Bizonyos a diagnózisban?

Mire kell figyelni az anamnézisben
Jellegzetes leletek a fizikális vizsgálaton

Az erythema infectiousum (EI) diagnózisa egy klinikai diagnózis, amelyet gondos anamnézis és fizikális vizsgálat alapján lehet felállítani. A betegség klasszikus lefolyása három jól elkülöníthető szakaszt foglal magában:

  • Enyhe prodromális betegség, amelyet alacsony fokú láz, fejfájás, rossz közérzet, myalgia és gyomor-bélrendszeri panaszok jellemeznek.

  • Az arcon világos erythemás exanthem. A kiütés a maláris eminenciát érinti, az orrhátat és a szemkörnyéki területet pedig kíméli, ami a jellegzetes “pofonegyszerű” megjelenést adja.

  • Csipkés, erythemás, makulopapulózus exantém a törzsön és a végtagokon (1. ábra).

1. ábra.

Az erythema infectiosum jellegzetes csipkés, erythemás, makulopapulózus exantémája.

Az EI elkülönülő szakaszai változhatnak. Például a prodromális stádium (1. stádium) lehet nagyon enyhe és felismerhetetlen; az arc exantémája egyes betegeknél kifejezett lehet, másoknál viszont nem; a kiütés a harmadik stádiumban a nagyon halvány erythemától a virágos, összefolyó exantémáig terjedhet.

A klasszikus arc exantémája klasszikusan 3-7 nappal a prodromát követően jelentkezik, míg a csipkés, retikuláris exantém 1-4 nappal az arc kiütésének megjelenése után alakul ki. Az arc kiütése napfény hatására kifejezettebbé válhat, míg a törzsön és a végtagokon megjelenő csipkés, retikuláris kiütés viszkethet, és gyakran elhalványul, 1-3 hét alatt ismétlődik. Az exantémák kiújulása és fokozódása összefügghet a környezeti tényezőkkel, például a napfénynek való kitettséggel, a forró fürdőkkel és a fizikai aktivitással.

Az erythema infectiousumban szenvedő betegek általában jó megjelenésűek, és nem tűnnek toxikusnak. A láz, amely a prodromális stádiumban jelen lehet, alacsony fokú, és általában nincs jelen az exanthemás stádiumban.

Arthralgia és arthritis kísérheti az EI-t, amely leggyakrabban felnőtt nőknél fordul elő, és sokkal ritkábban gyermekeknél. Felnőtteknél gyakori a térd és az ujjak szimmetrikus poliartropátiája, míg gyermekeknél a térd aszimmetrikus érintettsége a leggyakoribb.

A diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei

Az EI diagnosztikai vizsgálatára a legtöbb esetben nincs szükség, mivel a tünetek általában néhány nap alatt megszűnnek. Azoknál a betegeknél, akiknek alapbetegségei vannak, mint például hemoglobinopátiák és immunhiányos betegségek, vagy akiknél a betegség szokatlan manifesztációi vannak, mint például arthropátia, szerológiai vizsgálatra vagy vírus-DNS kimutatásra lehet szükség a diagnózis megerősítéséhez.

A parvovírus B19-specifikus immunglobulin (Ig) M antitest a preferált diagnosztikai vizsgálat immunkompetens betegeknél. A parvovírus B19-specifikus IgM antitest kialakulása az EI első szakaszában történik, és az EI-ben szenvedő betegek több mint 90%-ánál kimutatható. Így a pozitív IgM-teszt friss fertőzésre utal (az előző 2-4 hónapon belül). Némi óvatosság azonban indokolt, mivel az IgM-tesztek specificitása változó, és más vírusokkal és antigénekkel szembeni keresztreakciók miatt előfordulhatnak álpozitív tesztek.

A parvovírus B19-specifikus IgG antitest az EI 2. stádiumában jelenik meg, és élethosszig fennmarad. Így a parvovírus B19-specifikus IgG jelenléte nem feltétlenül jelzi az akut fertőzést. A parvovírus B19-specifikus IgG negatív tesztből pozitív tesztre történő szerokonverzió, vagy a parvovírus B19 elleni IgG-titer jelentős emelkedése akut vagy friss fertőzésre utal.

Mivel az immunhiányos betegek esetleg nem tudnak immunválaszt kialakítani a vírussal szemben, a szerológiai tesztek nem feltétlenül megbízhatóak. Ezen betegek esetében a vírus kimutatása a szérumból polimeráz láncreakció (PCR) vizsgálatokkal vagy dot blot hidridizációval az optimális módszer. Ezek a próbák azonban túl érzékenyek lehetnek, és a parvovírus B19 DNS-ének PCR-rel történő perzisztenciája a szérumban a viremiát követően több hónapig is fennállhat. Így az IgM szerológiai tesztekhez hasonlóan előfordulhatnak álpozitív vizsgálati eredmények, ami aláhúzza a klinikai korreláció fontosságát.

Diagnózis megerősítése

Az EI exantémájának jellegzetes, majd csipkeszerű retikuláris mintázatú arcürege szolgálhat az EI megkülönböztetésére a legtöbb más vírusos exantémától. Ha azonban az EI nem követi a klasszikus klinikai mintázatot, a többi vírusos exantémától való megkülönböztetés nehéz lehet. A kanyaró, a rubeola, a rózsahimlő, a streptococcus okozta skarlát, a gyógyszerreakciók és a vasculitis az EI differenciáldiagnózisában szerepelnek. A járványtani tényezőkre és egyéb klinikai nyomokra való hagyatkozás fontos lehet ezekben az esetekben:

A kanyarós betegek rosszul néznek ki, az exantémás időszak alatt végig magas lázzal, kifejezett prodromával, köhögéssel, coryzával és kötőhártya-gyulladással, valamint Koplik-foltok jelenlétével rendelkeznek, amelyek mind segítenek megkülönböztetni a kanyarót az EI-től.

A rubeola enyhe prodromával, diszkrét exantémával az arcon és a törzsön, valamint kísérő ízületi betegséggel járhat. Az arc exantémájának jellege (akneiform), a lymphadenopathia (különösen a suboccipitális) jelenléte és az oltási anamnézis segít megkülönböztetni a rubeellát az EI-től.

A rubeola (nem specifikus makulopapulózus exantéma) több napos nagyon magas lázat követ, és szinte kizárólag kisgyermekek (6m-2y) betegsége, míg az EI leginkább iskoláskorú gyermekeket érintő betegség. A sztreptococcus okozta skarlát utánozhatja az EI-t. A mandulaváladékkal vagy szájpadláspetechiával járó jelentős torokgyulladás jelenléte, valamint a jellegzetes durva, “homokpapírszerű” kiütés és a szamócás nyelv segít megkülönböztetni az EI-től.

A gyógyszerreakciók az EI-t utánozhatják. A gyógyszeres kórelőzmény és a prodroma hiánya segíthet ezeket a reakciókat megkülönböztetni az EI-től. Az EI időbeli lefolyása (néhány nap) segítene megkülönböztetni a kollagénes érbetegségektől, amelyekben a betegeknek elhúzódó betegsége és krónikusabb megjelenése van.

Ki van kitéve a betegség kialakulásának kockázatának?

A legtöbb egyén gyermekkorban vagy korai felnőttkorban szerzi meg a fertőzést. A gyermekek mintegy 50%-a 15 éves korára fertőződik meg az EI-t okozó vírussal. A felnőttek ötven-nyolcvan százaléka szeropozitív a vírus elleni antitestekre. Bár a legtöbb egyén megfertőződik az EI-t okozó vírussal, a legtöbb fertőzött személy tünetmentes marad. Így a fertőzés leggyakoribb következménye a tünetmentes fertőzés.

AzEI leggyakrabban 4 és 10 év közötti gyermekeknél fordul elő, és a fertőzés leggyakrabban késő télen és tavasszal történik. A vírus légúti terjedése a leggyakoribb terjedési útvonal. A vírus átadása könnyen előfordul a háztartási expozícióval, valamint az iskolai és gyermekgondozási központokban.

Mi a betegség oka?
Etiológia
Patofiziológia

Az EI klinikai megnyilvánulásait évtizedek óta ismerik, a gyermekkor “ötödik” leírt exantémája. Azonban csak az 1980-as évek elején találták meg a humán parvovírus B19-et az EI végleges etiológiai kórokozójának.

A parvovírus B19 egy egyszálú DNS-vírus, amely előszeretettel fertőzi a gyorsan osztódó sejtvonalakat, például a csontvelő erythroid pregenitor sejtjeit.

A fertőzés patogenezise megfelel az EI klinikai szakaszainak. A vírus lappangási ideje 4-14 nap, amely után viremia lép fel, és a csontvelőben progenitorsejtek pusztulását okozza. Ekkor konstitúciós tünetek (prodroma) jelentkezhetnek. A viremia csúcspontján a retikulocitaszám ugrásszerű csökkenése következik be, amelyet vérszegénység követ, ami a normális gazdaszervezetben klinikailag nem látható. Ez azonban súlyos vérszegénységet okozhat olyan személyeknél, akik krónikus hemoglobinopátiában szenvednek, például sarlósejtes betegeknél.

A viremia időszakának megfelelő első szakaszban történhet a vírus átadása. Így a személyek már a kiütések kialakulása előtt fertőzőképesek. A parvovírus B19-specifikus IgM antitestek megjelenése megfelel a viremia eltűnésének.

A vírus beoltását követő harmadik héten a szérumban specifikus IgG antitestek alakulnak ki, és ez megfelel az EI kiütésnek és az arthropátia esetleges megjelenésének. Fontos megjegyezni, hogy a kiütés megjelenése a viremia kiürülését jelenti. Így a vírus a kiütés megjelenésekor már nem terjedhet tovább.

Szisztémás vonatkozások és szövődmények

A B-19 parvovírus, az EI etiológiai ágense, az arthropathia, az erythrocyta aplasia, az immunhiányos betegek krónikus anémiája és a méhen belüli fertőzés okaként is felmerült.

A felnőttek tüneteket okozó parvovírus B-19 fertőzéseinek mintegy 60%-a arthropátiával jár. Ez főként nőknél fordul elő, és a térdeket, kezeket, csuklókat és bokákat érintő arthralgiák vagy nyílt arthritis akut megjelenése jellemzi. Ez többnyire önkorlátozó betegség, bár a nők 20%-ánál hónapokig vagy évekig fennálló vagy visszatérő arthropátia alakul ki. Az artropátiát kísérő konstitucionális tünetek ritkán fordulnak elő, bár időnként átmeneti generalizált kiütés és a tipikus arctünet előfordul.

Az EI-hez társuló artropátia sokkal ritkábban fordul elő gyermekeknél, mint felnőtteknél. Ha jelen van, az artropátia gyermekeknél leggyakrabban a nagy ízületeket, például a térdet, a bokát és a csuklót érinti, általában aszimmetrikus mintázatban. A betegség a legtöbb esetben átmeneti, bár elhúzódó leleteket is leírtak.

A parvovírus B19 arthropátia diagnózisa pozitív parvovírus B19-specifikus IgM antitestre vagy a parvovírus B19-specifikus IgG titer jelentős emelkedésére támaszkodik.

Mivel a parvovírus B19 előszeretettel fertőzi a csontvelőben lévő erythrocyta progenitor sejteket, azoknál a betegeknél, akiknek alapvetően hematológiai rendellenességeik vannak, mint például sarlósejtes anémia és thallasemia, átmeneti aplatikus krízis alakulhat ki, ha ezzel a vírussal fertőződnek. Jellemzően ezeknél a betegeknél a vírus okozta prodromát jelentős vérszegénység és retikulocitózis követi.

A pronormoblasztok megtalálása a vérszegénységben szenvedő betegek csontvelőjének vizsgálatakor parvovírus B19 fertőzésre utal. A vírus-DNS izolálása a vérből vagy a csontvelőből dot blot izolálással vagy polimeráz láncreakcióval segít a diagnózis felállításában.

A csontvelő krónikus parvovírus B19 fertőzését leírták immunhiányos betegeknél, például humán immunhiányos vírusfertőzésben szenvedő betegeknél, vérképzőszervi transzplantációban részesülőknél és szilárd szervátültetésben részesülőknél. Ezekben a gazdaszervezetekben a fertőzés súlyos, elhúzódó és visszatérő vérszegénységet eredményezhet. A diagnózis a vírus jelenlétének a vérben vagy a csontvelőben DNS-kimutatási módszerekkel történő kimutatásával állítható fel.

A B19 parvovírus magzati fertőzéshez vezethet, ami esetleg vetéléshez vagy nem immunis magzati hydropshoz vezethet. A magzati fertőzés pontos előfordulási gyakorisága nem ismert, de a terhesség alatti parvovírus B19 fertőzést követően nagyon nagy az egészséges kimenetel valószínűsége. A terhes nők legalább 50%-a immunis a vírussal szemben, és így nem fogékony a fertőzésre. Annak ellenére, hogy a fogékony nőknél a terhesség során előfordul a fertőzés, a méhen belüli fertőzést követő magzati veszteség a becslések szerint nagyon alacsony, 1-2%-os nagyságrendű.

A parvovírus B19 fertőzés miatt aggódó, szülőképes korú nők IgG antitest szerológiai vizsgálatnak vethetik alá magukat annak megállapítására, hogy fogékonyak-e a fertőzésre. A magzati ultrahangvizsgálat segíthet meghatározni a magzatra gyakorolt káros hatások jelenlétét, ha a magzati parvovírus B19 fertőzéssel kapcsolatban aggodalom merül fel.

Kezelési lehetőségek

A parvovírusfertőzés kezelésében figyelembe kell venni a fertőzés súlyosságát és a gazdaszervezet alapállapotát. Az EI egészséges gazdákban önkorlátozó, és nem indokolt speciális terápia.

Az arthropathiában szenvedő betegeket tüneti enyhítés céljából nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel lehet kezelni.

Az átmeneti aplasztikus krízisben és krónikus anémiában szenvedő betegeknek vérátömlesztésre lehet szükségük a vérszegénységből eredő pangásos szívelégtelenség megelőzése érdekében.

A parvovírus okozta krónikus vérszegénységben szenvedő immunszegény betegeket intravénás immunglobulinnal lehet kezelni, ami gyakran hatásos.

A parvovírus B19 okozta súlyos hydrops fetalis eseteinek kezelésére sikeresen alkalmaztak intravénás vérátömlesztést.

A betegség optimális terápiás megközelítése

A parvovírus-fertőzés kezelésében figyelembe kell venni a fertőzés súlyosságát és a gazdaszervezet alapállapotát. Egészséges gazdaszervezetekben a fertőzés önkorlátozó, és nincs szükség speciális terápiára.

Nem szabad elfelejteni, hogy az EI-ben szenvedő gyermekek nem fertőzőek. A fertőzőképesség időszaka 1-2 héttel az exantém megjelenése előtt van. Így az EI-s gyermekek iskolába vagy gyermekgondozásba járhatnak, mert a kiütés megjelenésekor már nem fertőzőképesek.

Betegkezelés

Az EI-ben és ízületi gyulladásban szenvedő betegeket és családokat biztosítani kell arról, hogy a betegség vírusos természetű, és hogy a lefolyása jóindulatú és önkorlátozó.

A hemoglobinopátiában vagy immunhiányban szenvedő betegeknek, akiknél aplasztikus anémia és krónikus anémia alakul ki, azt kell tanácsolni, hogy a vérszegénység súlyos szövődmény, és hogy a szérum hemoglobinszint szoros ellenőrzését kell végezni. Vértranszfúziót a vérszegénység mértéke, a tünetek jelenléte és a pangásos szívelégtelenség kockázata alapján kell adni.

A betegkezelésben figyelembe veendő szokatlan klinikai forgatókönyvek

Nem szabad elfelejteni, hogy az EI-ben szenvedő gyermekek nem fertőzőek. A fertőzőképesség időszaka 1-2 héttel az exanthem megjelenése előtt van. Így az EI-vel rendelkező gyermekek iskolába vagy gyermekgondozásba járhatnak, mert a kiütés megjelenésekor már nem fertőzőképesek.

A szülőképes korú nők, akik otthon vagy az iskolában gyermekekkel érintkeznek, fokozottan ki vannak téve a parvovírus B19 fertőzés kockázatának. Tekintettel azonban a parvovírus-fertőzés nagy gyakoriságára (immunitás), a magzatra gyakorolt rossz hatás alacsony előfordulási gyakoriságára, arra, hogy a tünetmentes fertőzés gyakori, és a vírus mindenütt jelenlévő jellegére, a terhes nők kizárása a munkahelyről, ahol EI fordul elő, nem javasolt. Az érintett nők szerológiai vizsgálatnak vethetik alá magukat annak megállapítására, hogy immunisak-e.

Az aplasztikus krízisben vagy krónikus anémiában szenvedő betegek a vírust légúti úton üríthetik ki, és a kórházba való felvételkor cseppfertőtlenítésben kell tartani őket.

A vírus terjedése csökkenthető a szokásos fertőzésellenőrzési gyakorlatok alkalmazásával, mint például a szigorú kézmosás vagy az alkohol alapú kézfertőtlenítőszerek használata.

Mi a bizonyíték?

Dyer, JA. “Gyermekkori vírusos exantémák”. Pediatr Annals. vol. 36. 2007. pp. 21-9. (A gyermekkori klasszikus exantémák alapos áttekintése, beleértve az erythema infectiousumot leginkább utánzó kórokozókat.)

Young, NS, Brown, KE. “Parvovírus B19”. N Engl J Med. vol. 350. 2004. pp. 586-97. (A parvovírus-fertőzés epidemiológiájának, klinikai jellemzőinek és patofiziológiai mechanizmusainak alapos áttekintése. Tartalmazza a fertőzés patofiziológiai mechanizmusainak kiváló tárgyalását normál és immunhiányos gazdaszervezetekben.)

Katta, R. “Parvovirus B19: a review”. Dermatol Clin. vol. 20. 2002. pp. 333-42. (Szép összefoglaló a parvovírus-fertőzések klinikai jellemzőiről, különös tekintettel a bőrgyógyászati manifesztációkra. Tartalmazza az e vírus súlyos vagy szokatlan fertőzései szempontjából veszélyeztetett populációk jó tárgyalását.)

Vafaie, J, Schwartz, RA. “Parvovírus B19 fertőzések”. Int J Dermatol. 43. kötet. 2004. pp. 747-49. (A parvovírus-fertőzések klinikai leírásának, diagnózisának és kezelésének rövid áttekintése.)

Staroselsky, A, Klieger, Grossmann, Garcia, Bournissen, Koren, G. “Exposure to fifth disease in pregnancy”. Can Fam Phys. vol. 55. 2009. pp. 1195-98. (Jól sikerült áttekintés az ötödik betegségnek kitett terhes anya kockázatáról, diagnózisáról és kezeléséről. Az absztrakt hghlights egy tényleges klinikai forgatókönyv, amelyben egy terhes anya ki van téve az ötödik betegségnek, és kiemeli a kezelésre vonatkozó jelenlegi irányelveket.)

Bonvicini, F, LaPlaca, M, Manaresi, E. “Parvovirus B19 DNA is commonly harbored in human skin”. Dermatology. vol. 220. 2010. pp. 138-42. (A parvovírus B19 DNS jelenlétének jól végzett vizsgálata parvovírus B19-hez kapcsolódó betegségben szenvedő betegek, parvovírus B19-hez nem kapcsolódó betegségben szenvedő betegek és normál bőr bőrelváltozásai. Meglepő az a megállapítás, hogy a vírus DNS-e megtalálható a parvovírussal összefüggő betegségekben szenvedő betegek bőrszövetében és a normál bőrben, ami elgondolkodtató, és arra utal, hogy a vírus az elsődleges fertőzés után is megmarad a szövetekben. Ez a jelentés arra emlékeztet bennünket, hogy óvatosan kell eljárni a bőrbetegségek e vírusnak való tulajdonításakor.”

Kellermayer, R, Faden, H, Grossi, M. “Clinical presentation of parvovirus B19 infection in children with aplastic crisis”. Pediatr Infect Dis J. vol. 22. 2003. pp. 1100-01. (Ez a tanulmány rávilágít arra a tényre, hogy a hemoglobinopátiás gyermekek klinikai tünetei nem azonosak a normál gyermekekével. A hemoglobinopathiás gyermekeknél gyakori a kiütés hiánya a megjelenéskor.)

.