Abstract
Háttérösszefüggés. A perkután ballonos kyphoplasztika bevált, minimálisan invazív technika a fájdalmas csigolya kompressziós törések kezelésére, különösen csontritkulás kapcsán, csekély szövődményszámmal. Cél. A ballonos kyphoplasztikát követő paraplegia heparin-antikoagulációs kezelésének leírása. Tanulmányterv. A minimálisan invazív gerincműtétet (ballonos kyphoplasztika) követő, cementszivárgás nélküli, posztoperatív reverzibilis paraplegiával járó elülső gerincartéria-szindróma első esetéről számolunk be. Módszerek. Egy 75 éves nőbetegnél ballonos kyphoplasztikát végeztek az első csigolya friss törése miatt. Eredmények. Posztoperatívan a betegnél akut elülső gerincartéria-szindróma alakult ki az alsó végtagok motoros paraplegiájával, valamint a fájdalom- és hőérzet elvesztésével, megtartott propriocepció és rezgésérzékelés mellett. A teljes gyógyulás hat órával a 15 000 NE alacsony molekuláris heparinnal végzett boluszterápia után következett be. Következtetés. A gerincsebészeknek figyelembe kell venniük az érrendszeri szövődményeket a ballonos kyphoplasztikát követő inkomplett gerincvelő-szindrómás betegeknél, nem csak az invazívabb gerincműtétek után. A nagy dózisú alacsony molekulájú heparin segíthet az Adamkiewicz-artéria reperfúziójában.
1. Bevezetés
A perkután ballonos kyphoplasztika egy minimálisan invazív technika a fájdalmas csigolya kompressziós törések kezelésére, különösen a csontritkulással összefüggésben .
Általános vagy helyi érzéstelenítésben egy ballont vezetnek be egy tűn keresztül a csigolyatestbe, hogy egy üreget hozzanak létre, amelyet akrilcementtel töltenek fel, miután a ballont eltávolítják, hogy stabilizálják a csigolyatestet . Ennél az eljárásnál a cementszivárgás a leggyakoribb szövődmény, amely az esetek 7-9%-ában fordul elő. A komplikált esetek 1-5%-ában a cement a vénás keringésbe szivárog, tüdőembóliát okozva .
A csigolya kompressziós törések perkután kezelése utáni szövődmények metaanalízisében Lee és munkatársai 0,9%-os arányról számoltak be a kyphoplasztika esetében . Itt a legtöbb tüneti cementszivárgás egyszintű radiculopathiát okozott, és vagy szteroid injekcióval vagy műtéti dekompresszióval kezelték . Súlyos neurológiai deficitet is leírtak ebben az összefüggésben .
A gerincvelő érellátása három hosszanti artériás törzsre támaszkodik: az elülső gerincartériára, amely a nyaki szinteken a vertebralis artériákból ered, és a posterolaterális gerincartériákra. A mellkasi és ágyéki szinteken az elülső gerincartériát ezen kívül szegmentális aortaerek is ellátják. A thoracolumbalis gerincvelő legfontosabb tápláló artériája a nagy elülső radiculomedulláris artéria, más néven Adamkiewicz-artéria . Ez az artéria a gerincvelő alsó kétharmadát látja el az elülső gerincartérián keresztül . Ha ez az artéria megsérül vagy akaratlanul megszakad (az elülső gerincvelő domináns érellátása), ez a ventrális szarv, a ventralis commissura és az intermediolaterális régió szimpatikus központjainak iszkémiájához vezethet; ez anterior gerincartéria-szindrómaként jelentkezik a kétoldali alsó végtagok csökkent motoros és érzékszervi funkciójával, valamint a vizelet- és székletkontinencia elvesztésével .
Az ér anatómiai elhelyezkedése aggodalomra ad okot a sebészek számára, mivel ligálása jelentősen csökkentheti a gerincvelő vérellátását . A gerincvelő paraplegiával járó iszkémiájáról ritkán számolnak be szegmentális érlekötés után, és ha egyáltalán, akkor elülső thoracolumbalis gerincműtét után . A minimálisan invazív műtétekkel foglalkozó jelenlegi irodalomban még nem írtak le komplikációként elülső gerincartéria-szindrómát.
2. Anyagok és módszerek
Egy 75 éves női beteget írunk le, akinél az ágyéki gerinc (L1) első csigolyájának (A1 típusú Magerl) törése jelentkezett posztmenopauzális oszteoporózissal összefüggésben. A 2 évvel korábban eróziós osteochondrosis miatt operált L2/3 hátsó lumbalis intervertebralis fúzió (PLIF) felett az MRI-n friss törést diagnosztizáltak (1. ábra). Arteriális hipertónia, szívelégtelenség (NYHA II), krónikus pitvarfibrilláció, kompenzált veseelégtelenség, elhízás és inzulinfüggő diabetes mellitus (II. típus) is fennállt.
Preoperatív röntgenfelvétel álló helyzetben sagittalis és antero-posterior síkban és AP. Friss törés az L1-ben. Korábbi műtétet L2/3-ban végeztek 2 évvel ezelőtt hátsó lumbalis intervertebralis fúzióval (PLIF).
Bipedikuláris ballonos kyphoplasztikát végeztek polimetil-metakrilát csontcement használatával. A ballonokat mindkét oldalon vizuális és nyomáskontroll alatt fújták fel. Oldalanként 2 ml cementet, összesen 4 ml-t helyeztek be fluoroszkópos ellenőrzés mellett a csigolyába. Az intraoperatív fluoroszkópia nem mutatott cementszivárgást, ami azt jelezte, hogy a beavatkozás jól sikerült.
3. Eredmények
Posztoperatívan a betegnél az alsó végtagok motoros paraplégiája, valamint a fájdalom- és hőérzet elvesztése alakult ki, megtartott propriocepció és vibrációs érzékelés mellett. A beteg övszerű fájdalomra panaszkodott; az ínreflexek a karokon kóros leletek nélkül voltak, a patellareflex gyengült, az Achilles-reflex lejárt. L1-től caudalisan mérsékelt hipesztézia volt. Az azonnal elvégzett MRI kizárta az olyan okokat, mint cement a gerinccsatornában, intraspinalis hematóma, helytelen transpedicularis megközelítés, intraspinalis szűkület vagy myelopathia (2., 3., 4. és 5. ábra). A neurológiai szakorvos elülső gerincvelői artériás szindrómát diagnosztizált, és 15 000 NE alacsony molekuláris heparin intravénás bolusként történő kezelését javasolta. Hat órával később a paraplegia teljesen visszafejlődött. Másnap a beteg korlátozás nélkül mobilizálható volt.
Posztoperatív sagittalis MRI (STIR).
Posztoperatív axiális MRI (T2-súlyozott) az L1 szintjén.
Posztoperatív sagittális MRI (T1-súlyozott) a pedikulumok szintjén (balra).
Posztoperatív sagittalis MRI (T1-súlyozott) a pedikulumok szintjén (jobbra).
4. Megbeszélés
A (elülső) gerincműtétet követő paraplégia továbbra is ritka. A posztoperatív neurológiai deficitnek több fő kockázati tényezője van, például a gerinc deformitásának korrekciója vagy a műtét alatti hipotenzió . Az érlekötésből eredő paraplegiáról több szerző is beszámolt . Wadouh és munkatársai megállapították, hogy az összes szegmentális artéria ligálása az L1-től az S1-ig (7 szint), beleértve az Adamkiewicz-artéria szintjét is, 3 sertésnél paraparézist, 2-nél pedig paraplegiát eredményezett. Kato és munkatársai kutyamodell segítségével kimutatták, hogy a kétoldali szegmentális artériák megszakítása több mint 4 egymást követő szinten, beleértve az Adamkiewicz-artéria szintjét is, a gerincvelő ischaemiás diszfunkciójának kockázatát hordozza magában .
Másrészt, más esetekben az Adamkiewicz-artériát az ideggyökérnél vágták át neurológiai következmények nélkül, és 4 esetben a gerinctumorok esetében a posztoperatív angiogramon új tápláló artériát találtak . További 3 esetben nem találtak posztoperatív neurológiai hiányt, és 1-2 hónappal a műtét után az angiogram egy másik szinten új Adamkiewicz-artériát mutatott ki . Ennek a szövődménynek az aránya azonban 0% és 0,75% között van .
2011-ben Yazbeck és munkatársai beszámoltak egy esetről, amikor a perkután vertebroplastica után visszafordíthatatlan bénulás következett be, mivel cement szivárgott az elülső gerincartériába . A szakirodalomban azonban még nem találtak ballonos kyphoplasztika utáni reverzibilis elülső gerincartéria-szindróma esetet.
Az elülső gerincartéria-szindrómának számos oka lehet, például mikroangiopátia, dural-AV-fistula, vasculitis vagy az arteria Adamkiewicz fentebb leírt sérülése/embóliája. Ebben az esetben a patomechanizmus a határzónákkal kapcsolatos; a vérlemezke-aggregáció gátlására körkörös heparinizálás javallott.
Összefoglalva, a minimálisan invazív ballonos kyphoplasztikának ritkán vannak szövődményei. Tudomásunk szerint ez az első közölt eset, amikor ballonos kyphoplasztika után reverzibilis elülső gerincartéria-szindrómáról számoltak be. A gerincsebészeknek azonban tudniuk kell megbirkózni ezzel a ritka szövődménnyel, nagy dózisú, alacsony molekulájú heparint alkalmazva az Adamkiewicz-artéria reperfúziójához és csökkentve az intraabdominális nyomást az embólia elkerülése érdekében. Az anterior cord szindróma általános prognózisa kedvezőtlen , ami kiemeli ennek az esetismertetésnek a jelentőségét.
Érdekellentét
A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekellentét a cikk publikálásával kapcsolatban.
Vélemény, hozzászólás?