Author: III: Rachel Bridwell, MD (@rebridwell, EM rezidens orvos, SAUSHEC / San Antonio, TX) // Szerkesztette: Rachel Bridwell, Dr: Brit Long, MD (@long_brit, EM kezelőorvos, San Antonio, TX) és Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM kezelőorvos, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

Üdvözöljük az EM@3AM-ban, az emDOCs sorozatban, amelynek célja, hogy a klinikai alapok gyorsított áttekintésével elősegítse a munkatudását. Rövidre fogjuk fogni, miközben Ön élesben tartja az EM agyát.

Egy 8 éves fiút hoztak be a szülei 12 órán át tartó folyamatos sikoltozás miatt. A szülők megjegyezték, hogy a fiú az ágyéka környékét fogdossa, de nem engedi, hogy megvizsgálják a területet. A rendszerek áttekintése feltűnő, hogy nincs körülmetélés.

Vitális tünetek (VS) vizsgálata: BP 110/61, HR 135, T 98,0 temporális, RR 18, SpO2 100% szobai levegőn. Veszélyes állapotban van, és a vizsgálat a glans fityma által történő inkarcerálódását mutatja, kifejezett glans-ödémával. A herefekvés normális, kétoldali pozitív cremasterikus reflexszel. Nincs skrotális ödéma vagy erythema.

Melyik a diagnózis?

Válasz:

Válasz:

Mi a diagnózis?

  • Paraphimosis: vészhelyzet, amikor a fityma visszahúzódik a coronalis sulcus körül, ami a makk érszűkületét és ödémáját okozza1
    • Penisnekrózissá és gangrénává fejlődhet2
    • Előfordul 0.A körülmetéletlen fiúk 7%-ánál fordul elő, ami a körülmetélés csökkenő arányával együtt növekszik3
  • Phimózis: A fityma visszahúzódik a makk fölé
    • Kizárólag akkor sürgős, ha akut vizeletvisszatartást okoz
    • A körülmetéletlen csecsemők többségénél a fimózis normális

    • Klinikai megjelenés:

    • Parafimózis: Fiatal férfiaknál gyakran pelenkacsere, a fityma tisztítása során vagy katéterezés után1
      • Kamasz és idősebb férfiaknál – késleltetett megjelenés zavartság miatt, okozhatja szexuális együttlét, genitális piercing, hosszan tartó erotikus tánc4
    • Phimosis: Fityma a makk felett

    Értékelés:

    • Az ABC és az életjelek felmérése – a fájdalom miatt tachycardia és hipertónia léphet fel
    • Teljes fizikális vizsgálatot végezzen
      • Pénisz
        • Paraphimosis: A fityma visszahúzódott fityma miatt kialakuló ödéma és érszűkület
        • Phimosis: A fityma nem képes visszahúzódni a glans fölé – ellenőrizze a fájdalmat, viszketést, smegmát5
      • Scrotum: ellenőrizze, hogy nincs-e egyidejűleg torzió, Fournier-torzió
    • Laborvizsgálat:
      • POC glükóz DM-ben
      • KOH kenet – gombás hifák láthatók, ha egyidejűleg balanitis

    Kezelés:

    • ABC-k
    • Határidő meghatározása
  • Paraphimosis
    • Megfontolni és elkezdeni a nem manipulatív redukciós módszereket, miközben mobilizáljuk az erőforrásokat a manuális redukcióhoz és a szedációhoz
    • Nem manipulatív redukció:
    • Ozmotikus szerek, jeges vizes kompresszió2
      • Az ödéma csökkentése “jeges kesztyűvel”, lokális cukorral, 50%-os dextróz oldat2
      • Magas oldott anyag koncentráció gradienst használ, hogy folyadékot vonjon el az ödémás fitymából
      • 1-2 óra a hatás megfigyeléséhez4
    • A beteg és a szülők együttműködésétől függ

  • Kézi redukció – Mindkét technika figyelembevétele a csökkentéshez & analgézia
  • Analgézia:
  • Topikális EMLA tegadermre, idegblokkolás, IV eljárási szedáció, midazolam + PO analgézia2
    • Figyeljen a helyi infiltrációra, ha Adson csipeszt vagy Babcock bilincset használnak a fityma megfogására6
    • A helyi érzéstelenítés vs IV eljárási szedáció összehasonlítása gyermekkori paraphimosisban
      • Nincs különbség az első kísérlet sikerében, rövidebb a LOS a helyi érzéstelenítésben, kisebb nemkívánatos események növekedése procedurális szedációban3
    • Dorsalis péniszideg blokkok – 10 és 2 óránál végezhető
      • Kockázat a vak blokkoknál – LAST, húgycsősérülés, sikertelen érzéstelenítés, sikertelen érzéstelenítés
      • Nagyfrekvenciás lineáris szondával végezhető, 25 Ga tűvel közvetlenül a Buck-fascia alá injektálni, 15 perc az érzéstelenítésig7
      • Sikeresen leírták gyermek és felnőtt populációban7,8

  • Manuális redukció:
    • Klasszikus manuális redukciós technika: körkörös folyamatos nyomás a disztális péniszre, hogy a duzzanatot a szűkítő szalag alá nyomja9
      • Mindkét hüvelykujjal a makkhoz, a mutatóujjakkal a fityma ellenvonásával2
        • Az ellenvonás segítésére Adsons vagy Babcocks használható6
      • Colorado CoFlex®: Először lazán, majd a következő 2 tekercset egymás után szorosabbra tekeri, minimalizálva a prepuce traumáját, 20 percig a helyén hagyja2
        • Sikeres redukció 4/4 betegnél, a tünetek megjelenésének ideje 5-48 óra2
      • Sikertelen manuális redukció: sürgős sebészeti konzultáció
        • Ha nincs sebész vagy transzfer, fontolja meg a sebész távkonzultációt:
          • Egy vagy több tűlyukasztás az ödémás fitymába 22-25 G tűvel10,11
          • Vér kiszívása a makkból1
          • Dorsalis rés12
  • Fimózis
    • Sürgősségi eset, ha akut vizeletvisszatartást okoz – urológushoz forduljon a háti réshez
    • Szabad vizeletkiválasztás esetén, oktatás a megfelelő fitymatisztításról és a prepuce erőszakos visszahúzásának bemutatása
      • 3 hónapos prepuce nyújtás a betegek 76%-ánál a fimózis feloldódását eredményezte13
    • Topikális kortikoszteroidok adhatók gyulladáscsökkentőn keresztül, immunszuppresszív és bőrvékonyító hatásmechanizmusok révén14
      • 12 RCT metaanalízise kimutatta, hogy a lokális szteroidok javították vagy teljesen megszüntették a fimózist15
      • Topikus triamcinolon 0.025% BID 4-6 hétig

    • Diszpozíció:

  • Sürgősen forduljon urológushoz körülmetélés céljából
    • Ha vizeletvisszatartás fimózisban
    • Parafimózisban:
      • Szignifikáns iszkémia esetén azonnal1
      • A megfelelő szedáció/analgézia ellenére sikertelen manuális reprodukció után1
      • Tünetek > 12 óra1
    • A járóbeteg urológus konzultál a beteggel, ha a manuális reprodukció 2-3 hét múlva sikeres1

    • Paral:

      • A redukció után biztosítsa, hogy a beteg vizeletet tudjon üríteni, 2 hétig ne húzza vissza a fitymát1

    Az anya 1 éves körülmetéletlen kisfiát a sürgősségi osztályra hozza, miután fürdetés közben észrevette, hogy a gyermek fitymája nem húzható vissza. Nincs láza, és továbbra is bőségesen nedves a pelenkája. A vizsgálat normális, ép fitymát mutat, amely a glans fölött van, és vizelet látszik a meatusból kijönni. Az alábbiak közül melyik a legmegfelelőbb következő lépés?

    A) Nyugtatás és ürítés

    B) A fityma visszahúzása a distalis glans penis feltárása érdekében

    C) Helyi hidrokortizon alkalmazása a disztális péniszre

    D) Urológiai konzultáció

    Válasz: Az urológiai konzultáció

    A válasz: A

    Ez a beteg bemutatása összhangban van a fiziológiás fimózissal. A fimózis a fityma visszahúzódásának képtelensége a glanshoz proximálisan. Fontos megkülönböztetni a fimózist a parafimózistól (a fityma visszahúzásának képtelensége a glans fölé), mivel a parafimózis orvosi vészhelyzet, amely a vénás áramlás akadályozása miatt a glans elhalásához vezethet. A fimózis leggyakrabban a distalis fityma szűkülete miatt alakul ki. Ezek az esetek leggyakrabban 5-7 éves korukra spontán megszűnnek, és nem igényelnek további kezelést, kivéve, ha a szűkület elég súlyos ahhoz, hogy akadályozza a vizeletáramlást, elzáródást vagy fertőzést okozva. Ennek a betegnek még mindig nedves a pelenkája, és a vizsgálat során vizeletáramlás észlelhető, így ebben az esetben a megnyugtatás és az elbocsátás a megfelelő kezelés. Ezenkívül a szülőknek azt kell tanácsolni, hogy a fityma alatt tisztálkodjanak, hogy csökkentsék a helyi vagy vizeletfertőzések kockázatát.

    A fityma visszahúzását a distalis glans (B) feltárása érdekében nem szabad megpróbálni, mivel ez nem használ a betegnek, és potenciálisan paraphimosishoz vezethet, ami egy sokkal súlyosabb állapot. A helyi hidrokortizon (C) vagy más szteroidos krém ötéves kor után alkalmazható, ha a tünetek továbbra is fennállnak, de öt év alatti gyermekeknél nem helyénvaló, mivel ez valószínűleg fiziológiás. Urológiai konzultáció (D) nem ajánlott ebben a jóindulatú állapotban, kivéve, ha a tünetek ötéves kor után is fennállnak.

    Rosh Review Free Qbank Access

    További olvasmányok:

    FOAMed:

    WikEM – Paraphimosis és Phimosis

    EM News – Paraphimosis

    Peds EM Morsels – Paraphimosis

    Peds EM Morsels – Phimosis

    1. Clifford ID, Craig SS, Nataraja RM, Panabokke G. Gyermekgyógyászati paraphimosis. Emerg Med Australas. 2016;28(1):96-99. doi:10.1111/1742-6723.12532
    2. Pohlman GD, Phillips JM, Wilcox DT. A paraphimózis csökkentésének egyszerű módszere újragondolva: A technika pontja és az irodalom áttekintése. J Pediatr Urol. 2013;9(1):104-107. doi:10.1016/j.jpurol.2012.06.012
    3. Burstein B, Paquin R. Comparison of outcomes for pediatric paraphimosis reduction using topical anesthetic versus intravenous procedural sedation ☆. 2017. doi:10.1016/j.ajem.2017.04.015
    4. Little B, White M. Treatment options for paraphimosis. Int J Clin Pract. 2005;59(5):591-593. doi:10.1111/j.1742-1241.2004.00356.x
    5. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prepuce: Sci World J. 2011;11:289-301. doi:10.1100/tsw.2011.31
    6. Turner CD, Kim HL, Cromie WJ. Dorsalis szalaghúzás a paraphimózis csökkentésére. Urology. 1999;54(5):917-918. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10565759. Hozzáférés 2019. június 15.
    7. Flores S, Herring AA. Ultrahangvezérelt dorzális péniszidegblokk ED paraphimosis csökkentésére. Am J Emerg Med. 2015;33(6):863.e3-863.e5. doi:10.1016/j.ajem.2014.12.041
    8. Sandeman DJ, Dilley A V. Ultrahangvezérelt háti péniszidegblokkolás gyermekeknél. Anaesth intenzív ellátás. 2007;35(2):266-269. doi:10.1177/0310057X0703500217
    9. Choe JM. Parafimózis: a jelenlegi kezelési lehetőségek. Am Fam Physician. 2000;62(12):2623-2626, 2628. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11142469. Hozzáférés 2019. június 15.
    10. King PA. A paraphimosis redukciója egyszerű módon – a Dundee-technika. BJU Int. 2001;88(3):305. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11488759. Hozzáférés: 2019. június 15.
    11. Kumar V, Javle P. Modified puncture technique for reduction of paraphymosis. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83(2):126-127. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11320922. Hozzáférés: 2019. június 15.
    12. Waters TC, Sripathi V. Reduction of paraphimosis. Br J Urol. 1990;66(6):666. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2265349. Hozzáférés: 2019. június 15.
    13. Zampieri N, Corroppolo M, Camoglio FS, Giacomello L, Ottolenghi A. Phimosis: Nyújtó módszerek topikális szteroidok alkalmazásával vagy anélkül? J Pediatr. 2005;147(5):705-706. doi:10.1016/j.jpeds.2005.07.017
    14. Kragballe K. Topikális kortikoszteroidok: hatásmechanizmusok. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1989;151:7-10; megbeszélés 47-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2533778. Hozzáférés: 2019. június 15.
    15. Moreno G, Corbalán J, Peñaloza B, Pantoja T. Topikális kortikoszteroidok fiúk fimózisának kezelésére. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD008973. doi:10.1002/14651858.CD008973.pub2