A Candida spp. a normál bőr-, oropharyngeális, nyálkahártya- és felső légúti flóra része. A Candida spp. a tüdőbe juthat akár haematogén disszeminációval, akár a kolonizált oropharyngeális vagy gyomortartalom aspirációjával (Muray és mtsi. 1977). A Candida spp. izolálása a légúti váladékból gyakori a nem immunhiányos, gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél.Számos tanulmány számolt be Candida spp. jelenlétéről az antibiotikumot kapó betegek 20-55%-ának köpetében (Azoulay és mtsi. 2006; Delisle és mtsi. 2008). A Candida spp. az invazív gombafertőzések leggyakoribb oka, a becsült incidencia 72,8 eset/egymillió lakos/év (Guinea 2014). A Candida spp. öt fő faja (C.albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis ésC. krusei) felelős az invazív gombás fertőzések több mint 90%-áért,mind az intenzív osztályos (ICU), mind a nem intenzív osztályos betegeknél (Maubon et al. 2014). A Candidapneumonia egy ritka, magas morbiditással és mortalitással járó tüdőfertőzés, amely általában disszeminált Candida-fertőzés részeként figyelhető meg, és hajlamosító klinikai körülményekkel (pl. hosszú távú antibiotikum-használat, hematológiai malignitás vagy súlyos immunszuppresszív állapotok) társul. A Candidapneumonia eseteinek többsége a Candidaspp. hematológiai disszeminációjának következménye (Masur és Rosen 1977). A Candida-pneumóniának nincs specifikus klinikai vagy radiológiai megjelenési formája. A betegségnek ez az aspektusa megnehezíti a diagnózis felállítását. A Candida pneumonia végleges diagnózisa ma már az élesztő parenchymalinvasio szövettani azonosításán alapul, amelyhez gyulladás társul.

A CandidaSpp. jelentősége. Izolálása nem immunszupprimált betegeknél

A Candidaspp. által okozott invazív tüdőfertőzés ritka esemény nem immunszupprimált személyeknél. Számos tanulmány kimutatta, hogy a Candida spp. visszanyerése köpetből és más légúti váladékkultúrákból vagy tüdőszövetből nem immunkompromittált betegeknél inkább a tracheobronchiális fa kolonizációját, mintsem fertőzést jelenthet.

El-Elbiary és munkatársai (1997)boncolási vizsgálatot végeztek 25 immunkompetens, mechanikusan lélegeztetett betegen, akik egy orvosi intenzív osztályon haltak meg, hogy felmérjék a Candida spp. jelenlétének valódi jelentőségét a tracheobronchiális fában vagy a tüdőben. Azonnali postmortem légúti mintákat és tüdőszövetmintákat mikrobiológiai és szövettani vizsgálatnak vetették alá. A Candida spp. izolálásának előfordulása a tüdőbiopsziából 40% volt, míg a Candida pneumonia előfordulása csak 8%. A Candida spp. jelenléte a tüdőbiopsziákban mindig összefüggött ugyanannak a mikroorganizmusnak egy másik légúti mintából történő izolálásával. Továbbá a Candidaspp. egyenletes jelenléte volt a különböző tüdőrégiókban, de a gombaizolációt,függetlenül a kvantitatív tenyésztésektől, nem ismerték el a Candida-pneumónia jó markerének (el-Ebiary és mtsi. 1997).

2009-ben Meersseman és mtsi. hasonló vizsgálatot végzett. Az orvosi intenzív osztályon elhunyt, tüdőgyulladásra utaló bizonyítékokkal rendelkező betegek boncolási adatait elemezték annak érdekében, hogy meghatározzák a Candida spp. izolálásának értékét e betegek légúti mintáiból. A betegek 58%-ánál találtak szövettani bizonyítékot a tüdőgyulladásra. Közülük 57%-uknál az előző két hét során Candida spp. kimutatására pozitív légcső-bronchiális mintát vettek. Ezek az eredmények megerősítették, hogy a Candida spp. jelenléte a légzőszervi mintákban nem utal tüdőgyulladásra, és hogy ez rendkívül ritka esemény az intenzív osztályon fekvő betegeknél (Meersseman és munkatársai). 2009).

A Candida spp. kolonizáció mint a P. Aeruginosa ventilátorral összefüggő tüdőgyulladás vagy a multirezisztens baktériumok kockázati tényezője

Bár az izolált Candida pneumónia diagnózisa ritka, a Candida spp. jelenlétét a patológiai mintákban klinikailag nem szabad figyelmen kívül hagyni. A P. aeruginosa és a Candida spp. az intenzív osztályon szerzett fertőzésekben a legelterjedtebb organizmusok közé tartoznak (Vincent és mtsi. 1995), és a betegek endotracheális tubusában vagy orvosi eszközök biofilmjében együtt létezhetnek (Adair és mtsi. 1999). E két kórokozó fizikai, kémiai, környezeti és filogenetikai hasonlóságokat mutat (Ader és mtsai. 2008; Hogan és Kolter 2002). Azt a kérdést, hogy hogyan hatnak egymásra a légutakban, állatkísérletekben vizsgálták, ellentétes eredményekkel.

Ader és munkatársai (2011) kimutatták, hogy a P. aeruginosa tüdőkárosodása csökkent C. albicans jelenlétében egérmodellben, valamint a tüdőben visszanyert élő P. aeruginosa mennyisége. A caspofunginnal végzett gombaellenes kezelés ezekben az esetekben megszüntette ezt a hatást. A halálozási arány és a baktériumok elterjedése azonban nem különbözött a kolonizált és a nem kolonizált állatok között (Ader és mtsai. 2011).

Ezzel szemben 2009-ben Roux és munkatársai randomizált, kontrollált állatkísérletet végeztek azzal a céllal, hogy meghatározzák a C. albicans jelenlétének hatását a P. aeruginosa tüdőgyulladásra. A P.aeruginosa-t olyan állatok tracheobronchiális fájába csepegtették be, amelyekben korábban volt vagy nem volt C. albicans tracheobronchiális kolonizáció. A C. albicans tracheobronchialis kolonizációval rendelkező állatoknál gyakrabban alakult ki P. aeruginosa pneumonia, mint azoknál, amelyeknél nem volt. Ezenkívül a korábbi C. albicans kolonizációval rendelkező, P. aeruginosa-val beoltott állatok tüdejében magasabb proinflammatorikus citokinszinteket (TNFα, IFγ, IL-6) mértek, mint a C. albicans kolonizáció nélküli állatokban (Roux et al. 2009).

Egy előzetes jelentés szerint a C. albicans kolonizáció elősegíti a S. aureus és E. coli okozta tüdőgyulladás kialakulását (Roux et al. 2009). Hasonlóképpen, egy közelmúltbeli tanulmány szerint a gombakolonizáció szintén elősegítette az Acinetobacter baumanii pneumónia kialakulását egy patkánymodellben, az antifungális terápia protektív szerepe erre az eseményre (Tan et al. 2016). Így a mechanizmus, amellyel a Candida spp. kolonizáció elősegíti a bakteriális tüdőgyulladást, független lehet a baktériumfajoktól.

Az intenzív osztályon szerzett tüdőgyulladás (ICUAP) a vezető fertőzés a kritikusan beteg betegeknél, amely felelős a meghosszabbított mechanikus lélegeztetésért és a tartózkodási időért, a rossz kimenetelért és a többletköltségekért.Bizonyítékok vannak a Candida spp. és a P.aeruginosa közötti kölcsönhatásokra, a gombakolonizáció pedig valószínűleg növeli a P.aeruginosa fertőzés kockázatát. Egyes klinikai jelentések összefüggést mutattak ki a Candida spp. jelenléte a légúti váladékban és a P. aeruginosa okozta, lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás (VAP), a hosszabb gépi lélegeztetés, a hosszabb tartózkodás és a rosszabb kimenetelek fokozott kockázata között.

Az Azoulay és munkatársai (2006) immunkompetens, mechanikusan lélegeztetett betegek egy kohorszában a Candida spp. izolálását a tracheobronchiális fában a P. aeruginosa okozta tüdőgyulladás független kockázati tényezőjének találták. A Candida spp. kolonizáció nem járt együtt magasabb mortalitással, de a kolonizált betegeknél szignifikánsan hosszabb volt a lélegeztetési idő, valamint hosszabb volt az intenzív osztályon és a kórházban töltött idő a Candida spp. légúti izolációja nélküli betegekhez képest.

A Candida spp.-t a multidrog-rezisztens baktériumok kockázati tényezőjeként azonosították. Hamet és munkatársai (2012) prospektív megfigyeléses vizsgálatot végeztek annak érdekében, hogy megvizsgálják a Candida spp. légúti kolonizációjának jelentőségét a feltételezett VAP-ban szenvedő betegeknél, valamint a multidrog-rezisztens (MDR) baktériumok izolációjával való lehetséges kapcsolatot. A VAP-gyanús betegek 56%-ánál volt Candidaspp. légúti kolonizáció. A Candida spp. légúti kolonizáció az MDR-baktériumok izolálásának független kockázati tényezője volt, az etiológiai kórokozók közötti jelentős különbségek nélkül. A kolonizált betegek a VAP súlyosságát tekintve hasonlóak voltak a nem kolonizált betegekhez; ebben a vizsgálatban azonban a gombás légúti kolonizációval rendelkező betegeknél nagyobb volt a halálozási arány, mint azoknál, akiknél nem volt (Hamet és mtsi. 2012).

A kanadai VAP-vizsgálat retrospektív elemzésében Delisle és munkatársai (2008) a betegek 17,8%-ánál találtak Candida spp. izolációt a légúti mintákban. A kolonizált betegek hosszabb kórházi tartózkodást mutattak, mint a nem kolonizált betegek, és jelentősen megnövekedett a kórházi halálozás. Ebben a populációban a Candida spp. jelenléte független összefüggést mutatott a kórházi halálozással. Az antibiotikum-kezelés, a társbetegségek és a súlyosabb betegség valószínűsíthetően a Candida spp. izolációjával összefüggő tényezők (Delisle és mtsai. 2008; Terraneo és mtsai. 2016).

2015-ben prospektív, nem intervenciós vizsgálatot végeztünk egy orvosi és sebészeti kórház intenzív osztályán. A vizsgálat célja az volt, hogy összehasonlítsuk az ICUAP-val diagnosztizált (mechanikusan lélegeztetett vagy nem lélegeztetett), alsó légúti mintákban Candidaspp. jelenléttel és anélkül diagnosztizált betegek jellemzőit, mikrobiológiáját, gyulladásos válaszát és kimenetelét, valamint hogy felmérjük a gombaellenes terápiához kapcsolódó jellemzőket és kimeneteleket. A vizsgálatot a Candida spp. légúti váladékokban való izolálásának bizonytalan klinikai relevanciája és a VAP-ban szenvedő betegek kedvezőtlen klinikai kimenetelével való összefüggése közötti ellentmondás miatt végeztük.

A Candida spp.-vel kolonizált betegek magasabb súlyossági pontszámot mutattak, mint a légúti gombakolonizáció nélküli betegek, de hasonló gyulladásos mintázatot. A klinikai eredmények hasonlóak voltak a kolonizált és a nem kolonizált betegek között, beleértve a 28 és 90 napos halálozást, kivéve az intubáció fokozott kockázatát a Candida sp. kolonizációval rendelkező betegeknél (Terraneo és mtsi. 2016).

See Also: Infekciók immunszupprimált és legyengült immunrendszerű betegeknél

Gombaellenes kezelés

Noha a Candida spp. gyakran izolálódik légúti mintákból, a gombaellenes kezelés nem rutinszerűen ajánlott, mivel az e gombafaj által okozott tüdőgyulladás nem neutropenikus betegeknél kivételes (Garnacho-Montero et al. 2013).A gombaellenes kezelés nem megfelelő alkalmazása összefüggésbe hozható az intenzív osztályon fekvő betegeknél a gombákkal szembeni rezisztencia és a halálozás magasabb arányával; ezért a légúti váladékból származó Candidaspp. izolációt önmagában nem szabad azonnal kezelni (Cuenca-Estrella 2012; Rello et al. 1998). Ennek ellenére gyakran írnak elő gombaellenes terápiát az immunkompatens, gépi lélegeztetésben részesülő betegek számára, akiknél a légúti mintákból Candida spp. izolálódik (Azoulayet al. 2004; van der Geest et al. 2014). A gombaellenes terápia hatását Candida spp. légúti kolonizációval rendelkező betegeknél széles körben vizsgálták, ellentmondásos eredményekkel.

A retrospektív eset-kontrollvizsgálatot Nseir et al. (2007) kimutatta, hogy a gombaellenes kezelés felírása és időtartama összefüggött a P.aeruginosa VAP kialakulásának vagy a tracheobronchiális izolációnak a csökkent kockázatával a Candida spp. által kolonizált, mechanikusan szellőztetett betegeknél.

Wood és munkatársai (2006) retrospektív vizsgálatot végeztek traumás intenzív osztályos betegeknél. A Candida spp. a diagnosztikus bronchoalveoláris lavage-ok (BAL) 8%-ából izolálódott. A legtöbb izolációt kolonizációnak tekintették, és nem írtak elő specifikus terápiát. A Candida spp. izolálása után egyetlen betegnél sem alakult ki candidaemia vagy súlyos gombás fertőzés a gombaellenes terápia hiánya ellenére. Továbbá, a Candidaspp.-t nem izolálták a későbbi nyomon követő BAL-vizsgálatok során. Nem figyeltek meg szignifikánsan nagyobb halálozási arányt azoknál a betegeknél, akiknél a BAL-ban magas volt a Candida spp. szintje, a terápia hiánya ellenére sem (Wood és mtsai. 2006).

2014-ben van der Geest és munkatársai (2014) retrospektív elemzést végeztek olyan, nem neutropenikus mechanikusan szellőztetett betegekről, akiknél a légutakból származó Candida spp. pozitív tenyészetek voltak, és akiket amfotericin-B deoxiklorát inhalációs terápiával kezeltek vagy nem, az emésztőrendszer szelektív dekontaminációjával összefüggésben. A kezelt betegek nem dekolonizálódtak gyorsabban, mint a nem kezelt betegek.A mechanikus lélegeztetés időtartamát a kezelés a Candida spp. jelenlététől függetlenül megnövelte, ami a gyógyszer közvetlen toxicitására utal a tüdőben. Ebben a vizsgálatban nem figyeltek meg különbséget a VAP kialakulásában vagy az általános halálozásban (van der Geest és mtsi. 2014).

Az Albert és mtsi. 2014-ben Albert és mtsi. kettős vak, placebokontrollos, multicentrikus, randomizált klinikai kísérleti vizsgálatot végzett a gyulladásos profilok és a klinikai kimenetel értékelése céljából a VAP-gyanús és Candida spp. jelenlétével rendelkező, gombaellenes terápiával kezelt vagy nem kezelt betegeknél. A Candida spp. izolálása tartós gyulladással és immunszuppresszióval járt együtt, de a gyulladás markerei és valamennyi klinikai kimenetel hasonló eredményeket mutattak a gombaellenes terápiával kezelt és nem kezelt betegek között, mind a kezdeti, mind a későbbiekben (Albert és mtsi. 2014).

A mi vizsgálatunkban megfigyeltük, hogy gyakrabban írtak fel gombaellenes terápiát azoknál a betegeknél, akiknél a légúti mintákban Candidaspp. jelenléte bizonyított volt, vagy akiknél több társbetegség vagy súlyosabb betegség állt fenn. A mi betegcsoportunkban azonban a légúti mintákban Candidaspp.-t mutató betegeknél az antifungális terápia nem járt eltérő kimenetelű kezeléssel (Terraneo és mtsai. 2016).

Következtetés

A gyakori izolálás ellenére aCandida spp. az intenzív osztályos betegek légúti mintáiból, a valódi Candida pneumonia kialakulása nagyon valószínűtlen, ha az immunkompetens alanyokat vesszük figyelembe. azonban a Candida spp. jelenlétét a patológiai mintákban klinikailag nem szabad figyelmen kívül hagyni, mert valószínűleg súlyosabb betegséghez társulhat. Továbbra is megoldatlan a Candida spp. és a rosszabb kimenetel közötti valódi ok-okozati összefüggés kérdése, mivel a Candida spp. csupán a súlyosság markere lehet. Napjainkban a rendelkezésre álló bizonyítékok nem elegendőek ahhoz, hogy támogassák a rutinszerű gombaellenes terápiát ezeknél a betegeknél. Ezenkívül további vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy megértsük a Candida spp. valódi hatását a légúti fertőzés kialakulására és a betegek kimenetelére, és következésképpen a gombaellenes szerek alkalmazásának lehetséges védő szerepét.

A köszönetnyilvánítás

.