Feliratkozás
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Egy egészséges, aktív 35 éves férfi 5 nappal egy focizás közben elszenvedett, kontakt nélküli jobb térdsérülést követően jelentkezett. Leírta, hogy felhelyezte a lábát, érezte, hogy a térde “elmozdul”, és két hangos pukkanást hallott, ami miatt elesett. A férfit kezdetben egy külső intézményben vizsgálták ki, ahol a jobb térd röntgenfelvételét negatívnak találták törésre. Azt mondták neki, hogy további értékelés céljából keressen fel egy ortopéd sebészt.
A beteg egy helyi tűzoltó, akinek nincs korábbi orvosi vagy sebészeti kórtörténete, és a napi multivitaminokon kívül nem szed semmilyen gyógyszert. Tagadja az alkohol, a dohány vagy a szabadidős drogok használatát. Megjegyzendő, hogy megerősíti egy korábbi kontralaterális térdsérülés kórtörténetét, amelyet állítólag részleges ACL-szakadásként diagnosztizáltak, és nem műtétileg kezeltek.
A fizikális vizsgálat során a beteg jobb térdében 2+-3+ térdfolyás volt. A mozgástartomány 3° és 80° között volt. Pozitív volt a Lachman- és az elülső fiókpróba, de a hátsó fiókpróba negatív volt. A beteg 0° és 30°-os valgus terhelésre enyhe instabilitást mutatott, de a végpontja kiváló volt. A varus terheléses vizsgálat negatív volt. Az oldalsó ízületi vonal és a medialis femoralis epicondylus felett tapintásra érzékenységet mutatott. A kontralaterális végtag vizsgálata nem volt említésre méltó. Mindkét alsó végtag neurovaszkulárisan teljesen ép volt.
2. ábra. A posztoperatív MRI a medialis rekesz meniscus hiányát (a) és a medialis rekesz túlterhelését mutatja a proximális medialis tibia fokozott jelével (b).
3. ábra. A hosszú láb igazító filmek varus igazodást mutatnak.
4. ábra. Az artroszkópos felvételen a medialis rekesz meniszkuszhiánya és 2-es fokozatú ízületi porcelváltozások láthatók.
Forrás: Sommer Hammoud, MD
Egy kontraszt nélküli MRI-vizsgálatot végeztek (1. ábra). Ez teljes ACL-szakadást mutatott, amelyhez társuló osteochondralis jellel összhangban traumás pivot-eltolódásnak felelt meg. Mindkét oldalszalag ép volt, de a szomszédos jelek ficamnak megfelelőek voltak. Mind a medialis, mind az oldalsó meniscusban szakadást észleltek. További jelentős patológia nem volt látható.
A megfelelő tanácsadás után a beteg az ACL-rekonstrukciót választotta csont-patelláris ín-csont allografttal és az ezzel egyidejű mediális és laterális meniscus műtétet. Intraoperatívan az oldalsó meniszkusz hátsó szarvának teljes radiális szakadása volt, amely alkalmas volt az all-inside helyreállításra. Sajnos a medialis meniszkuszszakadás összetett volt, beleértve a testet és a hátsó szarvat is. A test és a hátsó szarv körülbelül 50%-ának részleges meniszektómiáját igényelte, amely a fehér-fehér és a vörös-fehér zónát érintette. A gyökér is avulzálódott, és a maradék perifériás peremszöveten meniscusgyökér-javítást végeztek.
A beteg kezdeti posztoperatív lefolyása nem volt említésre méltó, a mozgásterjedelmi célok megfelelő elérésével és stabil fizikális vizsgálattal. A 4,5 hónapos kontrollvizsgálaton azonban gyakorlatok, különösen guggolás közben a térd medialis oldala felett jelentett kellemetlen érzést. Tagadta az ezzel kapcsolatos instabilitást vagy engedékenységet. A vizsgálat során a medialis ízületi vonal érzékenységét és negatív Lachman-vizsgálatot állapítottak meg. A 6 hónapos kontrollvizsgálaton a beteg továbbra is panaszolta, hogy a térd medialis térdében gyakorlatok közben kellemetlen érzéseket, valamint időnként kattogást és reccsenést észlelt. A graft és a meniszkuszok újraértékelése céljából végzett új MRI-felvétel ép ACL-graftot mutatott, de medialis meniszkuszhiányra utalt, a proximalis sípcsontban megnövekedett jelekkel, ami a rekesz túlterhelésének felel meg (2. ábra). Ezt kezdetben fizikoterápiával és erősítéssel kezelték.
A 9 hónapos posztoperatív viziten a beteg továbbra is mediális térdfájdalmat jelzett kocogás és fokozott aktivitás esetén, ami a tünetek kezdeti kialakulása óta súlyosbodott. Vizsgálata továbbra is stabil ACL-graftra utalt, de a medialis ízületi vonal mentén tapintásra érzékeny volt. Hosszú lábszár beállítási röntgenfelvételt készítettek, amely a medialis sípcsontgerincen átmenő függőleges vonalat mutatott, ami enyhe varus beállításra utalt (3. ábra). Tekintettel a beteg folytatódó medialis ízületi vonalbeli fájdalmára, a medialis meniscus esetleges újbóli szakadásával kapcsolatos korábbi aggodalomra az MRI-n és a kezelési lehetőségek részletes megvitatására, a beteg a diagnosztikus artroszkópia mellett döntött.
A diagnosztikus artroszkópia megerősítette az ép ACL-graftot megfelelő neovaszkularizációval. Az oldalsó rekeszben gyógyult meniscusjavítás volt, és 1. fokozatú tibiofemorális ízületi porcelváltozást mutatott. A medialis rekeszben madárcsőr típusú szakadás volt, amely revíziós részleges medialis meniscectomiát igényelt, és a medialis rekesz végleges artroszkópos felvételén látható 2. fokozatú tibiofemorális ízületi porcelváltozást mutatott (4. ábra). Posztoperatívan a beteg több medialis tehermentesítő merevítőt kapott, amely kiváló fájdalomcsillapítást eredményezett. Megjegyezte, hogy a merevítő eltávolítása után azonnal visszatért a medialis térdfájdalom az aktivitással.
Mi a diagnózis?
A választ lásd a következő oldalon.
Post-meniscectomia utáni medialis compartment túlterhelés preexistens varus beállításban
A páciens ACL-rekonstrukciója, laterális meniscusjavítása és részleges medialis meniscectomiája után a medialis compartmentre lokalizált tartós fájdalom alakult ki nála. A posztoperatív hosszú lábszár beállítási felvételek varus beállításra utaltak, és a posztoperatív MRI megerősítette a kompetens ACL-graftot, de rekurrens medialis meniscus-sérülésre utalt. A másodlagos artroszkópia megerősítette ezeket a leleteket, ami további medialis meniscectomiát tett szükségessé, valamint korai ízületi porc degeneratív elváltozásokat a medialis rekeszben. Továbbá, a páciens tünetei drámai módon reagáltak a medialis tehermentesítő merevítőre a második artroszkópiát követően, ami arra utal, hogy a páciens korábban fennálló, de korábban tünetmentes varus beállítása volt felelős a tartós medialis térdtáji tünetekért. A műtéti és nem műtéti kezelési lehetőségek megbeszélése után a betegnél medialis, nyitó ék, magas sípcsont osteotomiát (HTO) végeztek, és posztoperatívan sima röntgenfelvételeket készítettek (5. ábra).
Diszkusszió
A feniszkuszhiányos térdek nagyobb kontaktterhelésnek vannak kitéve az ízületben. Tanulmányok pozitív lineáris kapcsolatot mutattak ki a térdre ható kontaktfeszültségek és a meniszektómia során eltávolított meniszkusz mennyisége között, ami a meniszektómia utáni sípcsont-rendellenességhez vezet. A degeneratív elváltozások súlyosbodásának kockázata miatt a HTO-hoz hasonló eljárásokat fejlesztettek ki az ízület érintett részének tehermentesítésére az ízület igazításának korrigálásával.
Ez eredményeképpen a HTO-t javallták a sípcsont-rendellenességgel járó tüneti egyízületi térdízületi artritisz korrigálására, mint ahogyan az ennél a betegnél is történt. A HTO célja egy mechanikailag kedvezőbb környezet újjáteremtése a térdben a megfelelő sípcsontigazítás helyreállításával vagy túlkorrigálásával és a kóros kontaktterhelések újraelosztásával. Bár ezt az eljárást leggyakrabban medialis oldali térdfájdalommal járó varusdeformitás kezelésére alkalmazzák olyan fiatal, aktív egyéneknél, akiknél az arthroplastika egyébként ellenjavallt lenne, jó eredményekről számoltak be a varus-indukáló HTO-val a valgus igazítás érdekében lateralis oldali tünetekkel rendelkező betegeknél.
A meniscectomiát követően HTO-ra javallt betegeknél általában olyan térdfájdalom jelentkezik, amely a térd meniscushiányos oldalával korrelál. Az ilyen betegek röntgenfelvételei jellemzően egykompartmentális degeneratív elváltozásokat és mechanikai tengelyeltolódást mutatnak, ami a teljes hosszban terheléses röntgenfelvételeken a combcsontfej közepétől a taláris dóm közepéig húzott merőleges vonallal értékelhető. A merőleges vonalnak a sípcsont középső gerincére vagy közvetlenül attól laterálisan kell esnie, ahogyan azt Dr. Thomas W. Dugdale és munkatársai leírták. Ellenkező esetben a rendellenesség diagnózisa felállítható. Az így kapott igazítás alapján varus vagy valgus HTO indikálható.
Valgust kiváltó HTO-t végeznek olyan betegeknél, akiknél izolált varus malalignáció okoz tüneteket okozó medialis rekesz degeneratív elváltozást, mint például ennél a betegnél. A megfelelő sípcsontigazítás helyreállítása medialis nyitó-szegéllyel, laterális záró-szegéllyel vagy kupola-osteotómiával érhető el. Bár a laterális zárószeges HTO történelmileg a leggyakoribb megközelítés e patológia kezelésére, a mediális nyitószeges oszteotómia, amelyet betegünknél végeztünk, megőrzi a hátsó lejtőt és elkerüli a proximális tibiofibuláris ízületet. A legjobb eredményeket akkor érjük el ezzel az eljárással, ha a HTO a térd anatómiai tengelyét 10°-os valgusra korrigálja 10°-nál kisebb varusról 10°-os valgusra. Ezzel szemben a valgus igazodású és tüneteket okozó oldalsó rekesz degeneratív elváltozással járó betegeknél javallott lehet a varust eredményező HTO.
Ez az eset rávilágít a részleges vagy teljes meniszektómiához kapcsolódó lehetséges következményre és az alsó végtag igazodásának, mint a meniszektómia utáni tünetek lehetséges etiológiájának figyelembevételének fontosságára. Mint az itt bemutatott beteg esetében, még a minimális vagy mérsékelt, már korábban is meglévő rendellenesség is tünetessé válhat a szubtotális meniszektómiát követően. Bár a HTO hatékonyan meghosszabbíthatja a natív térd élettartamát azoknál a betegeknél, akiknél a meniscectomia után tüneteket okozó rendellenesség áll fenn, lehetőség szerint minden kísérletet meg kell tenni a meniscus helyreállítására.
- Baratz ME, et al. Am J Sports Med. 1986;doi:10.1177/03635465860140040405
- Dugdale TW, et al. Clin Orthop Relat Res. 1992;274:248-264.
- Krause WR, et al. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:599-604.
- További információ:
- Sommer Hammoud, MD, elérhető a Rothman Orthopaedic Institute, 925 Chestnut St. 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; e-mail: [email protected].
- Taylor M. Paziuk, MD, és Brandon L. Rogalski, MD, elérhető a Thomas Jefferson University Hospital & The Rothman Orthopaedic Institute, 1025 Walnut St, Suite 516, Philadelphia, PA 19107; Paziuk e-mail címe: [email protected]. Rogalski e-mail címe: [email protected].
- Szerkesztette: Michael C. Ciccotti, MD; és Michael C. Fu, MD, MHS. Ciccotti a Thomas Jefferson Egyetem és a Rothman Ortopédiai Intézet ortopédiai sebészeti osztályának vezető rezidense, a rezidensséget követően pedig a coloradói Vailben található Steadman Phillipon Kutatóintézet sportorvosi ösztöndíjasa lesz. Fu a Hospital for Special Surgery vezető rezidense, a rezidensképzést követően pedig a Rush University Medical Center sportorvosi és vállsebészeti ösztöndíjasa lesz. Az Orthopedics Today Grand Rounds esetek beküldésével kapcsolatos információkért kérjük, írjon a következő e-mail címre: [email protected].
Tájékoztatás:
Feliratkozás
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Vélemény, hozzászólás?