Abstract

Egy 40 éves nőt urtikáriás kiütés miatt vettek fel, amelyet a Grave-kór diagnózisa miatt nemrég megkezdett metimazol-kezelésnek tulajdonítottak. A betegnek nem volt korábbi jelentős kórtörténete, és nem használt semmilyen gyógyszert, beleértve a vény nélkül kapható vagy növényi gyógyszereket. Nővére Grave-kórban szenvedett. A felvételkor a beteg kortikoszteroidot kapott, aminek hatására a kiütései javultak. A kórházi kezelés második napján a beteg hasi panaszokra panaszkodott. A hasi ultrahang nagy mennyiségű, újonnan kialakult ascites-t mutatott ki. A hashártya-csapolás tejszerű folyadékot mutatott magas trigliceridszinttel (12,2 mmol/l vagy 1080 mg/dl), ami összhangban volt a chylous ascitesszel. A metimazol abbahagyása után az ascites megszűnt. A beteg később terápiás tireoidektómián esett át, amely után a tireotoxikózis minden jellemzője javult.

1. Bevezetés

A pajzsmirigy túlműködés számos betegségállapot következménye lehet, többek között Grave-kór, toxikus adenoma, toxikus multinoduláris struma, Hashimoto thyreoiditis. A Basedow-kór a hyperthyreosis leggyakoribb oka (95%), autoimmun betegség, amely a tirotropin receptor autoantitestek általi stimulációjából ered . A Grave-kór néhány megnyilvánulása, mint a meleg bőr és az izzadás, a tekintet és a szemhéj elmaradása, a fokozott szívműködés, a tachycardia és a pangásos szívelégtelenség közös a többi etiológiával, de néhány egyedi. Az egyedi jellemzők közé tartozik az ophthalmopathia és az infiltratív dermopathia . Emellett leírták a Grave-kór ritka manifesztációit is, beleértve a pulmonális hipertóniát és a chylous ascitist, amelyről csak egy esetet találtunk az irodalomban .

A Grave-kór kezelése pajzsmirigyellenes gyógyszerekből állhat, mint például a metimazol és a propiltiuracil (PTU), amelyek tionamid gyógyszerek. A pajzsmirigyellenes kezelés mellékhatásai közé tartozik a láz, a kiütés, az agranulocitózis és a hepatitis. Ezek a reakciók általában a kezelés megkezdését követő első néhány hónapban jelentkeznek. Nem találtunk szakirodalmat a metimazol- vagy PTU-kezeléssel kapcsolatos chylous ascitesről.

Ezzel a beszámolóval a pitvarfibrillációval és pulmonális hipertóniával járó hyperthyreosis miatt metimazollal végzett pajzsmirigyellenes kezelés következtében kialakult chylous ascites első esetét írjuk le.

2. Az eset bemutatása

Egy korábban egészséges 40 éves nő egy hete fennálló diffúz csalánkiütéssel jelentkezett a bőrgyógyászati osztályon, amelyet sikeresen kezeltek szisztémás szteroidokkal és antihisztamin gyógyszerekkel. A felvételt megelőzően három héttel a Grave-thyreoiditis feltételezett diagnózisa miatt naponta kétszer 10 mg metimazollal történő kezelést kezdtek. A diagnózist egy ambulancián állították fel a tipikus klinikai kép alapján, alacsony TSH-szint 0,01 MU/L (normál tartomány 0,35-5,5 MU/L) és magas T4-szint 59,1 Pmol/L (normál tartomány 10-20 Pmol/L).

A felvételkor a betegnek nem voltak hyperthyreosisra utaló tünetei; a fizikális vizsgálat során kiterjedt csalánkiütés volt megfigyelhető a végtagokon és a törzsön. A beteg vérnyomása 131/60 mm/Hg, hőmérséklete 36 °C, légzési sebessége 16 légzés/perc, pulzusa 83 ütés/perc volt. Kezei melegek voltak és nyugalmi remegést mutattak. A szívvizsgálat normális volt, de jugularis vénatágulatot észleltek. A tüdő auskultációja tiszta volt. Perifériás ödéma nem volt. A szemen kívüli mozgások normálisak voltak. Nem volt proptosis vagy periorbitalis ödéma. A pajzsmirigy nem volt érzékeny, enyhén megnagyobbodott, és tapintásra gumiszerű volt.

A laboratóriumi vizsgálatok fehérvérsejtszámot mutattak: 15,5 × 109 sejt/milliliter (normál tartomány: 4-10 × 109 sejt/milliliter), 90%-ban neutrofilekkel, a hemoglobin 12,7 g/dl volt. Kórházi kezelésének második napján a beteg egyre súlyosbodó hasi fájdalomra panaszkodott. Kezdetben a második napon májfunkciós vizsgálatokat végeztek, amelyek enyhe eltérést mutattak az alanin-aminotranszferáz (ALT), az aszpartátaminotranszferáz (AST) és a gama-glutamiltranszferáz (GGT) szintjében (86, 72, illetve 88 U/L). Ebben az időpontban a metimazol-kezelést abbahagyták. A kórházi kezelés harmadik napján az enzimszintek a következők voltak: ALT 270 U/L, AST 430 U/L, és GGT 210 U/L (normális tartományok 0-40 U/L az ALT, 0-35 U/L az AST és 5-36 U/L a GGT esetében). A T4-szint 47 Pmol/L volt (normál tartomány 10-20 Pmol/L) és a T3-szint 5,5 Nmol/L (normál tartomány 1,2-3 Nmol/L).

A hasi ultrahangvizsgálat nagy mennyiségű asciteset mutatott. A diagnosztikai csapvizsgálat tejfehér színű folyadékot mutatott ki. A trigliceridszint 12,2 mmol/l (1080 mg/dl) volt, az aszciteszben az összfehérje és a laktát-dehidrogenáz (LDH) szintje 3,3 g/dl, illetve 326 U/l volt. A Gram-festés negatív volt baktériumokra, és a folyadéktenyésztés negatív volt. A tisztított fehérje származék (PPD) bőrteszt, a peritoneális folyadék savas gyorsfestése és a tuberkulózisra vonatkozó folyadéktenyészetek mind negatívak voltak. A hepatitis A vírus, a hepatitis B vírus és a hepatitis C vírus szerológiai vizsgálata negatív volt. Az Epstein-Barr-vírus és a Cytomegalovírus szerológiai vizsgálatai összhangban voltak a korábbi expozícióval. A hasi komputertomográfia (CT) peritoneális folyadékot, a jobb oldalon egy meghatározatlan petefészek tömeget és egyéb rendellenességet nem mutatott. A máj mérete és állaga normális volt. A hüvelyi US nem határozta meg jobban a tömeget. A nyirokhangiogram nem mutatott anatómiai eltérést a hasi nyirokerek vagy csomók tekintetében. A nőgyógyászati vizsgálat normális volt, beleértve a hüvelyi ultrahangot (US) a CT-vizsgálaton talált petefészek tömeg meghatározására. A petefészek tömeg nagy valószínűséggel sárgatestet jelentett. A négy nap múlva végzett utólagos hasi US azt mutatta, hogy a peritoneális folyadék eltűnt.

Ezzel a kivizsgálással párhuzamosan a betegnél a tirotoxikózis jelei és tünetei kezdtek kialakulni, mint például gyors pitvarfibrilláció, amely a metimazol abbahagyása előtt nem volt jelen, súlyosbodó tremor és echokardiográfiával diagnosztizált mérsékelt pulmonális hipertónia. Mivel a más pajzsmirigyellenes gyógyszerekkel való kezelést veszélyesnek tartották, és mivel a jódkezelés várhatóan csak 4-8 hét múlva fejti ki hatását, valamint a betegnek súlyos tünetei voltak, a felvétel után két hónappal terápiás thyreoidektómiát végeztek.

A beavatkozás után a beteg tünetmentes volt, és az utólagos echokardiográfia a pulmonális hipertónia jelentős javulását mutatta. Az 1 éves követés után a beteg tünetmentes volt, pulmonális hipertónia és peritoneális folyadék nélkül.

3. Megbeszélés

A metimazollal kezelt Grave-kór két ritka és érdekes jellemzővel rendelkező esetéről számolunk be. Az első a chylous ascites, ami ritka lelet.

Ezt általában a nyirokrendszer krónikus zavara okozza. A chylous ascites patofiziológiájára számos mechanizmust javasoltak, beleértve a nyirokanyag exudálását a szerzett vagy veleszületett tágult retroperitoneális erek falán keresztül a hasüregbe, a mellkasi ductus közvetlen traumáját és a nyirokáramlás akadályozását a tágult subserosalis nyirokvezetékeken keresztül a peritoneális üregbe, ami kollagénlerakódást, fibrózist és fehérjét vesztő enteropathiát okoz . A diagnózis az asceticus folyadék biokémiai vizsgálatán alapul. A legfontosabb diagnosztikai kritérium a >2,3 mmol (>200 mg/dl) trigliceridek jelenléte az ascites folyadékban .

A chylous ascitesnek számos oka van; ezek között számos kóros folyamat szerepel, mint például fertőzések, cirrózis, malignitás, veleszületett rendellenességek, gyulladásos folyamat, trauma, szív- és vesebetegségek. A fejlett országokban az összes chylous ascites csaknem kétharmada hasi rosszindulatú daganatos betegség és cirrózis következményeként jelentkezik . Másrészt a fejlődő országokban az esetek többségéért a fertőző okok, mint például a tuberkulózis vagy a filariázis felelősek .

A chylous ascites kezelésének sarokköve a mögöttes ok kezelése, amikor csak lehetséges . A chylous ascites megszűnése általában több hetet vesz igénybe . Esetünkben azonban a metimazol abbahagyása után néhány nappal megszűnt. Továbbá, ha az ascites a kiváltó ok megszűnése után is fennáll, alacsony lipid- és magas fehérjetartalmú diéta biztosítása javasolt: az előbbit közepes láncú triglicerid (MCT) formájában kell biztosítani, amely a bélből a nyirokcsomókat megkerülve közvetlenül a portális keringésbe szívódik fel, és csökkenti a nyiroktermelődést és a nyirokáramlást. Másrészt a hosszú láncú triglicerideket az étrendben kerülni kell, mivel ezek szabad zsírsavakká és monogliceridekké alakulnak át, amelyek a nyirokrendszeren keresztül szállítódnak . Ezenkívül a gyomor-bélrendszeri hormonokra és folyamatokra gátló hatású szomatosztatin-analógokat sikeresen alkalmazták a chylous ascites kezelésében, bár a hatásmechanizmus ezekben a rendellenességekben továbbra is tisztázatlan és további tisztázásra szorul . És végül, azok a betegek, akiknél az enterális táplálkozás és a szomatosztatin analógok nem javulnak, teljes parenterális táplálással kezelhetők, változó eredménnyel .

A fent leírtak szerint az etiológiai lista vezérelte a munkánkat. Bár a beteg izraeli lakos volt, a felvétel előtt két évvel a Fülöp-szigetekről emigrált, ezért infektológiai kivizsgálást végeztünk. Mint említettük, nem találtunk bizonyítékot rosszindulatú daganatra vagy intraabdominális fertőzésre, és nem találtunk bizonyítékot a nyirokstruktúrák anatómiai eltéréseire, beleértve a lymphangioleiomyomatosist, olyan képalkotó eljárásokkal, mint a hasi ultrahang, a CT-vizsgálat és a lymphangiogram. A negatív kivizsgálás, valamint az ascites eltűnése az LFT-értékek javulásával párhuzamosan, a metimazol abbahagyását követően arra a következtetésre jutottunk, hogy betegünknél a hepatitis és a chylous ascites a metimazolkezelés másodlagos következménye volt.

A Medline és Embase orvosi adatbázisokban végzett kiterjedt keresés után nem találtunk az irodalomban leírt chylous ascitesszel való ilyen összefüggést. Így esetünk az első olyan eset, amely a metimazol és a chylous ascites közötti ok-okozati összefüggést írja le.

A másik érdekes jelenség, amelyet betegünk bemutatott, a tirotoxikózishoz másodlagosan társuló pulmonális hipertónia volt. Ez sokkal jobban le van írva az irodalomban, de még mindig ritka leletet jelent . Betegünknél a pulmonális hipertónia a tiroidectomiát követően teljesen megszűnt, hangsúlyozva ezen leletek összefüggését.

Végeredményben ez az eset a pajzsmirigyellenes gyógyszerek lehetséges mellékhatásainak sokféleségét és a Grave-kór változatos megjelenési formáját hangsúlyozza.

Érdekellentét

A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nincs érdekellentét.