Abstract

Háttér. A Klebsiella pneumoniae és az Escherichia coli a fő kiterjesztett spektrumú β-laktamáz- (ESBL-) termelő organizmusok, amelyeket egyre gyakrabban izolálnak komplikált húgyúti fertőzések okozóiként, és továbbra is fontos okai a cefalosporinokkal végzett terápia sikertelenségének, és súlyos infekciókontrollal járó következményekkel járnak. Célkitűzés. Az ESBL-termelő Escherichia coli és Klebsiella pneumoniae prevalenciájának és antibiotikum-rezisztencia-mintázatának felmérése a közösségben előforduló húgyúti fertőzésekből a Jimma University Specialized Hospitalban, Délnyugat-Etiópiában, 2016-ban. Módszertan. Kórházi keresztmetszeti vizsgálatot végeztek, és összesen 342 vizeletmintát tenyésztettek MacConkey-agaron az etiológiai ágensek kimutatására. Az ESBL-termelő törzsek kimutatására kettős lemezes szinergia (DDS) módszert alkalmaztak. Az amoxicillin + klavulánsav korongot (20/10 µg) a Müller-Hinton agarlemez közepére helyezték, a cefotaxim (30 µg) és a ceftazidim (30 µg) pedig az amoxicillin + klavulánsav korongtól 20 mm távolságra (középről középrészre). Bármelyik cefalosporinkorongnak az amoxicillin + klavulánsavval szemközti oldalon lévő fokozott gátlási zónáját ESBL-termelőnek tekintettük. Eredmények. A jelenlegi vizsgálatban a vizeletizolátumok 23%-ában (n = 17) mutattak ki ESBL-termelő fenotípust, amelyből az Escherichia coli 76,5%-ot (n = 13) és a K. pneumoniae 23,5%-ot (n = 4) tett ki. Az ESBL-termelő fenotípusok magas rezisztenciát mutattak a cefotaximmal (100%), ceftriaxonnal (100%) és ceftazidimmel (70,6%) szemben, míg mind az ESBL-termelő, mind a nem ESBL-termelő izolátumok alacsony rezisztenciát mutattak az amikacinnal szemben (9,5%), az imipenemmel szemben pedig nem volt rezisztencia. A kockázati tényezők elemzése során a korábbi, két ciklusnál több antibiotikum-használat az előző évben (esélyhányados (OR), 6,238; 95%-os konfidenciaintervallum (CI), 1,257-30,957; p = 0,025) és a visszatérő UTI-k több mint két ciklus az elmúlt 6 hónapban vagy több mint három ciklus az elmúlt évben (OR, 7,356; 95%-os CI, 1,429-37,867; p = 0,017) szignifikáns összefüggést mutattak az ESBL-termelő csoportokkal. Következtetés. A húgyúti izolátumokban kiterjesztett spektrumú β-laktamáz- (ESBL-)termelő törzseket mutattak ki. A harmadik generációs cefalosporinokkal, aminoglikozidokkal, fluorokinolonokkal, trimetoprim-szulfametoxazollal és tetraciklinekkel szembeni multirezisztencia előfordulása gyakoribb az ESBL-termelők körében. Ezért az ESBL-termelő organizmusok kimutatása és jelentése kiemelkedő jelentőséggel bír a klinikai döntéshozatalban.

1. Bevezetés

A mindenféle gyógyszerrezisztens mikrobák észrevétlenül vándorolhatnak emberek és állatok között, egyik országból a másikba. A 21. század óta úgy gondolják, hogy a kiterjesztett spektrumú β-laktamáz- (ESBL-) termelő baktériumok megjelenése egyre nagyobb kockázatot jelenthet a rezisztens törzsek átvitelére emberekben és állatokban. Ezek aggasztó globális közegészségügyi problémát jelentenek, mivel az ilyen enzimtermelő organizmusok által okozott fertőzések magasabb morbiditással és mortalitással, valamint nagyobb adóterhekkel járnak. A probléma egyértelműen súlyos a fejlődő országokban, ahol a témával kapcsolatos vizsgálatok, a gyógyszerek elérhetősége és megfelelő alkalmazása korlátozott, és a rezisztencia aránya magas .

Az ESBL-termelő organizmusok képesek a penicillin, a széles spektrumú cefalosporinok és a monobaktámok hidrolizálására, de a cefamycinekre és a karbapenemekre nem hatnak, és aktivitásukat gátolja a klavulánsav. Ezenkívül az ESBL-termelő organizmusok gyakran mutatnak rezisztenciát más antimikrobiális osztályokkal, például fluorokinolonokkal, aminoglikozidokkal és trimetoprim-szulfametoxazollal szemben a kapcsolódó rezisztencia mechanizmusok miatt, amelyek lehetnek kromoszómális vagy plazmid-kódoltak . Úgy vélték, hogy a harmadik generációs cefalosporinok széles körű használata a fő oka az ezen enzimek mutációinak, amelyek a plazmidkódolt ESBL-ek megjelenéséhez vezetnek. Ezek az ESBL-ek plazmidok révén kerültek át a baktériumok között, amelyek viszont a betegek mobilitása révén kórházak és országok közötti klonális terjedéssel terjedtek .

Az ESBL-ek jelenléte megnehezíti az antibiotikum-szelekciót, különösen a súlyos fertőzésekben, például bakteriémia esetén. Ennek oka, hogy az ESBL-termelő baktériumok, beleértve a közösségből származó baktériumokat is, gyakran multirezisztensek különböző antibiotikumokkal szemben; a CTX-M-et termelő izolátumok (a CTX a cefotaximázt és az M a münchenit jelenti) érdekes jellemzője a fluorokinolonokkal szembeni magrezisztencia. A CTX-M típusú ESBL-eket olyan enzimként írták le, amely a cefotaximot előnyben részesíti a ceftazidimmal szemben, és nagy hatékonysággal hidrolizálja a cefepimet is .

A fejlődő országokban nagyobb az ESBL-termelő baktériumok elterjedése és terhe. Egy nemrégiben készült áttekintés eredményei azt mutatták, hogy az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések összevont prevalenciája korlátozott erőforrásokkal rendelkező környezetben (15,5%) kétszerese az európai átlagprevalenciának (7,1%). Ennek a különbségnek néhány valószínűsíthető oka a következő, alacsony jövedelmű országokban uralkodó körülmények: zsúfolt kórházak, kiterjedtebb öngyógyítás és a vény nélkül kapható antimikrobás szerek használata, rosszabb higiénia általában és különösen a kórházakban, valamint kevésbé hatékony fertőzésellenőrzés.

A világ többi részével összehasonlítva, az afrikai országokban általában hiányoznak az ESBL-termelő Enterobacteriaceae-re vonatkozó átfogó adatok. Az antibiotikum-rezisztencia valós helyzete sem egyértelmű, mivel az ESBL-termelő, valamint a nem ESBL-termelő organizmusokat nem tenyésztik rutinszerűen, és az antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájuk nem vizsgálható. Ezért ezt a vizsgálatot az ESBL-termelő Escherichia coli és Klebsiella pneumoniae prevalenciájának és antimikrobiális rezisztenciamintázatának meghatározására végeztük, amelyeket a délnyugat-etiópiai Jimma University Specialized Hospitalban, közösségben előforduló UTI betegekből izoláltak.

2. Anyagok és módszerek

2.1. Az ESBL-termelő Escherichia coli és Klebsiella pneumoniae prevalenciája és antimikrobiális rezisztenciamintázata. Vizsgálati terület és időszak

A vizsgálatot Jimma város Jimma University Specialized Hospital (JUSH) kórházában végeztük 2016 márciusa és júniusa között. A Jimma Egyetemi Szakkórház Etiópia fővárosától, Addisz-Abebától délnyugatra található, és jelenleg ez az egyetlen több mint 300 ágyas oktató kórház az ország délnyugati részén.

2.2. A kórházak és a kórházak közötti kapcsolat. A vizsgálat felépítése és a vizsgálatban résztvevők

Keresztmetszeti vizsgálatot végeztünk az ESBL-termelő E. coli és K. pneumoniae prevalenciájának és antimikrobiális rezisztencia-mintázatának felmérésére a közösségben előforduló UTI-fertőzések körében a Jimma Egyetemi Szakkórházban (JUSH), Délnyugat-Etiópiában. A vizsgálatban részt vett minden olyan ≥15 éves korú járóbeteg, akinél a felvételt követő 48 órán belül klinikailag diagnosztizált húgyúti fertőzés tüneteinek gyanúja merült fel, valamint a vizelet laboratóriumi diagnosztikai vizsgálatára járóbeteg-szakrendelőkből érkező betegek. Az adatgyűjtés előtt a betegektől vagy a beteg gyámjától írásbeli beleegyező nyilatkozatot kértek. Azokat a betegeket, akiknél húgyúti fertőzés tüneteire gyanakodtak, az orvosokkal való kommunikáció révén azonosították, mivel a klinikai diagnózis szerint húgyúti fertőzésre gyanús betegeket azonosító számként “UTI” feliratot írtak a laboratóriumi kérőlapokra, és vizeletvizsgálatra kérték a laboratóriumba. Azokat a betegeket, akik az elmúlt 2 hétben antibiotikumot kaptak, kizárták.

2.3. Fogalommeghatározások

A közösségi eredetű fertőzések olyan fertőzések, amelyek a kórházi felvételt követő 48 órán belül kezdődnek, vagy ambuláns környezetben jelentkeznek . Az ilyen fertőzések két csoportra oszthatók. Az első csoport az egészségügyi intézményekhez kapcsolódik, és magában foglalja az intravénás kezelésben vagy szakellátásban részesülő betegeket, a hemodialízis kezelésben vagy antineoplasztikus kemoterápiában részesülőket, azokat, akik az előző 30 napon belül bármely kórházi klinikán részt vettek, azokat, akiket az előző 90 napon belül két napig akut ellátó központban vettek fel, és az idősotthonok vagy hosszú távú gondozási központok lakóit. A második csoport a valóban közösségben szerzett fertőzéseket képviseli azoknál a betegeknél, akik nem felelnek meg a fent említett kritériumoknak.

2.4. Adatgyűjtés
2.4.1. Szociodemográfiai és klinikai adatok

Szociodemográfiai és egyéb klinikai adatok, mint például életkor, nem, korábbi, évi két ciklusnál több antibiotikum-használat, korábbi intravénás kezelés otthon vagy bármely klinikán és ismételt ambuláns kórházi látogatás az elmúlt 30 napban, korábbi kórházi kezelés akut ellátó központban 2 vagy több napon keresztül a 90 nap alatt, a húgyutak korábbi invazív beavatkozásai, korábbi sebellátás szakápoló vagy családtagok által 30 napon belül, diabetes mellitus jelenléte és visszatérő húgyúti fertőzések a beteg vagy a beteg gondviselőjének személyes megkérdezésével, egy jól strukturált kérdőív segítségével gyűjtöttük a laboratóriumi mintavétel előtt.

2.4.2. Laboratóriumi adatgyűjtés

Egy steril, széles szájú és szivárgásmentes edényben összesen 342 középfolyami vizeletmintát gyűjtöttünk. A 10 µl (0,01 ml) jól összekevert vizeletmintát MacConkey agarba (Oxoid, Egyesült Királyság) oltottuk és 37°C-on 24 órán át inkubáltuk. A legalább 105 CFU/ml kolóniaszámot az egyszeri középső vizelet esetében pozitív vizelettenyészetnek tekintettük a korábban leírtak szerint . Az összes izolátumot előzetesen a kolóniamorfológia, a pigmenttermelés (rózsaszínű vagy színtelen lapos vagy nyálkás kolóniák) és a Gram-festési technikák (Gram-negatív pálcikák, nem porózus és nem kapszulázott) alapján szűrtük. Az izolátumok további azonosítását a motilitás konformitása és más releváns biokémiai vizsgálatok alapján végezték. Például egy izolátumot E. coli-nak tekintettek, ha indol (sötét rózsaszín gyűrű) és metilvörös pozitív, citrát negatív (nem változott vagy zöld maradt) és karbamid negatív, gáz- és savtermelő és mozgékony, és K. pneumoniae-nak tekintették, ha indol és metilvörös negatív, citrát pozitív, karbamid lassan termelő és nem mozgékony. Késedelem esetén az izolált baktériumokat 2-8°C-on tartottuk a tápoldatban legfeljebb 24 órán keresztül, amíg az antimikrobiális érzékenységi vizsgálatot elvégeztük.

2.5. ESBL kimutatási módszerek

Az ESBL-termelő E. coli és K. pneumonia baktériumokat először fenotípusos módszerrel vizsgáltuk ESBL-termelésre, majd a Klinikai és Laboratóriumi Szabványügyi Intézet (CLSI) 2014. évi iránymutatásainak megfelelően fenotípusos megerősítő teszttel igazoltuk.

2.5.1. Az ESBL-termelő E. coli és K. pneumonia baktériumokat először fenotípusos módszerrel vizsgáltuk, majd fenotípusos megerősítő teszttel igazoltuk. Fenotípusos szűrés az ESBL-termelésre

Az ESBL-szűrővizsgálatot standard korongdiffúziós módszerrel végeztük ceftazidim (30 µg), cefotaxim (30 µg) és ceftriaxon (30 µg) (Oxoid, UK) felhasználásával. A szűréshez egynél több antibiotikum korongot használtunk az ESBL-ek kimutatásának érzékenységének javítása érdekében, ahogyan azt a CLSI 2014-es útmutatója ajánlja. A frissen tenyésztett telepeket normál sóoldatba szuszpendáltuk, és a szuszpenzió zavarosságát 0,5 McFarland-szabványra állítottuk be. Ezt a szuszpenziót steril vattapamaccsal beoltottuk Mueller-Hinton agarra (Oxoid, Egyesült Királyság), majd mindhárom fenti antibiotikumos korongot 20 mm távolságban elhelyeztük, és 35 ± 2 °C-on 16-18 órán át inkubáltuk. A korongok körül a cefotaximra (≤27 mm-es zónaátmérő), ceftazidimre (≤22 mm-es zónaátmérő) és ceftriaxonra (≤25 mm-es zónaátmérő) csökkent érzékenységű izolátumokat ESBL-termelőnek gyanítottuk .

2.5.2. Az ESBL-termelők fenotípusos megerősítése

A feltételezett ESBL-termelők megerősítése a CLSI 2014. évi iránymutatásai szerint a kettős korong közelítési vagy kettős korong szinergia (DDS) módszerrel történt Mueller-Hinton agaron . Az amoxicillin+klavulánsav korongot (20/10 µg) a Mueller-Hinton-agar lemez közepére helyeztük, majd a cefotaximot (30 µg) és a ceftazidimet (30 µg) az amoxicillin+klavulánsav korongtól 20 mm távolságra (középponttól középpontig) ugyanarra a lemezre helyeztük. A lemezt 37oC-on inkubáltuk 24 órán keresztül, és megvizsgáltuk, hogy az amoxicillin-β-laktám gátlási zónája az amoxicillin-clavulanát korongban lévő klavulanát szinergiája miatt fokozódik-e vagy bővül-e, amit az ESBL-termelés szempontjából pozitívnak értelmeztünk.

2.6. Antimikrobiális érzékenység vizsgálata

Az antimikrobiális érzékenység vizsgálatát Kirby-Bauer korong-diffúziós technikával végeztük Mueller-Hinton agaron, a CLSI 2014-es irányelveinek megfelelően a következő antimikrobiális korongok esetében: (20/10 µg), cefotaxim (30 µg), ceftriaxon (30 µg), ceftazidim (30 µg), ampicillin (10 µg), cefalotin (30 µg), ciprofloxacin (5 µg), nalidixinsav (30 µg), norfloxacin (10 µg), gentamicin (10 µg), amikacin (30 µg), tetraciklin (30 µg), trimetoprim-szulfametoxazol (1 µg).25/23,75 µg), imipenem (30 µg) és klóramfenikol (30 µg) (Oxoid; Egyesült Királyság). Az antimikrobiális szerek kiválasztása a CLSI 2014 rendelkezésre állásától és ajánlásaitól függ. A Mueller-Hinton-agarlemez antimikrobiális korongokkal történő egy éjszakán át tartó 37 °C-os inkubációját követően a gátlási zónát vonalzóval mértük, és a Kirby-Bauer-táblázat összehasonlításával értelmeztük. Kontroll törzseket (K. pneumoniae ATCC 700603 és Escherichia coli ATCC 25922) használtunk az antibiotikum korongok minőségének ellenőrzésére az antimikrobiális érzékenységvizsgálat és az ESBL kimutatási módszerek során.

A multidrog rezisztencia (MDR) meghatározása: három vagy több antibiotikum osztállyal szembeni rezisztencia.

2.7. Az antimikrobiális rezisztenciavizsgálat során az antimikrobiális rezisztencia és az ESBL kimutatási módszerek során az antibiotikum korongok minőségének ellenőrzése. Adatelemzés

Az adatokat az SPSS 16.0-s verziójának használatával elemeztük. Az ESBL-termelő és nem ESBL-termelő csoportok közötti kategorikus változók és érzékenységi mintázat közötti különbséget statisztikailag chi-négyzet (Fisher egzakt) teszttel elemeztük. Az esélyhányadosokat (OR) és 95%-os konfidenciaintervallumaikat (CI) kiszámították, és a <0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették. Az eredményeket táblázatokban mutatták be.

3. Eredmények

3.1. Klinikai minták és a kinyert izolátumok

A jelenlegi vizsgálatban a vizeletminták mintegy 74 (21,6%) esetében igazolódott pozitív vizelettenyésztés, amelyek közül 63 (85,1%) E. coli és 11 (14,9%) K. pneumoniae volt. A 74 pozitív vizelettenyésztésből 17 (23,0%) ESBL-termelésre pozitívnak bizonyult. Az E. coli a vizeletizolátumok nagy számát és az ESBL-termelés nagyobb arányát (13 (76,5%)) képviseli, mint a K. pneumoniae (4 (23,5%)). A legtöbb baktériumizolátumot és az ESBL-termelő törzsek nagyobb arányát nőkből (12 (70,6%)) izolálták, mint férfiakból (5 (29,4%)). Azon betegek átlagéletkora, akikből ESBL-termelőt mutattak ki, 35,07 év (±13,30 SD). Az összes ESBL-termelő közül 9 (52.9%) 50 évnél idősebb betegekből izolálták (1. táblázat).

Jellemzők Összes izolátum N (%) ESBLs- pozitív (n = 17) ESBLs-negatív (n = 57) érték
Kor- és nemi csoportok
Életkor 15-49 51 (68.9%) 8 (47.1%) 43 (75.4%) 0.130
≥50 23 (31.1%) 9 (52.9%) 14 (24.6%)
Nem Nő 53 (71.6%) 12 (70.6%) 41 (71.9%) 0.874
Férfi 21 (28.4%) 5 (29,4%) 16 (28,1%)
Organizmusok
E. coli 63 (85,1%) 13 (76,5%) 50 (87.7%) 0,263
K. pneumoniae 11 (14,9%) 4 (23,5%) 7 (12.3%)
megoszlás
Közösségben szerzett 49 (66.2%) 9 (52,9%) 40 (70,2%) 0,192
Egészségügyi ellátással összefüggő 25 (33,8%) 8 (47,1%) 17 (29.8%)
1. táblázat
A közösségben előforduló húgyúti fertőzésekből izolált ESBL-termelő és nem ESBL-termelő E. coli és K. pneumoniae megoszlása JUSH-ban, Délnyugat-Etiópiában, 2016-ban.

Az ESBL-csoportba tartozó betegeket tovább osztottuk egészségügyi ellátással összefüggő és közösségben szerzett csoportokra, és az ESBL-izolátumok 9 (52,9%) olyan egyéntől izolálódott, akiknek nem volt egészségügyi kapcsolata (közösségi szerzés), és magasabb volt az E. coli aránya, 8 (61,5%) (1. táblázat).

3.2. Az ESBL-izolátumokat az egészségügyi ellátással összefüggő és a közösségben szerzett csoportokba soroltuk. Az ESBL-termelő törzsek izolálásának kockázati tényezői

A jelenlegi vizsgálatban különböző típusú lehetséges kockázati tényezőket elemeztek, de csak az előző évben két ciklusnál többször alkalmazott antibiotikumot (OR = 6,238; 95% CI = 1,257-30,957; p = 0.025) és az utóbbi 6 hónapban több mint két ciklusban vagy az elmúlt évben több mint három ciklusban ismételt UTI-t (OR = 7,356; 95% CI = 1,429-37,867; p = 0,017) azonosították az ESBL-termelő törzsek megszerzésének független kockázati tényezőjeként (2. táblázat).

Változók Kategória ESBLs-pozitív ESBLs-pozitív ESBLs-negatív OR (95% CI) p érték
Korcsoportok 15-49 8 (47.1%) 43 (75.4%) 0.130
≥50 9 (52.9%) 14 (24.6%)
Sex Nő 12 (70.6%) 41 (71.9%) 0.874
Hím 5 (29.4%) 16 (28.1%)
Egészségügyi kockázati tényezők
Az előző évben két ciklusnál több antibiotikumot használtak Igen 13 (76.5%) 27 (47.37%) 6.238 (1.257-30.957) 0.025
Nem 4 (23,5%) 30 (52,63%)
Előzetes intravénás kezelés otthon vagy bármely klinikán 30 napon belül Igen 3 (17,6%) 7 (12.3%) 0,608
Nem 14 (82,4%) 50 (87,7%)
Újabb járóbeteg- vagy kórházi látogatás 30 napon belül Igen 2 (11.76%) 10 (17,5%) 0,829
Nem 15 (88,23%) 47 (82.5%)
Előző kórházi kezelés akut ellátó központban >2 nap 90 napon belül Igen 1 (5.9%) 1 (1,8%) 0,532
Nem 16 (94,1%) 56 (98.2%)
Húgyúti invazív beavatkozás története az előző évben Igen 0 1 (1.8%) 0,966
Nem 17 (100%) 56 (98.2%)
Korábbi seb- vagy szakápolás 30 napon belül Igen 1(5.9%) 1 (1,8%) 0,495
Nem 16 (94,1%) 56 (98.2%)
Háttérbetegségek
Cukorbetegség jelenléte Igen 5 (29.4%) 9 (15.8%) 0.815
Nem 12 (70,6%) 48 (84.
visszatérő húgyúti fertőzés >kettő ciklus az elmúlt 6 hónapban vagy > három ciklus az elmúlt egy évben Igen 7 (41,2%) 8 (14,0%) 7.356 (1.429-37.867) 0.015
Nem 10 (58.8%) 49 (86.0%)
OR: esélyhányados, CI: konfidenciaintervallum, 0,05-nél kisebb érték.
2. táblázat
Az ESBLs-t termelő és nem ESBLs-t termelő E. coli-val és K. pneumoniae-val fertőzött betegek jellemzői a közösségben jelentkező húgyúti fertőzések körében JUSH-ban, Délnyugat-Etiópiában, 2016.

3.3. táblázat. Az ESBL-termelő és nem ESBL-termelő izolátumok rezisztenciaprofilja

A jelenlegi vizsgálatban az ESBL-termelő izolátumok nemcsak a harmadik generációs cefalosporinokkal, hanem más vizsgált antimikrobiális szerekkel szemben is nagyobb rezisztenciát mutattak (p = 0,001). A cefotaximmal, ceftriaxonnal és ceftazidimmal szembeni rezisztencia aránya 100%, 100%, illetve 70,6%. Az összes ESBL-termelő és nem ESBL-termelő izolátum rezisztens volt az ampicillinnel szemben (3. táblázat).

Antibiotikumok Total R (N%) ESBL-pozitív (n = 17) (N%) ESBL-negatív (n = 57) (N%) érték
R R R S R S
Cefotaxim 18 (24.3%) 17 (100%) 0 1(1,8%) 56 (98,2%) 0,001
Ceftriaxon 17 (23.0%) 17 (100%) 0 0 0 57 (100%) 0.001
Ceftazidim 16 (21,6%) 12 (70,6%) 5 (29.4%) 4 (7,0%) 53 (93,0%) 0,001
AMC 27 (36,5%) 14 (82,4%) 3 (17,6%) 13 (22.8%) 44 (77,2%) 0,001
Cephalothin 53 (71,6%) 17 (100%) 0 36 (63,2%) 21 (36,8%) 0.051
Ampicillin 74 (100%) 17 (100%) 0 57 (100%) 0 –
Gentamicin 17 (23%) 11 (64.7%) 6 (35,3%) 6 (10,5%) 51(89,5%) 0,001
Amikacin 7 (9,5%) 4 (23,5%) 13 (76,5%) 3 (5.3%) 54 (94.7%) 0.024
NA 38 (51.4%) 13 (76.5%) 4 (23.5%) 25 (43.9%) 32 (56.1%) 0.001
CIP 24 (32,4%) 13 (76,5%) 4 (23,5%) 11 (19.3%) 46 (80,7%) 0,001
Norfloxacin 23 (31.1%) 13 (76,5%) 4 (23,5%) 10 (17,5%) 47 (82,5%) 0,001
SXT 41 (55,4%) 14 (82,4%) 3(17.6%) 27 (47.4%) 30 (52.6%) 0.001
Tetraciklin 45 (60.8%) 14 (82.4%) 3 (17.6%) 31 (54.4%) 26 (45.6%) 0.021
C 30 (40.5%) 12 (70.6%) 5 (29.4%) 18 (31.6%) 39 (68.4%) 0.004
Imipenem 0 0 0 17 (100%) 0 57 (100%) –
R: rezisztens, S: érzékeny, AMC: amoxicillin-clavulánsav, NA: nalidixinsav, CIP: ciprofloxacin, SXT: trimetoprim-szulfametoxazol, C: klóramfenikol.
3. táblázat
Etiópia délnyugati részén, JUSH-ban található ESBL-termelő és nem ESBL-termelő Escherichia coli és Klebsiella pneumoniae izolátumok rezisztenciaprofilja.

3.4. táblázat. Az egészségügyi ellátással összefüggő és a közösségi fertőzésekből származó izolátumok rezisztenciaprofilja

A jelenlegi vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a legtöbb vizsgált antimikrobiális szerrel szemben () nincs különbség az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésben szenvedő betegekből származó izolátumok és a tisztán közösségi fertőzésekből származó izolátumok rezisztenciaprofiljában (4. táblázat).

Antibiotikumok Total R (N%) Egészségügyi ellátással összefüggő közösségi…szerzett érték
R R R S R S
Cefotaxim 18 (24.3%) 9 (36%) 16 (64%) 9 (18,4%) 40 (81,6%) 0,168
Ceftriaxon 17 (23.0%) 9 (36%) 16 (64%) 9 (18.4%) 40 (81.6%) 0.168
Ceftazidim 16 (21,6%) 9 (36%) 16 (64%) 7 (14.3%) 42 (85.7%) 0.041
AMC 27 (36.5%) 10 (40%) 15 (60%) 17 (36.7%) 32 (65.3%) 0.799
Cephalothin 53 (71,6%) 18 (72%) 7 (28%) 35 (71,4%) 14 (28,6%) 1.000
Ampicillin 74 (100%) 25(100%) 0 49 (100%) 0 –
Gentamicin 17 (23%) 9 (36%) 16 (64%) 8 (16.3%) 41 (83,7%) 0,080
Amikacin 7 (9.5%) 4 (16%) 21 (84%) 3 (6,1%) 46 (93,9%) 0,217
NA 38 (51.4%) 14 (56%) 11 (44%) 24 (49%) 25 (51%) 0.628
CIP 24 (32,4%) 9 (36%) 16 (64%) 15 (30.6%) 34 (69,4%) 0,793
Norfloxacin 23 (31,1%) 9 (36%) 16 (64%) 14 (28,6%) 35 (71,4%) 0.793
SXT 41 (55,4%) 15 (60%) 10 (40%) 26 (53,1%) 23 (46,9%) 1.000
Tetraciklin 45 (60.8%) 14 (56%) 11 (44%) 31 (54.4%) 18 (45.6%) 0.610
C 30 (40.5%) 14 (56%) 11 (44%) 16 (32.6%) 33 (67.4%) 0.079
Imipenem 0 0 0 25 (100%) 0 49 (100%) –
R: rezisztens, S: érzékeny, AMC: amoxicillin-clavulánsav, NA: nalidixinsav, CIP: ciprofloxacin, SXT: trimetoprim-szulfametoxazol, C: klóramfenikol.
4. táblázat
Etiópia délnyugati részén, JUSH-ban, az egészségügyi ellátással összefüggő és a valódi közösségben szerzett izolátumok rezisztenciaprofilja.

3.5. táblázat. Az E. coli és a K. pneumoniae multidrog-rezisztencia mintázata

Ebben a vizsgálatban a multidrog-rezisztencia (≥3 antibiotikum osztály) mintázata gyakoribb volt az ESBL-termelő izolátumok körében. Eredményeink szerint az ESBL-termelő izolátumok 82,4%-a mutatott keresztrezisztenciát mind a ko-trimoxazol, mind a tetraciklin ellen, 52,9%-a pedig a tetraciklin, fluorokinolonok, ko-trimoxazol, aminoglikozidok és klóramfenikol antibiotikum-osztályokkal, valamint a béta-laktám antibiotikumcsoportokkal szemben. Az ESBL fenotípus 5, 6 és 7 típusú nem β-laktám antibiotikummal való együttes előfordulása 11 (64,7%), 9 (51,9%) és 4 (23,5%) volt (5. táblázat).

Antibiotikum osztályok MDR arány (N (%))
Béta-laktámok + SXT, T 14 (82.4%)
Béta-laktámok + SXT, T, NA 13 (76,5%)
Béta-laktámok + SXT, T, NA, CIP, GEN 11 (64.7%)
Béta-laktámok + SXT, T, NA, CIP, GEN, C 9 (52,9%)
Béta-laktámok + SXT, T, NA, CIP, GEN, AK, C 4 (23.5%)
Béta-laktámok: (ampicillin, cefalothin, amoxicillin-clavulánsav, cefotaxim, ceftazidim és ceftriaxon), GEN: gentamicin, AK: amikacin, CIP: ciprofloxacin, SXT: trimetoprim-szulfametoxazol, T: tetraciklin, NA: nalidixinsav, C: klóramfenikol.
5. táblázat
Etiópia délnyugati részén, JUSH-ban élő, közösségben előforduló húgyúti fertőzéses betegek ESBL-termelő izolátumainak multidrog-rezisztencia-mintázatának gyakorisága.

4. Megbeszélés

A közelmúltig az ESBL-termelő organizmusokat kórházi vagy egészségügyi ellátással összefüggő kórokozóknak tekintették, ill, olyan betegeket érintve, akik jellemzően kórházakban vagy más egészségügyi intézményekben voltak. Az utóbbi években azonban az ESBL-termelő Enterobacteriaceae izolátumok a kórházból a közösségbe kerültek, vagy olyan közösségi betegeknél ismerték fel őket, akik korábban nem kerültek kapcsolatba az egészségügyi rendszerrel .

Vizsgálatunkban az ESBL-termelő fenotípust a vizeletizolátumok 23%-ában (17/74) mutatták ki, ami valamivel magasabb volt, mint egy Tajvanban kapott eredmény (20,7%) és magasabb, mint az ugyanezen a területen végzett korábbi vizsgálat eredménye, amelyben a járóbetegek ESBL-termelőinek aránya 14,3% volt . A mi vizsgálatunkban tapasztalt magasabb eredmény összefügghet azzal, hogy a vizsgált területen időről időre több ESBL fordul elő.

Ezzel szemben a mi vizsgálatunkban megfigyelt ESBL-ek aránya alacsonyabb, mint a korábbi szaúd-arábiai (42,38%) és tanzániai (45,2%) jelentésekben szereplő arányok. A mi vizsgálatunkban megfigyelt csökkenés oka azzal magyarázható, hogy csak egyetlen, ambuláns betegből származó mintát vontunk be. Ezt az okot alátámasztja az a tény, hogy a kórházi környezet szerepet játszott az ESBL-termelő organizmusok fenntartásában. Ezenkívül Szaúd-Arábiában máshol is megfigyelték a fekvőbetegek körében az ESBL-termelők nagyobb arányú széklettel való hordozását , ami alátámasztja azt a feltevést, hogy a kórházban szerzett izolátumok nagyobb valószínűséggel válnak ESBL-termelővé.

Noha vizsgálatunkban nem végeztünk fejlett molekuláris módszereket a fajok azonosítására és az ESBL-típusok jellemzésére, az Escherichia coli a vizeletizolátumok nagy számát, valamint a K. pneumoniae 23,5%-nál nagyobb számú ESBL-termelő 76,5%-át teszi ki. A mi eredményünk korrelált az ugyanezen a területen végzett korábbi vizsgálat eredményével, amelyben a járóbetegekből származó négy ESBL-producer közül három (75%) E. coli volt. Egy másik izraeli vizsgálati eredmény szintén azt mutatta, hogy a járóbetegekből származó ESBL-termelő izolátumok magasabb prevalenciája az E. coli (57,8%) volt .

Az ESBL-ek ezen emelkedését magyarázó közösségi eredet számos felmérésben megfigyelték, de a mi környezetünkben ezt nehéz pontosan megállapítani, mivel a közvetlen vagy közvetett kórházi expozícióval nem rendelkező emberek körében végzett széklet-kolonizációs felmérések ritkák. Ennek megfelelően a bélrendszer kiemelkedő szerepet játszik az antibiotikum-rezisztencia kialakulásában és a rezisztens mikroorganizmusok megjelenésében, amelyek a veszélyeztetett betegeknél a húgyúti fertőzés későbbi kórokozói lehetnek . Egy nemrégiben Kamerunból származó jelentés 16%-ban mutatott ki ESBL-izolátumokat a székletben, amelyek többsége (több mint 80%-a) E. coli volt, Szaúd-Arábiában pedig 12,7%-ban voltak ESBL-termelő izolátumok, amelyeknek 95,6%-a E. coli és 4,4%-a K. pneumoniae volt . Ezért a közösségben szerzett UTI-vel kórházba felvett betegeknél a kezelés megkezdése előtt figyelembe kell venni az ESBL-termelő organizmusok megszerzésének kockázati tényezőit.

Vizsgálatunkban az ESBL-termelő izolátumok 52,9%-át olyan egyénekből izolálták, akiknek nem volt egészségügyi kapcsolata a kórtörténetben (közösségben szerzett), és nagyobb arányban, 61,5%-ban E. coli-kat. Ez a megállapítás összhangban van egy korábbi, Svájcban készült jelentéssel , ahol az ESBL-termelő E. coli-t termelő betegek 64%-a közösségi úton szerzett és 36%-a egészségügyi ellátással összefüggő húgyúti fertőzés volt, Spanyolországban pedig 68%-a közösségi úton szerzett és 32%-a egészségügyi ellátással összefüggő esetekből állt.

A járóbetegek körében az ESBL-termelő baktériumokkal való fertőzés kialakulásának kockázati tényezőire vonatkozó adatok nagyon ritkák a mi környezetünkben. Vizsgálatunkban az előző évben két ciklusnál több antibiotikum-használat (OR = 6,238; 95% CI =1,257-30,957; ) és az elmúlt 6 hónapban két ciklusnál többször, vagy az elmúlt évben három ciklusnál többször ismételt húgyúti fertőzés (OR = 7,356; 95% CI =1,429-37,867; ) az ESBL-termelő baktériumok kialakulásának vagy megszerzésének független kockázati tényezőjeként azonosították. A mi eredményünk is korrelál a korábbi izraeli tanulmányokkal . Ez arra utalhat, hogy az antibiotikumoknak való nagyobb kitettség szelekciós nyomás kialakulásához vezethet.

Vizsgálatunk eredményei szerint az ESBL-termelő izolátumok 82,4%-a mutatott multirezisztenciát különböző antibiotikumcsaládokkal, például SXT-vel és tetraciklinnel szemben. Ez a megállapítás korrelál más, fejlődő országokban, például Tanzániában végzett vizsgálatokkal , és Bissau-Guineában , a közösségben szinte minden ESBL-termelő E. coli izolátum multidrog-rezisztens volt.

Az izolátumok multidrog-rezisztencia jellege azzal a ténnyel magyarázható, hogy az ESBL-ek plazmid-mediált enzimek, amelyek plazmid, transzpozon és integron révén multirezisztens géneket hordoznak, és könnyen átvihetőek más, nem feltétlenül azonos fajú baktériumokra, és az antibiotikumokkal szemben többszörösen rezisztens baktériumok széles körben elterjedtek a kórházakban, és egyre gyakrabban izolálják őket a közösségből . Ezt a tényt a közelmúltban Kanadában és Spanyolországban végzett felmérések is alátámasztják, amelyek a közösségi helyekről izolált ESBL-termelő organizmusok, különösen a CTX-M típusokat termelő, az SXT-vel, tetraciklinnel, gentamicinnel és ciprofloxacinnal szembeni magrezisztencia riasztó tendenciáját mutatták. Így vizsgálati eredményeink jól alátámasztják azt a tényt, hogy az ESBL-termelők nemcsak a harmadik generációs cefalosporinokkal, hanem más nem-β-laktám antibiotikumcsoporttal szemben is magas szintű rezisztenciát mutatnak.

Ez a vizsgálat azt is kimutatta, hogy minden ESBL-termelő és nem ESBL-termelő izolátum rezisztenciát mutatott az ampicillinnel szemben. Eredményünk korrelált azzal, hogy a β-laktamáz-negatív izolátumok más mechanizmusok révén is rezisztensek lehetnek az ampicillinnel szemben. Ezzel szemben az amikacinnal szemben jobb érzékenységet észleltünk, az imipenemmel szemben pedig nem tapasztaltunk rezisztenciát. Az amikacinra való jobb érzékenységet korábbi vizsgálatban is megfigyelték a vizsgálati területünkön. Ez azzal magyarázható, hogy az amikacint nem használják rutinszerűen empirikus terápiaként, és nincs jelentős keresztrezisztencia a β-laktám antibiotikumcsoportokkal.

Noha vizsgálatunkban nem végeztük el a rezisztens törzsek MIC-meghatározását, az egészségügyi intézményekkel kapcsolatos fertőzésekből és a “valódi” közösségi fertőzésekből származó izolátumok antimikrobiális rezisztencia-mintázatának további elemzése azt mutatta, hogy a két csoport között nincs különbség a rezisztencia-mintázatban (). Az egészségügyi ellátással összefüggő izolátumok és a “valódi”, közösségben szerzett izolátumok rezisztenciamintázatának hasonlósága összefügghet a közösségben, valamint az egészségügyi intézményekben, különösen a magánegészségügyi szektorokban, a fel nem írt antibiotikumok gyakori használatával és helytelen használatával, valamint a rezisztens törzseknek az egészségügyi intézményekből a közösségbe való időnkénti átterjedésével. Ezért ez a megállapítás az egészségügyi döntéshozók figyelmét az antibiotikumok ésszerű használatának előmozdítására irányítja az egészségügyi intézményekben és a közösségben egyaránt.

5. Következtetés

A vizsgálatunkban kapott adatok azt mutatják, hogy az ESBL-pozitív fenotípusok nemcsak a jellemzően kórházakban vagy más egészségügyi intézményekben, hanem a közösségi betegek körében is elterjedtek. Az ESBL-pozitív fenotípusok között gyakrabban fordult elő más antimikrobiális szercsoportokkal, például aminoglikozidokkal, fluorokinolonokkal, ko-trimoxazolokkal és tetraciklinekkel szembeni magrezisztencia is. Az ESBL-termelő organizmusok megszerzésének független kockázati tényezőjeként azonosították az előző évben két ciklusnál több antibiotikum-használatot és a visszatérő UTI-ket. Eredményeink tehát az antibiotikumok racionális használatának előmozdítására hívják fel a figyelmet az egészségügyi intézményekben, valamint felügyeleti vizsgálatokra az antimikrobiális rezisztencia mintázatában bekövetkező változások nyomon követése érdekében.

5.1. Vizsgálati eredmények. A vizsgálat korlátai

A rezisztens törzsek fajazonosítására és jellemzésére szolgáló fejlett molekuláris módszereket az ESBL tipizálására és MIC meghatározására a rendelkezésre álló adatok hiánya miatt nem végeztük el.

Adatok elérhetősége

A kéziratba minden, az eredményeinket alátámasztó adatot beépítettünk. A nyers adatokat a vezető kutató ésszerű kérésre bemutathatja.

Etikai jóváhagyás

A Jimma Egyetem intézményi felülvizsgálati bizottságától kaptunk etikai jóváhagyást.

Egyetértés

A vizsgálatban résztvevők számára a helyi nyelven adtunk tájékoztatást. A laboratóriumi adatok gyűjtése előtt a vizsgálat céljának ismertetésével minden vizsgálati résztvevőtől írásbeli, tájékozott beleegyezést szereztek be. Ezenkívül minden vizsgálót biztosítottak arról, hogy garantálják a vizsgálatban résztvevők biztonságát és megfelelő ellátását.

Érdekütközések

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.

A szerzők hozzájárulása

MA, GT és AA részt vettek a vizsgálat tervezésében, felelősek voltak a laboratóriumi elemzésekért, elkészítették a kéziratot, és jóváhagyták a végleges változatot. MA volt felelős a toborzásért és a mintavételért, és elemezte az adatokat.

Köszönet

Köszönjük a Jimma Egyetem Egészségügyi Intézetének az anyagi támogatást. Köszönjük továbbá a vizsgálatban részt vevőknek a vizsgálatban való részvételüket, valamint a JUSH személyzetének a mintagyűjtés megkönnyítésében és a betegek tájékoztatásában nyújtott támogatásukat.