Diplopia

Az egyik szemmel való nézéskor észlelt diplopia (“kettős látás”) (monokuláris diplopia) általában vagy szemészeti rendellenességek, például a lencse elmozdulása, vagy pszichogén tényezők eredménye. A monokuláris diplópiában szenvedő egyének, bármi legyen is az oka, elveszítik a diplomópiát, ha az érintett szemet letakarják, de visszanyerik azt, ha a nem érintett szemet letakarják. További jellemző, hogy a diplopia a tekintet minden irányában fennáll.

A diplopia neurológiai rendellenességre legjellemzőbb formája – a binokuláris diplopia – a két szem helytelen összehangolásából ered. Általában csak bizonyos nézési irányokban van jelen, és bármelyik szem lefedése megszünteti.

Ahol az idegrendszeri rendellenességek okozzák a diplópiát, szinte mindig az agytörzsben vagy a neurológiai létrán “lejjebb” lévő elváltozások okozzák: INO és más agytörzsi szindrómák; oculomotoros, trochlearis vagy abducens koponyaideg sérülése; neuromuszkuláris kapcsolódási zavarok; vagy extraokuláris izomparézis. Ezzel szemben az agytörzs feletti elváltozások, mint például a cerebrális és más szupranukleáris elváltozások, jellemzően nem diplópiát, hanem konjugált tekintetbénulást okoznak.

Az oculomotoros (harmadik koponyaideg) sérülése diplópiát eredményez, amely akkor a legnagyobb, ha a beteg oldalra néz. A vizsgálat, amely elkülöníti az oldalsó tekintetnél jelentkező diplópiát a harmadik ideg sérülésétől és más okoktól, ptosist, a szem oldalirányú eltérését és – ami a legfontosabb – tág pupillát észlel – mindezt az érintett szemen (12-14. ábra). Fontos kivétel azonban, hogy a cukorbetegségből eredő harmadik ideginfarktusok “kímélik a pupillát”, azaz a pupilla továbbra is reagál a fényre, és ugyanolyan méretű marad, mint a másik. A diplopia akkor lesz a legkifejezettebb, amikor a beteg megpróbálja a szemet adductálni (azaz medialisan behelyezni). Például a bal szemideg sérülésével küzdő betegnek nehézségei lesznek a bal szem adduciójával, és a diplopia akkor lesz a legnagyobb, ha jobbra néz

Abducens (hatodik koponyaideg) sérülése szintén diplopiát okoz oldalra nézéskor. A harmadik ideg bénulásával ellentétben azonban a vizsgálat az érintett szem nyugalomban mediális deviációját és a szem abdukciós képtelenségét állapítja meg. Szintén a harmadik idegbénulással ellentétben a vizsgálat nem mutat sem ptózist, sem pupillatágulást (12-15. ábra).

Amikor a myasthenia gravis, a klasszikus neuromuszkuláris kötődési zavar diplópiát okoz, a betegeknél a tünetek ingadoznak, és a ptózis és a szemizomparézis aszimmetrikus kombinációi jelentkeznek. Azonban függetlenül attól, hogy milyen súlyos a diplopia és a ptosis, a betegek pupillái jellemzően kerekek, egyformák és fényre reagálnak (lásd a 6. fejezetet).

Noha a veleszületett szemizomgyengeség, a strabismus dysconjugate gaze-t okoz, a gyermekeknél nincs diplopia, mert az agy elnyomja a gyengébb szem képét. Az egyik szem látásának folyamatos elnyomása esetén az a szem elveszíti a látását (azaz amblyopikussá válik). Ezért a szemészek a kancsalságban szenvedő csecsemők és gyermekek “jó” szemét naponta több órán át tapasztják. Alternatív megoldásként a szemészorvosok izomsebészeti beavatkozást végeznek, vagy intramuszkuláris botulinum injekciókat adnak be, hogy helyreállítsák a konjugált tekintetet, és ezáltal játékba hozzák az érintett szemet, és stimulálják annak látási pályáit.

A pszichogén diplopia diagnosztizálása előtt az orvosoknak nem szabad figyelmen kívül hagyniuk a finom neurológiai állapotokat, különösen a myasthenia gravist és az MLF-szindrómát. A pszichogén diplopia általában szakaszos, következetlen és a tekintet minden irányában jelen van. Néha a diplopia monokuláris. A pszichogén diplopiás betegeknek természetesen nincs észlelhető rendellenességük. A vizsgálatok gyakori sorozata abból áll, hogy a beteg színes vagy polarizált táblákat olvas színes vagy polarizált lencsékkel. Egy másik pszichogén zavarban, a konvergenciagörcsben a gyermekek vagy fiatal felnőttek, mintha az orruk hegyére néznének, lefelé és befelé fordított helyzetben rögzítik a szemüket, ami felületesen a kétoldali hatodik idegbénuláshoz hasonlít. Ez a helyzet egy burleszk, amelyet optokinetikus nystagmus kiváltásával lehet leküzdeni.