férfiak és nők között különbségek lennének a remisszió arányában, ez azt is tükrözheti, hogy a lányoknál aluldiagnosztizálják az ADHD-t.10

A gyermekek ADHD-jával kapcsolatos további információkért lásd: Gyermekkori ADHD.

Prediszponáló tényezők

Az ADHD egy tartósan fennálló állapot, amely a korai gyermekkorban jelentkezik. Azok a felnőttek, akiknél ADHD-t diagnosztizáltak, vagy akiknél ADHD tüneteit tapasztalták, nagyobb valószínűséggel lesznek felnőttként is ADHD-sak.2 A felnőttkori kialakulásra azonban nincs bizonyíték.6 Az alábbiakban összefoglaljuk a gyermekkori ADHD hajlamosító tényezőit, amely potenciálisan kiterjedhet a felnőttkorra is.

Genetikai tényezők

A genom-széles körű kapcsolódási vizsgálatokból származó számos bizonyíték támasztja alá az ADHD örökletes jellegét, az átlagos egyezés aránya 0,76.11 Továbbá úgy vélik, hogy a genetikai hatás erősebb összefüggést mutat azokban az esetekben, amelyek felnőttkorig fennállnak, mint azokban, amelyek serdülőkorban lecsengenek. Bár egyértelmű, hogy az ADHD etiológiájának erős genetikai összetevője van, és számos gént hoztak összefüggésbe az állapottal, a neurotranszmittergének érintettségének mértéke még mindig nagyrészt ismeretlen, például az, hogy ezek közül melyek jelennek meg bizonyos ADHD altípusokban.12

Az ADHD egy összetett tulajdonság, ami megnehezíti a rendellenességgel összefüggő specifikus gének azonosítását. A legújabb tanulmányok például a különböző ADHD altípusokhoz kapcsolódó géneket vizsgálták, és feltárták, hogy egyes ADHD altípusok esetében bizonyos gének közötti kölcsönhatások a specifikus környezetben feltételezhetően eltéréseket mutatnak. Eddig több mint 215 gént hoztak összefüggésbe az ADHD-val, azonban a jelenleg vizsgált génváltozatok egyike sem mutatkozott a rendellenesség kizárólagos közvetítőjeként.11

Ezzel együtt volt néhány feltűnő gén, amelyet a rendellenességre hajlamosító tényezőként azonosítottak. Az eddigi genetikai kutatások nagyrészt a dopaminerg génekre összpontosítottak, a dopamin feltételezett hatása miatt a viselkedési zavarokban és az ADHD kezelésének célpontjaként. A dopamin-aktivitás megnövekedett szintje az ADHD agyának képalkotó vizsgálata során is megfigyelhető. A dopamin transzporter (DAT) gén, valamint a D4 és D5 receptor gének polimorfizmusait összefüggésbe hozták az ADHD etiológiájával.12

A csökkent szerotoninszint a gyenge arousalhoz kapcsolódik, és ennek megfelelően a szerotonerg gének egy alcsoportját is ígéretes jelölt génekként azonosították, beleértve a szerotonin transzporter gént és a szerotonin 2A receptor gént.12

Környezeti és családi tényezők

A genetikai hajlammal rendelkező gyermekek nagyobb valószínűséggel fejezik ki a zavar tüneteit, ha bizonyos környezetnek vannak kitéve.5

A cigaretta, az alkohol és más anyagok (pl. kokain) terhesség alatti expozíciója növelheti az ADHD kockázatát. Azok az óvodáskorú gyermekek, akiknek a szervezetében magasabb az ólomszint, szintén nagyobb kockázatnak vannak kitéve az ADHD kialakulására.2

A kaotikus szülői magatartás növelheti az ADHD kialakulásának kockázatát, de az ADHD és a szülői magatartás közötti kapcsolat mind a gyermeknek a szülők viselkedését befolyásoló negatív aspektusaiból, mind pedig a szülők által a gyermek viselkedésére gyakorolt hatásból eredhet. Kimutatták, hogy az igényesebb, ellenszenvesebb, negatívabb, kontrollálóbb, tolakodóbb, rosszallóbb, hatalomra törőbb és kevésbé jutalmazó szülők viselkedése súlyosbítja az ADHD tüneteit.5

Az alacsonyabb társadalmi-gazdasági osztályokból származó gyermekeknél magasabb az ADHD előfordulása, és nagyobb valószínűséggel alulkezelik a rendellenességüket. Az ADHD megnövekedett aránya a szegényebb gyermekeknél feltehetően a kockázati tényezőknek való különböző kitettséggel függ össze (pl. méhen belüli dohányterhelés, gyermekkori ólomterhelés, terhességi és szülési komplikációk). Ezenkívül az ADHD örökletes jellege és a szociális, tanulmányi és karrierlehetőségekre gyakorolt negatív hatása miatt az ADHD-ban szenvedők az alacsonyabb társadalmi-gazdasági csoportokban csoportosulhatnak.1

E hajlamosító tényezők kezelésének a jövőbeni egészségügyi megelőzési stratégiák részét kell képeznie.

Kortárs tényezők

A vizsgálatok kimutatták a terhesség alatti cigaretta- és alkoholfogyasztás és az utódok ADHD kockázata közötti lehetséges kapcsolatot. Az anyai szerhasználat (pl. kokain, nikotin) szintén összefüggésbe hozható az ADHD-szerű tünetekkel.2

A terhesség és a szülési komplikációk (pl. koraszülés) összefüggésbe hozhatóak az ADHD megnövekedett arányával.1

A szerzett agysérülés szintén növelheti az ADHD kockázatát.13

Agyszerkezeti tényezők

Egyes tanulmányok szerint az ADHD-t az agy azon területeinek károsodott szerkezete okozza, amelyek a gátlással és a figyelemmel kapcsolatosak. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a prefrontális kéreg, a striatum és a kisagy összekötő agyi áramkörök rosszul működnek az ADHD-s gyermekeknél.14

Egy másik tanulmány, egy ADHD-s gyermekek és nem ADHD-s kontrollcsoportok életkor és nem szerinti megfeleltetése alapján végzett eset-kontroll vizsgálat, az ADHD-s gyermekek körében csökkent agyméretről számolt be, főként a hátsó, de az elülső agyi régiókban is. A vizsgálatban mágneses rezonanciás képalkotást használtak a regionális agyméret és a szürkeállomány eltéréseinek feltérképezésére. A szürkeállomány szembetűnő növekedéséről számolt be a hátsó temporális és az alsó parietális agykérgekben kétoldalt.15

Neurofiziológiai tényezők

Az ADHD tünetei a kognitív dereguláció következményei lehetnek, amikor a gyermek viselkedése az elégtelen előrelátás, tervezés és ellenőrzés eredménye, ami impulzív válaszokhoz és magasabb hibaszázalékhoz vezet.5

Az impulzív válasz másik magyarázata a “késleltetés-ellenesség” hipotézise, amely szerint a gyermek azért ad impulzívabb választ, mert az lehetővé teszi a feladat gyorsabb elvégzését, és így elkerüli a késleltetést.5

Egy olyan helyzetben, ahol a gyermek nincs kontroll alatt (pl. egy osztályteremben, ahol elvárják tőle, hogy bizonyos módon viselkedjen), a gyermek vagy álmodozással (figyelmetlenség), vagy nyűgösséggel (hiperaktivitás) érheti el a kontrollt.5

Táplálkozási tényezők

Az ADHD-t összefüggésbe hozták az élelmiszer-adalékanyagok, ételszínezékek és finomított cukor bevitelével. Ezek az anyagok bizonyítottan súlyosbítják az ADHD tüneteit. A viselkedési problémákat súlyosbító anyagokat tartalmazó élelmiszereket kizáró diétákat, mint például az Ausztráliában kifejlesztett FAILSAFE diétát, az 1980-as évek óta alkalmazzák az ADHD kezelésére.18 Bár az étrend és az ADHD tünetei közötti összefüggés egyértelmű, az étrendi beavatkozások önmagukban elégtelennek bizonyultak az ADHD tüneteinek kezelésére, és a legjobb, ha farmakológiai és oktatási beavatkozásokkal kombinálva alkalmazzák őket.5

A vashiányos gyermekeknél súlyosabbak az ADHD tünetei, mint a vashiányban nem szenvedőknél.17

Makroszkópos jellemzők

Az ADHD-s egyének agyában megfigyelhetőek különbségek,10 az agy szerkezetének és működésének rendellenességei közvetlenül kihatnak a viselkedésre. Az ADHD-kutatások metaanalízise, amely több mint 6000 résztvevőt vizsgált, azt jelezte, hogy sok ADHD-s betegnél a végrehajtó funkciók károsodnak, különösen a reakciógátlás, az éberség, a munkamemória és a tervezés egyes területein.19 Emellett az ADHD-s felnőtteknél nehézséget okoz a tartós figyelem és koncentráció, a belső nyugtalanság és izgatottság, a kogníció és a viselkedés impulzivitása, a gyorsan változó hangulat és az ingerlékenység.20

Nemzedéktörténet

A felnőtteknél az ADHD már gyermekkorban is fennáll. Egyes felnőttek gyermekkorban diagnosztizált ADHD-val nőnek fel, míg mások nem is tudják, hogy a betegségben szenvednek.2 A felnőttkori ADHD számos jellemzője megegyezik a gyermekkori zavarral, bár a felnőttek gyakran jobban képesek a viselkedés kontrollálására és a nehézségek elfedésére. Az állandóan “mozgásban lévő” gyermekből felnőttként olyan felnőtt válhat, aki kevésbé nyilvánvalóan hiperaktív, de intenzív nyugtalanságot érez, és nehezen tud megnyugodni. Ezért hajlamosabbak a túlhajszoltságra. Más felnőttek türelmetlenséget mutathatnak sorban állás vagy vezetés közben, valamint impulzivitást a munkából való kilépés és a költekezés terén. Gyakran panaszkodhatnak arra, hogy elveszítenek dolgokat (pl. kulcsokat, pénztárcákat), elkésnek a találkozókról, vagy elfelejtenek fontos dolgokat (pl. a gyerekek elhozása vagy a közüzemi számlák kifizetése).18

Ezek a tünetek a válások, a közlekedési szabálysértések, a kábítószerrel való visszaélés és a túlfogyasztás magasabb arányához vezetnek. Az ADHD-s felnőttek akár 30%-a azonban felesleges energiáját a munkára irányítja, és sikereket ér el a kihívást jelentő szakmákban és a vállalkozói tevékenységben.18

Az ADHD alapvető viselkedési tünetei

Az ADHD viselkedési tünetei három alapvető tünet szerint osztályozhatók: figyelmetlenség, hiperaktivitás és impulzivitás.10

Figyelmetlenség

A figyelemzavar általában nem az a tünet, amelyről a betegek a problémát jelentő tünetként számolnak be, mivel gyakran stratégiákat dolgoznak ki a mindennapi működésükből eredő károsodás csökkentésére vagy leküzdésére.25 E tünet felismerése általában gyenge, és általában – ha egyáltalán – inkább a partnerek vagy családtagok ismerik fel, mint a beteg.2

Az ADHD-s felnőttek már nem járnak iskolába, ezért gyakori védekező stratégia a tartós figyelmet igénylő helyzetek elkerülése a stressz kiváltásának elkerülése érdekében. A figyelmetlenség elhanyagoltság, rossz időbeosztás, gyenge koncentráció, valamint motivációs és arousal nehézségek (nehézségek a feladatok megkezdésében, befejezésében vagy váltásában) formájában jelentkezhet.29

Hyperaktivitás

A hyperaktivitás másképp jelentkezik felnőtteknél, mint gyermekeknél. A figyelmetlenség nélküli hiperaktivitás tünetei ritkábban fordulnak elő. A túlzott futás és mászás helyett a viselkedési hiperaktivitás túlzott vagy gyors gondolkodásban, illetve állandó vagy krónikus nyugtalanságban vagy izgatottságban nyilvánulhat meg. Sok felnőtt ezt céltudatos viselkedéssé alakítja át, például állandóan elfoglalt, túlzottan sokat beszél, aktív munkát választ, két munkahelyen dolgozik, vagy hosszú órákat dolgozik. Az állandó mozgások (pl. lábrándulás, a haj és a száj belsejének piszkálása, fogcsikorgatás) szintén a krónikus nyugtalanság vagy hiperaktivitás tünetei az ADHD-ban.25

Impulzivitás

Az impulzivitás nemcsak a viselkedésben (pl. várakozási nehézség, alacsony frusztrációtűrés, türelmetlenség), hanem a kognícióban és az érzelmi reakciókészségben is jelentkezhet. Az impulzív gondolkodás úgy jelentkezhet, hogy minden szükséges információ nélkül hoz döntéseket, elhamarkodottan von le következtetéseket, és a következmények átgondolása nélkül cselekszik. Az impulzivitás az érzelmi reakciók gyenge gátlásához is vezethet. Ilyen magatartásformák lehetnek a rossz problémamegoldás, a gyorshajtás vezetés közben, az impulzív pénzköltés és a beszélgetések megszakítása. Nehézséget okozhatnak az interperszonális kapcsolatokban, a munkahelyen és a büntető igazságszolgáltatási rendszerben.27

Az ADHD-val összefüggő egyéb viselkedési tünetek

Túlterheltség érzése

A megjelenés gyakran magában foglalja a követelmények, a munkamemóriát igénylő feladatok, az általános életnyomás, a (személyközi és intim) kapcsolati problémák, a stresszkezeléssel kapcsolatos nehézségek, vagy az az érzés, hogy “a dolgok egyszerűen nem stimmelnek”.25

Az ADHD-s felnőtteknél gyakori, hogy a mindennapi működésükben fókuszhiány, figyelmetlenség, nyugtalanság, stressz és/vagy érzelmi érzékenység, a célok kitűzésének és elérésének nehézségei, szervezetlenség, állandó zűrzavar vagy válságminták jelentkeznek.29

Szegény munkamemória

Az ADHD nehézségeket okozhat a munkamemóriával kapcsolatban, ami viselkedésileg az utasítások elfelejtésében, az éppen olvasott információk felidézésének nehézségeiben, a találkozókról, megbeszélésekről vagy társadalmi tervekről való megfeledkezésben vagy késésben, valamint tárgyak (pl. pénztárca, kulcsok stb.) elvesztésében vagy elkeverésében nyilvánul meg. Gyakoriak a munkamemóriához való hozzáférés problémái, ami az információk vagy eseményekre vonatkozó emlékek felidézésének nehézségeként vagy következetlenségeként jelentkezik.29

Nehézségek a társas kapcsolatokban

Az ADHD-s felnőttek társas kapcsolataikban nehézségeket mutathatnak, és gyenge személyes rálátásuk lehet a kiváltó okokra.29 Túl sokat beszélhetnek, megszakíthatják a beszélgetést, vagy interperszonális impulzivitást mutathatnak; ez frusztrációt és bosszúságot eredményez a másik félben.30

Alvási problémák és ébrenlét

Már felismerték, hogy az ADHD-s egyéneknek krónikus alvási nehézségeik lehetnek, különösen az elalvás, az ébredés utáni letargia és az éberség fenntartása napközben a megfelelő alvásidő ellenére. Gyakori a reggeli és késő délutáni letargia, valamint az a tendencia, hogy a letargia leküzdésére stimulánsokat (pl. nikotin, koffein, cukor) fogyasztanak. Fontos klinikai jellemzők közé tartozik az alvás és az ébredés szabályozásának nehézsége, amit egyesek öngyógyítás céljából gyógyszerekkel és/vagy alkohollal kezelnek.31

Lelkiállapot-szabályozás

Az érzelmi labilitás vagy érzelmi diszreguláció, amely az ADHD-s gyermekeknél gyakori tünet, felnőttkorban is fennállhat. Valójában a felnőttkori ADHD esetek 20-30%-át kísérik jelentések hangulatzavarokról,20 beleértve a rossz hangulatot vagy diszfóriát és a túlzott izgatottság érzését. A hangulatzavarok lehetnek autonómok, vagy jelentkezhetnek környezeti ingerekre adott válaszként.29

A tünetek között gyakran szerepelhet a büntető igazságszolgáltatási rendszerrel való kapcsolat, a szerhasználati zavarok, valamint jelentős nehézségek az interperszonális kapcsolatokban és a személyes pénzügyekben. Időnként gyors beszéd, ingerlékenység, izgatottság, valamint a gondolatok és a viselkedés szeszélyessége is megjelenhet; ezek a tünetminták megkülönböztethetők a hipomániától, amelyben a minták lényegesen hosszabb ideig tartanak, nem megfelelő affektusokkal és a felfokozott hangulat megnyilvánulásaival.25 Az ADHD-s felnőttek általában gyorsan változó hangulatokat tapasztalnak.21

A felnőtt ADHD-ban a diszfória érzései gyakran inkább elégedetlenség vagy unalom, mint klinikai depresszió vagy anhedónia formájában jelentkeznek. A klinikai depresszió azonban társbetegsége lehet az ADHD-nak.25,27

A harag kezelése

Az érzelmi labilitás szintén egybeesik a harag kontrollálásának nehézségével. A dühkitörések gyakran túlzottak és robbanásszerűek, de az egyének általában viszonylag gyorsan megnyugszanak a kitörések között. Egyes egyének “hiperfókuszálhatnak” a haragjukra (a dopaminerg felszabadulás miatt), és nehezen “engedik el”, így fenntartják a harag epizódot. Egyes ADHD-s egyének krónikusan ingerlékenyek, megijednek, amikor elveszítik a kontrollt, és nehezen értik meg és értékelik kirohanásaikat.25

Szorongás

A felnőttkori ADHD-nál oly gyakori fiziológiai izgatottság vagy nyugtalanság, ha aggodalommal vagy félelemkognícióval párosul, szorongásos rendellenességként jelentkezik. Emellett a munkamemória túlterheltsége és a napi rutinok és feladatok kezelésének és szervezésének nehézségei szorongás és pánik érzéséhez vezethetnek.25 Ez a szorongásos zavar kialakulására való hajlamosság a prevalencia arányokban is megmutatkozik. A kutatások azt mutatják, hogy az ADHD-s felnőttek 20-30%-ánál diagnosztizálnak társuló szorongásos zavarokat, például generalizált szorongásos zavart (GAD), kényszerbetegséget (OCD) vagy poszttraumás stresszbetegséget (PTSD).20 Minden olyan felnőttet, akinél a stressz és a szorongás kezelése nehézségekbe ütközik, és aki impulzivitást és figyelmetlenséget is mutat, meg kell vizsgálni ADHD-ra.

Subsztanciafogyasztás

Megállapították, hogy jelentős átfedés van az ADHD-s felnőttek és a szerfogyasztás között, a komorbiditás előfordulási arányát 15% és 40% közé becsülik.20,32 Ennek az átfedésnek a pontos természete további vizsgálatot igényel, bár a szakirodalom szerint ezt a kapcsolatot a magatartászavar közvetítheti.33,34 Jelezték, hogy az ADHD erős kockázati tényezője a szerhasználati zavarok kialakulásának.32 A szereket használó ADHD-s felnőtteknél nagyobb valószínűséggel alakul ki szerhasználati zavar.35 Még az is felmerült, hogy az ADHD és a szerhasználati zavar kombinációja valójában mindkét zavar súlyosságát növeli.36 Az ADHD előfordulási gyakorisága a szerhasználati zavarokon belül 11% és 50% között van.37 Ezért a drog- és/vagy alkoholproblémák miatt figyelmetlenséget és impulzivitást mutató minden kezelést kérő személyt ADHD-ra kell szűrni.

problémás szerencsejáték

A kutatások szerint akár minden harmadik problémás szerencsejátékos megfelel az ADHD kritériumainak. Bizonyítékok arra utalnak, hogy bizonyos egyéneknél az impulzivitást és a figyelem fenntartásának nehézségét okozó neurológiai diszfunkció előjele a problémás szerencsejáték kialakulásának. Az ADHD és a problémás szerencsejátékok társbetegségében szenvedő egyéneknek a nagyfokú impulzivitás és a válaszadás gátlásának nehézségei miatt valószínűleg lényegesen nehezebb a szerencsejáték-kényszer kontrollálása. Ezenkívül a szerencsejáték azonnali jutalmat és megerősítést nyújt, ami megkönnyebbülésként vagy menekülésként szolgál az észlelt negatív hangulati állapotok (pl. krónikus unalom, alacsony önértékelés, rossz hangulat, szorongás) elől.38

Klinikai előzmények

Az ADHD-s felnőttek körülbelül 75%-a olyan problémákkal jelentkezik az egészségügyi szakembereknél, amelyek más zavaroknak álcázzák magukat, ami általában az ADHD diagnózisának kihagyásához vagy irrelevánsnak tartásához vezet.10,20

Az ADHD tüneteinek azonosítása

Hogy megállapítsuk, hogy a betegnél felnőttkori ADHD van-e vagy sem, fel kell mérni a tünetek anamnézisét. Ma már számos önértékelő skála létezik az ADHD-s felnőttek tünettörténetének felmérésére.10 Szükség lehet azonban arra is, hogy a betegen kívül más forrásokból is szerezzenek információt, beleértve az iskolai bizonyítványokat10 és a beteg szüleivel, vagy más rokonokkal vagy hosszú távú barátokkal folytatott interjúkat, akik tanúi lehettek a beteg gyermekkori viselkedésének.2 Az ADHD legalább néhány tünetét gyermekkorban kell tapasztalni ahhoz, hogy az állapotot felnőttkorban diagnosztizálni lehessen.10

Az ADHD-tünetekből eredő funkcionális károsodás mértékét is fel kell mérni különböző környezetekben, például a beteg munkahelyén, otthon és a társadalmi életben.10 A felnőttkori ADHD-tünetek a munkahelyen jelentkezhetnek leginkább, szemben a gyermekkori iskolai tünetekkel.2 A gyermekkori állapot diagnosztizálásához hasonlóan azonban a funkcionális károsodásnak legalább két különböző környezetben kell jelentkeznie, és klinikailag jelentős mértékben kell károsítania a működést ahhoz, hogy az ADHD diagnózisát fel lehessen állítani. A tüneteknek más fejlődési (pl. skizofrénia) és hangulati (pl. szorongásos zavar) zavarok tüneteitől függetlenül is jelentkezniük kell.10

Előzmények

A páciens fejlődési anamnézisét, beleértve a prenatális, gyermekkori és iskolai anamnézist, fel kell venni. A szülés előtti anamnézisben vizsgálni kell:10

• Az anyai szerhasználat;
• Terhességi szövődmények, beleértve a cukorbetegséget és a preeclampsiát;
• A szülés szövődményei, beleértve a nyak körüli köldökzsinórt, a farfekvéses szülést és az oxigénhiányt.

Gyermekkori viselkedés és élmények

A gyermekkori anamnézisben vizsgálni kell:10

• Súlyos, kórházi kezelést igénylő trauma;
• Verbális, fizikai és érzelmi bántalmazás;
• erőszaknak vagy más súlyos érzelmi traumának való kitettség;
• Tudatvesztés.

Tanulási előzmények

Tanulási előzményeket kell vizsgálni:10

• Akadémiai teljesítmény, beleértve az általános és középiskolai osztályzatokat, a teljesítmény állandóságát, a tanárok megjegyzéseit, az osztályismétlést, a lemorzsolódást és a felsőfokú tanulmányokat;
• Fegyelmi vétség, beleértve a felfüggesztést vagy a kizárást;
• Tanulási zavarok, különleges olvasási, írási vagy matematikai nehézségek vagy tanulási támogatás története.

Családi pszichiátriai anamnézis

A beteg és családja pszichiátriai anamnézisét is meg kell vizsgálni. A kezelőorvosoknak érdeklődniük kell a pszichiátriai kórelőzményekről, beleértve a következőket:10

• ADHD;
• depresszió;
• szorongás;
• pszichózis;
• tic;
• szenvedélybetegség;
• tanulási zavar;
• viselkedési problémák;
• öngyilkos vagy önsértő magatartás.

Vörös zászlók

Egyéb “vörös zászlók”, amelyek felnőtt betegeknél felvetik az ADHD gyanúját, a következők:48

• A rossz iskolai teljesítmény, beleértve az oktatási célok teljesítésének elmaradását;
• Szegény munkahelyi működés vagy gyakori munkahelyváltás;
• Munkahelyi kártérítési igények;
• Szegény vezetési teljesítmény;
• Véletlen balesetek vagy kockázatvállalás;
• Nagyfokú elégedetlenség az interperszonális kapcsolatokkal;
• Krónikus hitel- vagy pénzkezelési problémák;
• Tini terhesség és szexuális úton terjedő betegségek;
• Szubsztanciafüggőség és visszaélési zavarok;
• Háztartásszervezési vagy gyermeknevelési problémák;
• Nagyfokú érzelmi önkontroll;
• depresszió.

Szintén hasznos lehet megkérdezni a betegeket a következő tünetekről, amelyeket a felnőtt ADHD-s betegek gyakran tapasztalnak:48

1. Egyszerűen elterelik a figyelmét a külső ingerek;
2. Impulzív döntéshozatal;
3. Nehézségek a tevékenységek vagy viselkedések leállításában, amikor az helyénvaló;
4. Gyakran kezd bele projektekbe vagy feladatokba anélkül, hogy figyelmesen elolvasná vagy meghallgatná az utasításokat vagy utasításokat;
5. Másoknak tett ígéretek vagy kötelezettségvállalások gyenge betartása;
6. Nehézségek a feladatok megfelelő sorrendben történő elvégzésében;
7. Mert sokkal gyorsabban vezet autót, mint mások. Vagy ha nem vezetnek, akkor ezzel egyenértékű viselkedés a szabadidős tevékenységekben való részvétel vagy a szórakoztató dolgok csendes végzése;
8. Nehézségek a feladatokra és szabadidős tevékenységekre való odafigyelésben;
9. Nehézségek a feladatok és tevékenységek szervezésében;

Ezeket az információkat oktatási célokra gyűjtik; azonban anonim maradnak.

Klinikai vizsgálat

Fizikai vizsgálatot és pszichológiai vizsgálatot kell végezni a differenciáldiagnózisok kizárása és a társbetegségek, az ADHD következményeként fellépő egészségügyi problémák és a kezelés ellenjavallatainak jelenlétének vagy hiányának felmérése érdekében. A beteg testsúlyát is meg kell mérni, mivel ez a kezelés hatására változhat.10

Az ADHD tüneteit utánzó orvosi állapotok közé tartoznak többek között:

• Múltban szerzett agysérülés (pl. súlyos fejsérülés);10
• alvászavarok;19
• görcsrohamok;10
• Egyes endokrin betegségek (pl. hypothyreosis hyperthyreosis).10

Egészségügyi problémák, amelyek az ADHD következtében jelentkezhetnek:10

• Szermékekkel való visszaélés;
• Dohányzás;
• Szegény táplálkozás;
• Törések;
• Szegény alváshigiénia, azaz olyan viselkedési és környezeti tényezők, amelyek zavarhatják az alvást.

A kezelés ellenjavallt magas vérnyomásban és glaukómában szenvedő betegeknél.10

Az ADHD diagnosztizálása

Az ADHD diagnosztizálása felnőtteknél nehéz lehet, mivel a betegek általában nem ismerik fel az ADHD tüneteit. A legtöbben egyszerűen úgy érzik, hogy képtelenek úgy működni, hogy a mindennapi élet feladataival megbirkózzanak. Bár a háziorvosok és más egészségügyi szakemberek fontos szerepet játszanak az ADHD tüneteinek felismerésében, az előzetes felmérések elvégzésében és a betegek beutalásában, a diagnózist a figyelemzavarban jártas szakembernek kell felállítania.2

A tünetek felmérése

A felnőttkori ADHD diagnózisa a gyermekkori ADHD-hoz hasonló kritériumokon alapul. A diagnózis felállítása általában a beteg által az elmúlt hat hónapban tapasztalt aktuális tünetek felmérésével kezdődik. Ezt az értékelést általában a DSM-IV kritériumai alapján végzik, amelyek a tüneteket a figyelmetlenség vagy a hiperaktivitás/impulzivitás (fentebb tárgyalt) kategóriájába sorolják. Ezek a kritériumok az ADHD három különböző típusának diagnosztizálását teszik lehetővé:10

1. ADHD, amelyet túlnyomórészt figyelmetlenség jellemez;
2. ADHD, amelyet túlnyomórészt hiperaktivitás/impulzivitás jellemez (felnőtteknél viszonylag ritka); és
3. ADHD kombinált figyelmetlenségi és hiperaktivitási tünetekkel.

A kritériumok szerint a betegeket meg kell kérni, hogy a minősítési skála segítségével értékeljék, milyen gyakran tapasztalták az ADHD különböző tüneteit: 0 – soha vagy egyáltalán nem; 1 – néha vagy valamennyire; 2 – gyakran vagy elég gyakran; 3 – nagyon gyakran vagy nagyon gyakran. A figyelemhiányos vagy hiperaktív ADHD diagnózisának felállításához a betegnek az elmúlt hat hónapban legalább hat (50 év feletti betegek esetében három) figyelemhiányos vagy hiperaktív tünet gyakoriságát “gyakran” vagy “nagyon gyakran” előfordulónak kell értékelnie. A kombinált ADHD diagnózishoz a betegnek mindkét skálán legalább hat elemet “gyakran” vagy “nagyon gyakran” előfordulónak kell értékelnie.10

A tünetek a következők:10

Figyelmetlenség

• Nem figyel oda eléggé és gondatlan hibákat követ el;
• Nehéznek találja a figyelmet;
• Nehéznek találja a szóbeli utasítások követését;
• Nem fejezi be a feladatokat;
• Szervezetlenség;
• Kerüli a nagy koncentrációt igénylő dolgok elvégzését;
• Megfeledkezik dolgokról;
• Egyszerűen eltereli a figyelmét;
• Feledékeny.

Hyperaktivitás/impulzivitás

• Zavargások;
• Nehéznek találja a nyugodt ülést;
• Nyugtalan és ideges;
• Nehézséget okoz, hogy csendben végezzen dolgokat;
• Mindig “mozgásban van”;
• Túl sokat beszél;
• Azelőtt cselekszik, mielőtt átgondolná a dolgokat;
• Fusztrált lesz, ha várakoznia kell;
• Megszakítja a dolgokat.

Validált szűrőeszközök

Számos rövid szűrőeszköz létezik, amelyek szilárd pszichometriai tulajdonságokkal rendelkeznek:

• Conners’ Adult ADHD Rating Scales (CAARS);39
• Brown Attention Deficit Disorder Scale (BADDS);40
• Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): Ez a 18 tételes önbevallási skála tükrözi a DSM-IV tüneti hangsúlyát, széles körben használatos, és a National Comorbidity Replication Survey-ben validálták.41 Ezt követően kimutatták, hogy egy hat tételből álló ASRS-szűrés felülmúlja a teljes változatot;42
• Barkley Adult ADHD Quick Screen, amely a DSM-IV ADHD-tünetekre vonatkozó ellenőrző listáján alapul;27
• Jasper/Goldberg Adult ADHD Screening Examination.43

Szintén hasznos lehet, ha valaki, aki elég jól ismeri a beteget ahhoz, hogy tisztában legyen a viselkedési mintáival (pl. valaki, akivel együtt él vagy akivel jelentős időt tölt), kitölti a szűrőeszközt.10

Differenciáldiagnózis: A felnőttkori ADHD megkülönböztetése más betegségektől

Komorbid pszichiátriai betegségek

Az ADHD pontos diagnosztizálása nehéz lehet, és a diagnózist nehezítő egyik tényező a komorbid pszichiátriai betegségek magas prevalenciája a felnőttkori ADHD-s betegek körében. A társbeteg pszichés állapotok (pl. depresszió, szorongás, kábítószerrel való visszaélés zavarai) a felnőtt ADHD-s betegek akár 90%-ánál is előfordulnak, és komoly kihívást jelentenek az állapot pontos diagnosztizálásában.28 A szerhasználati zavarok kockázata 4-5-szörösére,22,23 a szorongásos zavarok kialakulásának kockázata 2-4-szeresére, a hangulatzavarok kockázata pedig 2-6-szorosára nő.23,24 A felnőtt betegek többsége úgy jelentkezik, hogy nincs előzetes ismerete az ADHD-ról vagy annak a mindennapi működésére gyakorolt jelentős hatásáról.2 Ez azt jelentheti, hogy az ADHD mint potenciális differenciáldiagnózis kimarad.

Az egészségügyi szakembereknek ezért tisztában kell lenniük a felnőttkori ADHD és más pszichés állapotok közötti társbetegségek magas arányával, hogy megfelelően kezdeményezhessék a szűrést és a beutalást. Bár az ADHD befolyásolja a felnőttkori szenvedők életminőségét, és sokan tudatában vannak annak, hogy nehezen működnek normálisan, kevés felnőtt ismeri fel, hogy tüneteik az ADHD-ból erednek. A legtöbb beteg, aki ADHD-diagnózist kap, azt követően kapja meg, hogy egy társbetegségként jelentkező pszichés betegséggel jelentkezik.46

A pszichés panaszokkal jelentkező betegek ADHD-szűrése

Minden pszichés panaszokkal jelentkező beteget meg kell vizsgálni ADHD-ra.46 A bizonyítékok arra utalnak, hogy az ADHD diagnózisa gyakran kimarad ezeknél a betegeknél. Egy amerikai felmérés például arról számolt be, hogy az ADHD kritériumainak megfelelő esetek többsége nem részesült kezelésben ADHD miatt, bár sokan más pszichés állapotok miatt kaptak kezelést.47

Mivel a felnőttkori ADHD vizsgálata és felismerése még viszonylag új terület, az orvosok korlátozott forrásokkal és referenciákkal rendelkeznek, amelyeket felhasználhatnak ennek az állapotnak a diagnosztizálásához. Ezért kihívást jelenthet a megkülönböztetése más zavaroktól, amelyek hasonló tünetekkel járhatnak. Az ADHD standard diagnosztikai kritériumai általában a rendellenesség gyermekkori formáján alapulnak, és az általában tünetként felsorolt specifikus viselkedésformák közül néhány – például a “túlzottan mászik” – nem releváns a felnőttkorban48.

A felnőtteknél az ADHD felismerésének hasznos eszköze a S.C.R.I.P.T. rövidítés, amely azt jelenti, hogy figyeljünk oda az ADHD lehetőségére azoknál a felnőtteknél, akik problémákat mutatnak:48

• önkontroll;
• felelősség és nyugtalanság;
• impulzuskontroll;
• kitartás a feladatok és célok felé;
• időgazdálkodás és szervezés.

Specifikus vizsgálatok

Elektronikus vizsgálatokat és neuropszichológiai teszteket lehet végezni, hogy javítsák a gyakorló orvos átfogó képét a beteg állapotáról; azonban önmagukban alkalmazva korlátozott diagnosztikai értékkel bírnak.10

Prognózis

Az ADHD-s gyermekek 30-70%-ánál felnőttként is fennmaradnak a figyelmetlenség vagy impulzivitás zavaró tünetei.2 Úgy tűnik, hogy a felnőttkori és a gyermekkori ADHD közös neuropatológiával rendelkezik, és hasonlóan reagál a kezelésre.5 A felnőttek stimuláns terápiájával kapcsolatos kilenc módszertanilag megbízható vizsgálat metaanalízise a metilfenidát és a dextro-amfetamin esetében 57%-os, illetve 58%-os válaszadási arányt mutatott a kezelésre.10

A tanulmányok szerint az ADHD-val diagnosztizált személyek általában rosszabb eredményeket érnek el az iskolában, kisebb valószínűséggel érettségiznek le a középiskolában vagy az egyetemen, és kisebb valószínűséggel folytatják a posztgraduális tanulmányokat. Ennek megfelelően az ADHD alacsonyabb foglalkoztatási rátával és az egyén alacsonyabb jövedelmével jár, ami országos szinten a munkahelyi termelékenység csökkenésében nyilvánul meg.21

1. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al. Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Arch Pediatr Adolesc Med.2007; 161(9): 857-64.
2. National Institute of Mental Health (NIMH). Figyelemhiányos hiperaktivitási zavar (ADHD): NIH Publication No 3572 . Bethesda, MD: National Institutes of Health, US Departmnet of Health and Human Services; 3 April 2008 . Elérhető: URL link
3. Royal Australasian College of Physicians, Paediatrics & Child Health Division. A figyelemhiányos hiperaktivitási zavar gyógyszeres kezelése: Rövid útmutató szülők és nem egészségügyi szakemberek számára . Auckland, NZ: Kidshealth; 10 July 2006 . Elérhető: URL link
4. Attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people : A national clinical guidline . Edinburgh : Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2001. június 29. . Elérhető: URL link
5. NSW Health Pharmaceutical Services Branch . Criteria for diagnosis and management of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents . North Sydney, NSW: NSW Health; 1 February 2008 . Elérhető: URL link
6. Adler LA, Chua HC. Az ADHD kezelése felnőtteknél. J Clin Psychiatry. 2002; 63(Suppl 12): 29-35.
7. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: A National Comorbidity Survey Replication eredményei. Am J Psychiatry.2006; 163(4): 716-23.
8. Pink B. Ausztrália 2008-as évkönyve. Canberra, ACT: Január 23. 2009 . Elérhető: URL link
9. Salmelainen P. Trends in the prescribing of stimulant medication for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults in NSW. NSW Public Health Bulletin Supplement. 2004; 15(Suppl 3): 5.
10. Weiss M, Murray C. Assessment and management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults. CMAJ. 2003; 168(6): 715-22.
11. Wallis D, Russell HF, Muenke M. Áttekintés: Genetics of attention deficit/hyperactivity disorder. J Pediatr Psychol. 2008; 33(10): 1085-99.
12. Larsson H, Lichtenstein P, Larsson JO. Genetikai hozzájárulások az ADHD altípusainak fejlődéséhez a gyermekkortól a serdülőkorig. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45(8): 973-81.
13. Gerring JP, Brady KD, Chen A, et al. Az ADHD premorbid prevalenciája és a másodlagos ADHD kialakulása zárt fejsérülést követően. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998; 37(6): 647-54.
14. Daley D. Figyelemhiányos hiperaktivitási zavar: A lényeges tények áttekintése. Child Care Health Dev. 2006; 32(2): 193-204.
15. Sowell ER, Thompson PM, Welcome SE, et al. Cortical abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2003; 362: 1699-707.
16. Swain A, Soutter V, Loblay R, Truswell AS. Szalicilátok, oligoantigén étrend és viselkedés. Lancet. 1985; 2: 41-2.
17. Konofal E, Lecendreux M, Arnulf I, Mouren M. Iron deficiency in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158(12): 1113-5.
18. Lamberg L. ADHD gyakran nem diagnosztizált felnőtteknél: A megfelelő kezelés előnyös lehet a munka, a család, a társadalmi élet szempontjából. 2003; 290(12): 1565-7.
19. Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, et al. Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: Egy metaanalitikus áttekintés. Biol Psychiatry. 2005; 57(11): 1336-46.
20. Goossensen MA, van de Glind G, Carpentier PJ, et al. An intervention programme for ADHD in patients with substance use disorders: Egy terepkísérlet előzetes eredményei. J Subst Abuse Treat. 2006; 30(3): 253-9.
21. Biederman J, Faraone SV. A figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar hatása a foglalkoztatásra és a háztartás jövedelmére. MedGenMed. 2006; 8(3):12.
22. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. A hiperaktívak pszichiátriai állapota felnőttként: A controlled prospective 15-year follow-up of 63 hyperactive children.J Am Acad Child Psychiatry. 1985;24(2):211-20.
23. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, et al. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 1993; 150(12): 1792-8.
24. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. A figyelemhiányos hiperaktivitási zavar komorbiditása viselkedési, depressziós, szorongásos és egyéb zavarokkal. Am J Psychiatry. 1991; 148(5): 564-77.
25. Resnick RJ. A rejtett zavar: The Clinician’s Guide to ADHD in Adults. Washington DC: American Psychological Association; 2000.
26. Brown TE, McMullen WJ Jr. Figyelemhiányos zavarok és alvás/alvási zavarok. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
27. Barkley RA. Figyelemhiányos hiperaktivitás zavar: A Handbook for Diagnosis and Treatment (2. kiadás). New York: Guilford Press; 1998.
28. Togrerson T, Gjervan B, Rasmussen K. A felnőttkori ADHD kezelése: Hasznosak-e a jelenlegi ismeretek a klinikusok számára? Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4(1):177-86.
29. Adler LA. Felnőtt ADHD-s betegek klinikai megjelenése. J Clin Psychiatry. 2004; 65(Suppl 3): 8-11.
30. Murphy K, Barkley RA. Figyelemhiányos hiperaktivitási zavar felnőtteknél: Komorbiditások és adaptív károsodások. Compr Psychiatry. 1996;37(6): 393-401.
31. Brown TE, McMullen WJ Jr. Figyelemhiányos zavarok és alvás/arazális zavarok. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
32. Wilens TE. Figyelemhiányos hiperaktivitási zavar és a szerhasználati zavarok. Am J Psychiatry. 2006; 163(12): 2059-63.
33. Costello EJ. A serdülőkori és fiatal felnőttkori droghasználat és visszaélés pszichiátriai előrejelzői: Mit tanultunk? Drug Alcohol Depend. 2007;88(Suppl 1):S97-9.
34. Flory K, Lynam DR. A figyelemhiányos hiperaktivitási zavar és a szerhasználat közötti kapcsolat: Milyen szerepet játszik a magatartászavar? Clin Child Fam Psychol Rev. 2003; 6(1): 1-16.
35. Davids E, von Bünau U, Specka M, et al. A figyelemhiányos hiperaktivitási zavar tüneteinek előzményei és az opioidfüggőség: A controlled study.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005; 29(2): 291-6.
36. Levin FR, Evans SM, McDowell DM, et al. Buproprion-kezelés kokainfogyasztás és felnőttkori figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar kezelésére. J Addict Dis. 2002; 21(2): 1-16.
37. Kalbag AS, Levin FR. Felnőtt ADHD és kábítószerrel való visszaélés: diagnosztikai és kezelési kérdések. Anyaghasználat visszaélés. 2005; 40(13-14): 1955-81, 2043-8.
38. Blaszczynski A, Nower L. A problémás és patológiás szerencsejáték patológiás modellje. Addiction. 2002; 97(5): 487-99.
39. Conners CK, Erhardt D, Sparrow EP. Conners’ Adult ADHD Rating Scales, technikai kézikönyv. New York: Multi-Health Systems; 1999.
40. Brown TE. Brown Attention-Deficit Disorder Scales (Brown figyelemhiányos zavar skálák). San Antonio: Harcourt Brace and Company; 1996.
41. Adler L, Kessler R, Spencer T. Adult ADHD Self-Report Scales (ASRS) . Havard School of Medicine; 2004. január 7. . Elérhető: URL link
42. Kessler RC, Adler L, Ames M, et al. The World Health Organization adult ADHD self-report scale (ASRS): Rövid szűrési skála általános populációban való használatra. Psychol Med.2005; 35(2): 245-56.
43. Jasper L, Goldberg I. Jasper/Goldberg Adult ADD/ADHD Screening Quiz . Psych Central; 2007. szeptember 24. Elérhető: URL link
44. MTA Cooperative Group. A figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar kezelési stratégiáinak 14 hónapos randomizált klinikai vizsgálata. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56(12): 1073-86.
45. ADDults with ADHD (NSW) Inc. Rólunk . 2007 . Elérhető: URL link
46. Barkley RA, Newcorn J. Assessing adults with ADHD and comorbidities. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009;11(1):25.
47. Kessler R, Adler L, Barkely R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the US: A National Comorbidity Survey Replication eredményei. Am J Psychiatry. 2006;163(4):716-22.
48. Barkley RA. Figyelemhiányos hiperaktivitási zavar felnőtteknél: A legújabb értékelési és kezelési stratégiák. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers; 2010.