Blog Public health matters

A mai napon jelent meg a The Lancet Oncology című folyóiratban a PHE és a Cancer Research UK által írt tanulmány a 2014-ben Angliában kezelt emlő- és nem kissejtes tüdőrákos betegek kemoterápiát követő 30 napos halálozásáról.

A tanulmányt egy PHE-jelentés kíséri, amely tartalmazza a bizalmi szintű adatokat.

A rákos betegek kezelésére alkalmazott kemoterápia erős gyógyszer – a rákos sejtek elpusztítására használják -, és lehetetlen elkerülni, hogy a szervezet más sejtjeinek és szöveteinek bizonyos mértékű károsodását okozza.

Amikor tehát a rákos sejtek elpusztítására szolgáló gyógyszert adunk, a betegek megbetegszenek – néha nagyon megbetegszenek -, és néhányan meghalhatnak. A helyes egyensúly megtalálása, hogy mely betegeket kezeljük agresszíven, és melyeket nem, néha nehéz lehet.

Egy orvosnak sok tényezőt kell figyelembe vennie. Mennyire előrehaladott a rák? Milyen előnyökkel járhat a kezelés? Van-e a betegnek más betegsége? Mennyire egészséges és jól van általánosságban? Jól működik a szívük, a tüdejük, a májuk, a veséjük? Túlsúlyosak-e? Dohányzik-e?

Ezek mind olyan tényezők, amelyekről tudjuk, hogy befolyásolhatják, hogy valaki mennyire képes elviselni az ilyen erős gyógyszerekkel járó súlyos mellékhatásokat.

A jó döntések meghozatala

A Nemzeti Rákregisztrációs és Rákelemző Szolgálatunk most már elég jó adatokkal rendelkezik az összes kemoterápiával kezelt rákbetegről ahhoz, hogy elkezdhessük megvizsgálni, mennyire vagyunk képesek helyesen meghozni ezeket a nehéz döntéseket az általunk kezelt betegek esetében.

Ez nem egy klinikai vizsgálat, amelynek ki kell választania egy bizonyos betegcsoportot, amely általában fiatalabb és egészségesebb, mint az NHS által kezelt betegek teljes csoportja, hanem az összes Angliában kezelt betegről szól, az őket ellátó kórházak által közvetlenül szolgáltatott rutinadatok alapján.

Ezért a jelentésért az összes mellrák miatt kemoterápiával kezelt nőt és az összes tüdőrákos beteget vizsgáltuk 2014-ben Angliában. Az általános 30 napos halálozás mellett a mellrákos betegek és a tüdőrák leggyakoribb formájában – a nem kissejtes tüdőrákban (amely 10 tüdőrákból közel 9-et tesz ki) – szenvedő betegek 30 napos halálozásával összefüggő tényezőket is megvizsgáltuk.

Fontos megjegyezni, hogy nem minden ilyen rákos beteg kap kemoterápiát, néhányan sugárkezelésben vagy műtétben vagy mindkettőben részesülnek. Tanulmányunkban csak azokat a betegeket vettük figyelembe, akik 2014-ben SACT (szisztémás rákellenes terápia) kezelésben részesültek.

A kemoterápiában részesült betegeket ezután két fő csoportra osztottuk. Vannak azok, akik azzal a szándékkal kapják a gyógyszert, hogy növeljék a gyógyulás esélyét (ún. gyógyító szándék), és a többiek, akiknek a betegsége már annyira előrehaladott, hogy nem gyógyítható, de a kemoterápia csökkenti a tüneteiket és javítja a fennmaradó életminőségüket (ún. palliatív szándék). Volt néhány olyan eset, amelyet ki kellett hagynunk, ahol nem közölték velünk a kezelési szándékot.

Ezzel 23 228 mellrákos és 9634 nem kissejtes tüdőrákos beteg maradt a vizsgálatra. Mindkét csoportban megkérdeztük, hogy hány beteg halt meg a legutóbbi gyógyszeres kezelésük megkezdését követő egy hónapon (30 napon) belül.

A számokat megnézve

A számokat megnézve azt látjuk, hogy a legtöbb, egy hónapon belül meghalt beteg a palliatív kezelési csoportban volt – az emlőrákos nők 7,5%-a (569/7.602) és a nem kissejtes tüdőrákosok 10%-a (720/7.673). Ezek azok a betegek, akiket nem lehetett meggyógyítani a betegségükből, és e csoport 8-9%-a halt meg a kezelés megkezdését követő egy hónapon belül.

A haláleseteket azoknál a betegeknél is előfordult, akiket gyógyítási szándékkal kezeltek. Ezek jóval kevesebben voltak; az emlőrákos betegek 0,3%-a (41/15 626) és a nem kissejtes tüdőrákos betegek 2,7%-a (53/1 961). E betegek vizsgálatának következő lépései azok, amelyek miatt ez a tanulmány olyan erőteljes és fontos.

Egy orvos sem akar szándékosan ártani a betegének, és mindannyian tudjuk, hogy a kemoterápia kockázatokkal jár. A betegeket gondosan ki kell választani és értékelni kell, mielőtt elkezdik a kezelést, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy képesek elviselni a mellékhatásokat, amelyeket ezek a gyógyszerek okozhatnak.

Ez bizonyos esetekben nehéz döntés – amelyet a klinikai csapatoknak minden nap meg kell hozniuk. Túl könnyű lenne kiváló korai túlélési adatokat elérni azzal, ha úgy döntenénk, hogy egyetlen beteget sem kezelünk; de akkor a többség, aki hosszabb távon részesülhetne a kezelés előnyeiből, kimaradna belőle. Mint oly gyakran, ez is az egyes betegek esetében az előnyök és kockázatok finom mérlegelése.

Fontos hangsúlyozni, hogy bár a kemoterápiával egyértelműen járnak kockázatok, az első 30 napban bekövetkező halálesetek száma nagyon alacsony, és nincs bizonyíték arra, hogy ezek túlzottan egy vagy két szolgáltatóra összpontosulnának.

A legtöbb gyógyszeres kezelésben részesülő beteg rosszul lesz, de a trösztök többségében egyáltalán nem volt haláleset – de esetenként előfordulnak halálesetek.

Adataink szerint a gyógyító kezelésben részesülő 15 626 emlőrákos beteg között 41 haláleset történt 30 napon belül, az 1 961 gyógyító kezelésben részesülő nem kissejtes tüdőrákos beteg között pedig 52 haláleset volt az év során. Ezek 53 különböző trösztben – az összes tröszt alig felében – szóródtak szét.

A PHE Nemzeti Rákregisztrációs Szolgálata gyűjti a SACT-adatokat az összes kemoterápiában részesülő betegről Angliában, és ezek 2014 közepe óta teljesek. Most már biztosak vagyunk abban, hogy az adatok minősége ettől az időszaktól kezdve elég jó ahhoz, hogy az Anglia szinte minden Trustjára vonatkozó elemzést támogasson.

A SACT-adatok tartalmazzák az adott gyógyszeres kezelés részleteit, valamint a beteg egészségi állapotát (az úgynevezett teljesítményállapotot), a testtömegindexét, az életkorát és számos más olyan információt, amelyeket a rákos klinikusok a legfontosabbnak tartanak a gyűjtéshez.

A SACT-adatokat összekapcsoljuk a National Cancer Registry által tárolt egyéb releváns klinikai adatokkal. Ebben a tanulmányban például a nyilvántartás adatait arra használtuk, hogy megnézzük, mennyire előrehaladott vagy korai stádiumban volt az emlőrákos beteg rákja a diagnózis felállításakor.

Kockázattal korrigált halálozási arány

A minden egyes kezelt betegre vonatkozó, összekapcsolt, gazdag adatok felhasználásával minden kórház esetében korrigálni tudtuk a kemoterápiához kapcsolódó halálesetek számát, figyelembe véve minden egyéb, a betegről ismert információt. Ezt követően ki tudjuk számítani ezt a “kockázattal korrigált” halálozási arányt, hogy lássuk, több vagy kevesebb haláleset történt-e, mint ami az általános kép alapján várható lenne.

Megállapítottuk, hogy hat olyan mellrákot és öt olyan tüdőrákot gyógyítási szándékkal kezelő központ volt, ahol a kockázattal korrigált pontszámok kívül estek az általunk elvárható határokon. Összességében kevés haláleset történt – de ezeknek a szervezeteknek a számai magasabbak voltak, mint amire számítottunk.

Eredményeinket megosztottuk ezekkel a kórházakkal, és megkértük őket, hogy vizsgálják felül a gyakorlatukat és az adataikat – és a jelentésünkkel együtt közzétettük az észrevételeiket.

A munkánknak vannak más fontos megállapításai is, amelyek segítenek a kemoterápiás betegek jobb kezelésében. Mindig fennáll annak a kockázata, hogy ez a mérgező gyógyszeres kezelés károsítja vagy akár meg is öli a beteget, és adataink segítségével képesek vagyunk azonosítani, mely betegek vannak a legnagyobb kockázatnak kitéve.

Talán nem meglepő módon azt találtuk, hogy a kuratív kezelés esetében az idősebb, előrehaladottabb betegségben szenvedő betegek, akiknek a teljesítményállapota is rosszabb volt, nagyobb valószínűséggel haltak meg.

A magas testtömegindexű (BMI) betegek valamivel jobban teljesítettek – valószínűleg azért, mert a túlsúlyos betegek gyakran kisebb relatív dózisú kemoterápiát kapnak, míg az alacsony BMI-vel rendelkező betegek kevésbé jól teljesítettek – valószínűleg azért, mert a rákjuk már súlyvesztést okozott, és így kevésbé tudták elviselni a kezeléssel járó terhelést.

A legfontosabb, hogy azt is megállapítottuk, hogy a betegek legnagyobb valószínűséggel akkor haltak meg, amikor az első kemoterápiás kezelést kapták – ezért azt tanácsoltuk az onkológusoknak, hogy ebben a betegcsoportban legyenek leginkább tisztában a kockázatokkal.

Új felismerések

Végezetül, ez a munka új felismeréseket nyújt az angliai NHS-ben a betegek valós kezeléséről, összehasonlítva a klinikai vizsgálatok eredményeivel.

A klinikai vizsgálatok fontos első tesztjei egy új kezelésnek – de viszonylag kis betegszámon végzik őket, és szükségszerűen általában kevésbé beteg és fiatalabb betegeket vonnak be. A kuratív módon kezelt emlőrák esetében a mi adataink megegyeztek a vizsgálatokból származó adatokkal, amikor hasonló korú betegeket hasonlítottunk össze, de a csoportunkban lévő idősebb betegek (akiket nem vontak be a vizsgálatokba) kevésbé jól teljesítettek.

A nem kissejtes tüdőrák gyógyító szándékkal történő kezelésével kapcsolatos vizsgálatok korai halálozási aránya 0 körül van.8%; mi az NHS-ben közel 3%-os halálozási arányt találtunk.

Az Anglia több ezer betegétől származó részletes információkon alapuló megállapítások segítenek majd jobban megítélni a magas költségű, potenciálisan toxikus gyógyszeres kezeléssel járó előnyök és kockázatok egyensúlyát.

Ez a SACT-adatok lenyűgözően első, részletes és kritikus felhasználása a Public Health England Nemzeti Rákregisztrációs és Rákelemző Szolgálatában.

Elfogadjuk, hogy még mindig van mit tenni az adatok minőségének és következetességének javítása érdekében – de a rendelkezésünkre álló erőforrás lehetővé teszi számunkra, hogy szinte valós időben nyomon kövessük az összes betegnek adott kemoterápiás kezelés minőségét az egész NHS-ben.

Ez a részletes tanulmány nem jöhetett volna létre az NHS és a Cancer Research UK valamennyi kollégájának támogatása és segítsége nélkül. De végső soron csak az NHS által az összes rákbeteg ellátásának részeként rutinszerűen gyűjtött adatoknak köszönhetően lehetséges.

A betegellátás javítása érdekében továbbra is gondosan felhasználjuk ezeket az adatokat és nyíltan bemutatjuk eredményeinket.