Ez a cikk elmagyarázza, hogyan kell ápolóként értékelni a fejet és a nyakat. Ez az értékelés része az ápolási fej-fej-nyak értékelésnek, amelyet az ápolási iskolában és a munkahelyen kell elvégeznie.

A fej és nyak értékelése során a következő struktúrákat kell értékelnie:

  • Fő
    • beleértve- arc, haj, szemek, orr, száj, fülek, halántékartéria, orrmelléküregek, halánték- és állkapocsízület, koponyaidegek
  • Nyak
    • beleértve- nyirokcsomók, nyaki verőér, koponyaidegek, pajzsmirigy, légcső

Videó bemutató a fej és nyak állapotának felméréséről

Fő:

Vizsgálja meg az arcot és a hajat:

  • Az arc általános megjelenésének vizsgálata (a szemek és a fülek egy magasságban vannak-e)?
  • A fej megfelelő méretű a testhez képest?
  • Az arc szimmetrikus…. nincs az arc egyik oldalán lógás (szemek vagy ajkak). Ez előfordulhat Bell-bénulás vagy agyvérzés esetén.

fejtől lábujjig, ápolási értékelés, arc, fej

  • Az arckifejezések szimmetrikusak (nincsenek önkéntelen mozdulatok)?
  • Mindenféle elváltozás?
  • VII. koponyaideg vizsgálata…arcideg: a beteg csukja be szorosan a szemét, mosolyogjon, ráncolja a homlokát, fújja ki az arcát. Meg tudja ezt tenni könnyedén?

Palpálja a koponyát és vizsgálja meg a hajszálakat fertőzések, hajhullás, bőrfelbomlás vagy rendellenességek szempontjából:

  • Palpálja meg, vannak-e tömegek vagy bemélyedések
  • Bőrfelbomlás (különösen a fej hátsó részén a mozgásképtelen betegeknél)?
  • Vizsgálja meg a hajat bármilyen fertőzésre: tetvek, alopecia areata (kerek hirtelen kopaszodás foltokban), naevus a fejbőrön stb.fejtől a lábujjakig felmérés, ápolás, haj

Palpálja az arteria temporalis kétoldalt

Tesztelje a koponya ideg V…..trigeminalis idegét:

  • Harapjon rá a beteg, és tapintsa meg a rágóizmot és a halántékizmot
  • Aztán próbálja meg a beteg ellenállással szemben kinyitni a száját

Palpálja a temporomandibuláris ízületet csikorgás vagy kattogás szempontjából: A beteg nyissa és zárja a száját, és tapintsa ki, hogy van-e csikorgó érzés vagy kattogás.

Palpálja a homlok- és állkapocsüregeket érzékenység szempontjából: A beteg nyomást fog, de nem érezhet fájdalmat

Szemek:

Vizsgálja meg a szemet, a szemhéjakat, a pupillákat, a sclerát és a kötőhártyát

  • A szemhéjak duzzanata?
  • A sclera fehér és fényes?…nem sárga, mint a sárgaságnál

fejtől lábujjig értékelés szemek, ápolás

  • A kötőhártya rózsaszínű NEM vörös és duzzadt?
  • Keresd a kancsalságot és az aniscoriát:
    • Kancsalság:
    • Aniszkópia: Egyforma méretűek a pupillák…vagy az egyik pupilla nagyobb, mint a másik?

anisocoria, kancsalság, ápolás, értékelés

  • A pupillák tiszták…nem zavarosak?
    • Normális pupillaméretnek 3-5 mm-nek és egyenlőnek kell lennie

Tesztelje a III. koponyaidegeket (oculomotoros), IV. idegeket (trochlearis), VI (abducens)

  • A páciens kövesse a toll fényét úgy, hogy 12-14 hüvelyknyire mozgatja a páciens arcától a hat kardinális tekintetmezőben (a középvonalon kezdje)
    • Figyeljen a nystagmusra (a szem önkéntelen mozgására)
  • Reagál-e a fényre?
    • Tompítsa le a fényt, és a páciens nézzen egy távoli tárgyra (ez kitágítja a pupillákat)
    • Fényt sugározzon oldalról mindkét szembe.
      • Nézze meg a pupilla reakcióját: A szemnek, amelybe a fény világít, össze kell szűkülnie (jegyezze meg a tágulás és a válasz méretét (pl.: a pupilla mérete 3 mm-ről 1 mm-re csökken), és a másik oldalnak is össze kell szűkülnie.
    • Akkomodáció?
      • Tegyen normális fényt, és a beteg nézzen egy távoli tárgyra, hogy kitáguljon a pupilla, majd a beteg bámulja a toll fényét, és lassan közelítse azt a beteg orrához.
        • Nézze a pupilla válaszát: A pupilláknak össze kell szűkülniük, és egyformán keresztbe kell mozdulniuk.

Ha mindezen leletek normálisak, akkor dokumentálhatja a PERRLA-t.

Fül:

Kérdezze meg a fület:

  • Vízelvezetés (fülzsír) vagy rendellenességek

tophi, fül, köszvény, fej-fej értékelés, ápolás

  • Kérdezze meg a beteget, hogy tapasztal-e érzékenységet, és tapintsa meg a fülkagylót és a targusát.
  • Tapintsa meg a mastoideus processust duzzanat vagy érzékenység szempontjából.

Tesztelje a 8. VIII. koponyaideg…vestibulocochlearis ideg:

  • Tesztelje a hallást az egyik fül elzárásával és két szó suttogásával, majd a beteg ismételje vissza azokat. Ismételje meg ezt a másik füllel is.

A dobhártya vizsgálata:

  • A dobhártya megtekintéséhez használjon otoszkópot. Gyöngyházszürke, áttetsző színűnek és fényesnek kell lennie. Ne feledje felnőttnél: húzza felfelé és hátra, gyermeknél pedig lefelé és hátra a fülkagylót.
  • A fénykúpnak továbbá a jobb fülben az 5 órai, a bal fülben a 7 órai pozícióban kell lennie.

fülkagyló, fénykúp, ápolás, értékelés, tetőtől talpig

Orr:

Átvizsgálja az orrot

  • Szimmetrikus (középvonal, nézze meg a septumot, hogy van-e eltérés)
  • Vízelvezetés (kérdezze meg a beteget, hogy van-e folyása)
  • Fénytollal világítson az orr belsejébe, és keressen bármilyen elváltozást, vörösséget vagy polipot
  • Ezután a páciens zárja be az egyik orrlyukat, és lélegezzen ki rajta, majd tegye ugyanezt a másik orrlyukkal is…Nyíltak az orrlyukak?

Tesztelje az I. agyideget……olfactory ideg: A páciens csukja be a szemét, és helyezzen valami kellemes illatú dolgot az orra alá, majd azonosítsa azt.

Száj:

Vizsgálja meg az ajkakat (az ajkaknak rózsaszínűnek, NEM szürkének vagy kéknek/ciánszínűnek vagy repedezettnek kell lenniük, és nem lehetnek rajta elváltozások)

Vizsgálja meg a száj belsejét:

  • A nyálkahártyák és az íny színe legyen rózsaszínű és fényes. A fogaknak fehérnek és szuvasodásmentesnek kell lenniük. Figyeljük meg: az esetleges törött vagy meglazult fogakat is.

Vizsgálja meg a nyelvet:

  • Nedves és rózsaszínű legyen (NE legyen száraz vagy repedezett vagy húsos vörös (perniciális anémia)
  • A nyelv alatt ne legyenek elváltozások vagy sebek

A kemény és lágy szájpadlás és a mandulák vizsgálata (ne legyen váladék a mandulákon) és a nyelvcsont legyen középvonalban

fejétől a lábujjakig, értékelés, ápolás, száj

Teszteljük a XII. koponyaideg….hypoglosszális: a páciens nyújtsa ki a nyelvét és mozgassa oldalra

Tesztelje a IX. agyideget (glossopharyngealis) és a X. agyideget (vagus) a páciens mondja ki, hogy “ah”…a nyelvcsont felfelé mozog (IX. agyideg ép) és ha a páciens könnyedén tud nyelni és nincs rekedtsége beszéd közben, akkor a X. agyideg ép.

nyak:

Megvizsgálja a légcsövet

  • A középvonalban van, vannak-e elváltozások, csomók (göbök) vagy megnagyobbodott nyirokcsomók (a beteg nyújtsa fel a nyakát, hogy jobban hozzáférjen)?

göbök, tetőtől talpig felmérés

Tesztelje a XI. koponyaideget….kiegészítő ideg: A beteg mozgassa a fejét oldalról oldalra és fel-le, és ellenállással szemben rázza meg a vállát.

A nyaki véna kitágulásának vizsgálata

  • Fektesse a beteget hanyattfekvő helyzetben 45 fokos szögben, fordítsa oldalra a fejét, és vegye észre a nyaki véna esetleges kitágulását.

Tapintsuk meg a nyirokcsomókat az ujjbegyekkel, és keressünk csomókat, kemény csomókat vagy érzékenységet:

  • Preauricularis, postauricularis, occipitalis, parotis, jugulodiagastricus (tonsillaris), submandibularis, submentalis, felületes nyaki, mély nyaki lánc, hátsó nyaki, supravclavicular

egészségügy, nclex, kérdés, nyirokcsomók

Tapintsa meg a légcsövet és erősítse meg, hogy középvonalban van

Tapintsa meg a pajzsmirigyet hátulról: Figyeljen a csomókra, érzékenységre vagy megnagyobbodásra…általában nem lehet tapintani.

Tapintsa meg a nyaki verőeret (egyszerre csak az egyik oldalon) és osztályozza (0-tól 4+….2+ a normális)

A sztetoszkóp BELL-jével hallgassa meg a nyaki verőeret (hallgassa meg a szuszogó hangot, ami a bruit)…a beteg lélegezzen be és ki, és tartsa bent hallgatás közben.

Érdeklődésére szolgálhat egy teljes, tetőtől talpig terjedő állapotfelmérés megtekintése

.