Luis Huicho a, Marjolein Dieleman b, James Campbell c, Laurence Codjia d, Dina Balabanova e, Gilles Dussault f & Carmen Dolea g

a. Gyermekgyógyászati Tanszék, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru.
b. KIT Fejlesztés, politika és gyakorlat, Királyi Trópusi Intézet, Amszterdam, Hollandia.
c. Instituto de Cooperación Social, Integrare, Barcelona, Spanyolország.
d. Global Health Workforce Alliance, Genf, Svájc.
e. London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, Anglia.
f. Intituto de Higiene e Medecina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugália.
g. Department of Human Resources for Health, World Health Organization, 20 avenue Appia, 1211 Genf 27, Svájc.

Correspondence to Carmen Dolea (e-mail: ).

(Beküldve: 2009. október 05. – A módosított változat megérkezett: 2009. november 19. – Elfogadva: 2010. január 05.)

Bulletin of the World Health Organization 2010;88:357-363. doi: 10.2471/BLT.09.070920

Bevezetés

Az egészségügyi dolgozók hajlandósága arra, hogy az ellátatlan területeken, például vidéki, távoli vagy szegény területeken praktizáljanak, elismert kihívás az egészségügyi szolgáltatásokhoz való méltányos hozzáférés elérésében. Számos ország stratégiákat dolgozott ki a képzett egészségügyi dolgozók vonzására és megtartására ezeken a területeken. Az ilyen beavatkozások sikerére vagy kudarcára vonatkozó bizonyítékok azonban szűkösek és gyengék, és nehéz összehasonlítani a tanulságokat és mérni a rendelkezésre álló kevés értékelés eredményeit1.-3

Jelentős előrelépés történt a fejlesztési beavatkozások hatásának értékelési módjairól való közös megegyezés és vita kialakításában, valamint a következetes monitoring és értékelési terminológia – például “outputok”, “eredmények” és “hatás” – használatában.4-6 Mindezt azonban még nem alkalmazták az egészségügyi humánerőforrás-fejlesztési beavatkozások értékelésére, és különösen azokra, amelyek az alulellátott területeken az egészségügyi dolgozókhoz való hozzáférést kívánják javítani. Sürgősen meg kell állapodni és meg kell erősíteni azokat a bizonyítékokat, amelyek megalapozott szakpolitikai ajánlásokat támasztanának alá ezen a területen.

E hiányosság orvoslására törekedve ez a dokumentum egy olyan fogalmi keretet javasol, amely a vezetők, a szakpolitikai döntéshozók és az értékelők számára iránymutatást nyújt az alulellátott területeken az egészségügyi dolgozókhoz való hozzáférés növelését célzó beavatkozások értékeléséhez. A keretrendszer célja, hogy a szakpolitika kidolgozásának minden szakaszát támogassa. Olyan logikai sorrendet javasol, amelyet követni lehet, amikor olyan beavatkozásról döntenek, amely a vonzás és megtartás problémáival foglalkozik, és segítséget nyújt az ilyen beavatkozások tervezése, nyomon követése és értékelése során megválaszolandó kulcskérdések megfogalmazásában. Példákat tartalmaz a folyamatot segítő mutatókra, amelyek az adott kontextushoz igazíthatók. Az egészségügyi munkaerő általános nyomon követésére szolgáló mutatók átfogó vizsgálata máshol található.7

Az értékelés kihívásai

A politikai és döntéshozóknak tudniuk kell, hogy a beavatkozások működnek-e vagy sem, miért működnek és milyen környezetben. Ezért fontos, hogy információval rendelkezzünk a beavatkozások hatásairól, de azokról a tényezőkről is, amelyek miatt a beavatkozás sikeres vagy sikertelen volt (a “mikor, miért, hogyan és milyen körülmények között működnek jól vagy nem működnek az ilyen beavatkozások” kérdésekkel foglalkozó kérdések).8

Az egészségügyi humán erőforrásokat javító beavatkozások értékelése több okból is összetett. Először is, e beavatkozásoknak az egészségi állapottal való összefüggésbe hozása nagyon nehéz az egészséget befolyásoló széles körű társadalmi-gazdasági, kulturális, politikai és egészségügyi rendszerbeli tényezők miatt. Például, bár az egészségügyi eredmények javulása, például az anyai halálozás csökkenése, közvetlenül összefügg az egészségügyi dolgozók rendelkezésre állásának növekedésével, nehéz a javulást közvetlenül egy bizonyos egészségügyi munkaerővel kapcsolatos beavatkozásnak tulajdonítani.9,10 A szemléltető országos esettanulmányok azt mutatták, hogy Afganisztán és Etiópia átfogó egészségügyi ágazati stratégiákat hajtott végre, amelyek több, egymás mellett zajló beavatkozást tartalmaztak, például a közösségi egészségügyi dolgozók felvételét, ami elősegíthette az életmentő szolgáltatásokhoz való hozzáférést, és ezáltal javította az egészségi állapotot.11

További probléma, hogy sok értékelésből hiányzik az eredmények értékeléséhez szükséges kiindulási alap, különösen a jelentős egészségügyi dolgozóhiánnyal küzdő országokban,3,10,12 valamint a konkrét beavatkozási logika, amely tisztázza a beavatkozás tervezőinek elvárásait (S Kane, B Gerretsen, R Scherpbier, M Dal Poz, MA Dieleman, publikálatlan adatok, 2009).13 Továbbá a beavatkozások tervezésének és végrehajtásának társadalmi, politikai és gazdasági környezetét ritkán veszik figyelembe a humánerőforrás-beavatkozások nyomon követése és értékelése során.14,15

Így az értékelők előtt álló fő kihívások a beavatkozások többdimenziós jellegével és a kontextuális tényezők hatásának értékelésének nehézségével kapcsolatosak. Ahhoz, hogy az ilyen beavatkozásokat komplex rendszerekben értékelni lehessen, multimódszeres és multidiszciplináris nyomon követési és értékelési megközelítésekre van szükség, amelyekbe minden érintett érdekelt felet bevonunk.16 Egy másik kihívás a régiók és országok közötti tanulságok levonása a globális egészségügyi menetrend tájékoztatására és az értelmes párbeszéd előmozdítására nemzeti és nemzetközi szinten egyaránt. Egyértelműen szükség van egy olyan keretrendszerre, amely az ilyen kihívásokat figyelembe véve modellt kínál az egészségügyi dolgozók megtartására irányuló beavatkozások nyomon követésére és értékelésére.

Koncepcionális keretrendszer

A javasolt keretrendszer a rendszeralapú megközelítésen alapul, és különbséget tesz az “inputok”, “outputok”, “eredmények” és “hatások” között, tekintettel az alulellátott területeken az egészségügyi dolgozók vonzására és megtartására irányuló beavatkozások eredményeire. A rendszer a teljesítmény nyomon követésére és az előrehaladás értékelésére javasolt közös keretrendszerre épül a jobb egészségügy érdekében történő kiterjesztés terén17 , és mutatókat javasol a különböző stratégiák végrehajtása terén elért előrehaladás mérésére, lehetővé téve a felhasználók számára annak meghatározását, hogy mi működik, és mi nem, valamint a sikert vagy kudarcot befolyásoló háttértényezők feltárását. A keretnek két célja van: (i) az alulellátott területeken az egészségügyi dolgozókhoz való hozzáférés növelését célzó beavatkozások értékelésének irányítása a kezdetektől/tervezéstől az eredményekig, a beavatkozás relevanciájára, hatékonyságára, eredményességére, eredményességére és fenntarthatóságára vonatkozó kulcskérdések felvetésével; és ii) a beavatkozások nyomon követésének irányítása azáltal, hogy az adott kontextusra alkalmazható mutatók rutinszerű gyűjtésére helyezi a hangsúlyt.

Az értékelésre és a nyomon követésre a következő meghatározásokat használtuk:4

Az “értékelés” fogalmát úgy határozzuk meg, mint egy folyamatban lévő vagy befejezett projekt, program vagy politika, annak tervezése, végrehajtása és eredményeinek szisztematikus és objektív értékelése. A cél a célok relevanciájának és teljesülésének, a fejlesztés hatékonyságának, eredményességének, hatásának és fenntarthatóságának meghatározása.

A “monitoringot” olyan folyamatos funkcióként határozzuk meg, amely meghatározott mutatókra vonatkozó rendszeres adatgyűjtést alkalmaz, hogy a vezetés és a folyamatban lévő fejlesztési beavatkozás fő érdekeltjei számára jelzéseket adjon az előrehaladás mértékéről és a célok eléréséről, valamint az elkülönített források felhasználásában elért eredményekről.

A tanulmány későbbi részében megvizsgáljuk a keretrendszer alkalmazását a szakpolitika-fejlesztés szakaszaira: tervezés, végrehajtás, monitoring és értékelés (1. ábra). A tervezési és végrehajtási fázisok sorrendje nem feltétlenül jelent lineáris szakpolitikai folyamatot, mivel a nyomon követés és az értékelés segíthet az új beavatkozások szükségességének megállapításában. Ezek valójában egy folyamatos szakpolitikai ciklus részét képezik.

1. ábra. Az alulellátott területeken az egészségügyi dolgozókhoz való hozzáférés növelésére irányuló erőfeszítések mérésének koncepcionális kerete

1. ábra. Az egészségügyi dolgozókhoz való hozzáférés növelésére irányuló erőfeszítések mérésének fogalmi kerete az alulellátott területeken

IMR, csecsemőhalandósági ráta; MMR, anyai halálozási ráta.

Tervezés

A tervezési szakasz értékelésének meg kell határoznia, hogy a választott beavatkozás milyen mértékben volt releváns és megfelelő a szükségleteknek, a lakosság elvárásainak és az egészségügyi rendszer környezetének, valamint az adott lehetőség kiválasztásának okainak.18 Relevancia alatt azt értjük, hogy a célkitűzések és a beavatkozás elemei mennyire vannak összhangban a kedvezményezettek igényeivel, az ország szükségleteivel, a globális prioritásokkal, valamint a partnerek és az adományozók politikáival.4 A relevancia kérdését utólag is meg lehet és meg kell vizsgálni; ekkor az a kérdés, hogy a beavatkozás célkitűzései vagy tervezése a megváltozott körülmények között megfelelő volt-e és megfelelő-e még mindig.4

Az értékelőnek a következő kérdéseket kell feltennie: a beavatkozás válaszolt-e a dokumentált szükségletre, megfelelő volt-e az adott kontextusban, és hogyan választották ki? A beavatkozás kiválasztása bizonyítékokon vagy legalábbis szilárd érveken alapul-e?

A helyzetelemzés értékelése során ellenőrizni kell, hogy az egészségügyi dolgozók korlátozott hozzáférésének problémája világosan le lett-e írva. Az alulellátott területeken dolgozni hajlandó hallgatók elégtelen száma vagy az egészségügyi dolgozók elégtelen termelése az oka, vagy más okok álltak fenn? Az értékelésnek fel kell mérnie, hogy végeztek-e egészségügyi munkaerő-piaci elemzést annak megállapítására, hogy az alulellátott területeken az egészségügyi dolgozókhoz való hozzáférés hiánya az elégtelen kereslet, az elégtelen kínálat vagy az elégtelen díjazás és ösztönzők, valamint a nem vonzó munkakörülmények miatt következett-e be.19

A helyzetelemzésnek azt is meg kell határoznia, hogy felmérték-e a beavatkozás végrehajtását támogató elemeket, és hogy a beavatkozás kiválasztását megvalósíthatósági elemzés előzte-e meg. Az alulellátott területeken az egészségügyi dolgozókhoz való hozzáférés növelésére irányuló stratégiák a különböző ágazatok érdekelt feleinek részvételét igénylik. Ezért a következő kérdéseket kell feltenni: léteztek-e és használták-e a több érdekelt fél bevonására szolgáló mechanizmusok, elemezték-e a szabályozási kereteket a beavatkozás előtt, kiszámították-e a beavatkozás költségeit és megfizethetőnek ítélték-e azokat (a források rendelkezésre állása), elemezték-e a végrehajtást támogató szervezeti kapacitást? Ebben a szakaszban az emberi erőforrások az egészségügyért cselekvési keretrendszer egy elismert eszköz, amely a helyzetelemzéshez használható (2. ábra).21 Olyan egészségügyi rendszerdimenziókat foglal magában, mint a politika, a pénzügyek, az oktatás, a partnerség, a vezetés és az emberi erőforrás-gazdálkodási rendszerek.

2. ábra. Az adaptált egészségügyi humánerőforrás cselekvési keretrendszer20
2. ábra. Az adaptált Humánerőforrás az egészségügyért cselekvési keretrendszerup20/sup

HRMS, humánerőforrás-gazdálkodási rendszerek.

E fázis végén stratégiát lehet javasolni az egészségügyi dolgozókhoz való hozzáférés hiányának az alulellátott területeken való érzékelt szükségletének és az egészségügyi dolgozók rossz elosztásának kezelésére. Egy ilyen stratégia a következő tematikus területek közül egy vagy több lehet: oktatás, szabályozás, pénzügyi és/vagy irányítás és támogatás, amelyeket máshol ismertetünk.3

Megvalósítás

Amikor egy beavatkozás végrehajtását értékelik, a következő kérdések merülhetnek fel: a tevékenységek a terveknek megfelelően zajlottak-e, történtek-e változások a végrehajtási kapacitásban vagy a környezetben, amelyek befolyásolták a beavatkozás összetevőinek végrehajtását? Történtek-e változások az érdekelt felek bevonása és elkötelezettsége tekintetében? Melyek és miért? Történt-e valamilyen intézkedés a beavatkozásnak a változásokhoz való hozzáigazítása érdekében? Mit tettek és miért? Vagy miért nem történt semmilyen intézkedés? A végrehajtás előrehaladásának nyomon követése egy sor kulcsfontosságú mutató szisztematikus összegyűjtésével és elemzésével történhet, amelyeket e dokumentumban részletesebben tárgyalunk.

Eredmények

A beavatkozás eredményei különböző szinteken értékelhetők (1. ábra): outputok, köztes eredmények, eredmények és hatás. A felteendő kérdések a következők: elérte-e a beavatkozás a kívánt eredményeket az outputok, az eredmények vagy a hatás szintjén? Fenntartható-e a beavatkozás? Melyek voltak azok a kontextuális tényezők (politikai, gazdasági, társadalmi vagy szervezeti), amelyek befolyásolták az eredményeket?

Az “outputok” szintje a beavatkozásnak tulajdonítható közvetlen hatás, mint például a területek és/vagy a szakma vonzerejének növekedése, a jobb toborzás és alkalmazás, valamint az egészségügyi dolgozók fokozott megtartása ezeken a területeken.

A köztes “eredmények” szintje az egészségügyi munkaerő teljesítményének javulása, amelynek dimenzióit a 2006-os világegészségügyi jelentés a következőképpen írja le: “rendelkezésre állás, szakértelem, reagálóképesség és termelékenység”.10 Egyes vonzerővel és megtartással kapcsolatos beavatkozások közvetlen hatást gyakorolhatnak ezekre a dimenziókra is. Például a vidéki tantervek megváltoztatása javíthatja a vidéki egészségügyi problémák kezeléséhez szükséges kompetenciákat, a teljesítményalapú pénzügyi ösztönzők pedig javíthatják a termelékenységet. Az egészségügyi munkaerő teljesítményének javulása azonban gyakran nem tulajdonítható kizárólag a megtartási beavatkozásoknak, mivel számos más tényező is hozzájárul, például az oktatási stratégiák vagy az egészségügyi ágazat irányítási reformjai.

Az “eredmények” szintje az egészségügyi rendszerek teljesítményének növekedése, amelyet a szolgáltatások lefedettségének és igénybevételének növekedésével, valamint a jobb reagálóképességgel mérnek. Az egészségügyi munkaerő teljesítményének javulása hozzájárulhat az egészségügyi rendszer teljesítményének javulásához, de számos más tényező is hozzájárulhat, például a gyógyszerek, az infrastruktúra és a berendezések elérhetősége.22

Végül a “hatás” szintje alatt az egészségügyi eredményekre és a javuló egészségi állapotra gyakorolt hatást, valamint az alulellátott közösségekre gyakorolt egyéb váratlan hatásokat értjük (pl. más szakemberek vagy szolgáltatások vonzása/megmaradása). Ez nem tulajdonítható közvetlenül a megtartási beavatkozásoknak, mivel az egészségügyi dolgozók egyszerű rendelkezésre állása nem képes közvetlenül javítani az egészségügyi eredményeket olyan hatékony összetevők hiányában, mint a gyógyszerellátás, a működő létesítmények és a helyes klinikai gyakorlat.9 A jól működő egészségügyi munkaerő azonban egy erős egészségügyi rendszer jelentős összetevője, amely más társadalmi meghatározó tényezőkkel együtt az egészségi állapot javulásához vezethet.22

Bármely vonzó és megtartó beavatkozás értékelésénél figyelembe kell venni azokat a kontextuális tényezőket, amelyek megmagyarázhatják, hogy az ilyen beavatkozások miért és hogyan érték el a kívánt kimeneteket, eredményeket és hatást, azaz a társadalmi, gazdasági és politikai környezetet. Ez magában foglalja az érdekelt felek elemzését, beleértve az érintettek hatalmi alapjait és érdekeit, valamint az egészségügyi ágazat végrehajtási kapacitásának elemzését. Az értékeléseknek minőségi és mennyiségi módszereket egyaránt kell alkalmazniuk az eredmények és hatások mérésére, valamint a beavatkozások tervezését és végrehajtását kísérő formális és informális politikai folyamatok elemzésére. Ideális esetben ahhoz, hogy kiderüljön, hogy egy vonzó és megtartó beavatkozás működik-e vagy sem, egy megfelelő kontrollcsoporttal rendelkező, véletlen besorolásos, kontrollált klaszteres vizsgálatra lenne szükség, de ez a “valós élet” politikai forgatókönyvében nem biztos, hogy megvalósítható vagy etikus. Ráadásul az ok-okozati láncok gyakran összetettek a közegészségügyi beavatkozásokban, így a randomizált, kontrollált vizsgálatok eredményei a különböző populációkban módosíthatják a hatást.20 Alternatív megfigyelési módszerek, mint például az előtte-utána és a plauzibilitási tervek is megfontolhatók, ügyelve a kontextuális tényezők megfelelő dokumentálására és ellenőrzésére.20,23 Az adekvát és plauzibilitási tervekkel végzett vizsgálatok javíthatják a randomizált kontrollált vizsgálatok belső és külső érvényességét egyaránt, és a plauzibilitási vizsgálatok gyakran az egyetlen megvalósítható lehetőség a hatás érvényes bizonyítékának megszerzésére, amikor nagyszabású beavatkozások értékelésére tesznek kísérletet.23

Monitorozás

Az 1. ábrán ábrázolt keretrendszer egy olyan eszközt javasol, amely az alulellátott területeken az egészségügyi dolgozókhoz való hozzáférés növelését célzó beavatkozások nyomon követésére szolgál. A végrehajtási folyamat minden egyes szakaszában mutatókat javasolnak annak értékelésére, hogy a végrehajtás jó úton halad-e.

A tervezési szakaszban olyan mutatókat kell nyomon követni, amelyek lehetővé teszik az egészségügyi dolgozók állományának és áramlásának részletes leírását ágazatok, kor- és nemi kategóriák, földrajzi területek és szakmák szerint. E mutatók részletes leírását, valamint az egészségügyi munkaerő nyomon követésére szolgáló adatforrásokat máshol ismertetjük.7

A beavatkozások végrehajtásának nyomon követése során szisztematikus adatgyűjtésre van szükség a tervezett tevékenységekről, a termelési kapacitás, valamint a szervezési és irányítási kapacitás folyamatos felülvizsgálatával. A végrehajtás nyomon követése megköveteli továbbá a kontextus és az érintettek változásainak nyomon követését, hogy szükség esetén módosítani lehessen a beavatkozásokat.

Ami a beavatkozás eredményeinek nyomon követését illeti, a “kimenetek” szintjén fontos nyomon követni, hogy a “vonzerő”, az “elköteleződés/toborzás”, a “bevetés” és a “megtartás” dimenziói megvalósultak-e. A “vonzerő”, az “elköteleződés/toborzás”, a “bevetés” és a “megtartás” dimenziói megvalósultak-e. Az e dimenziók terén elért előrehaladás nyomon követésére szolgáló mutatók közé tartozhat például a hallgatók vagy egészségügyi dolgozók azon szándékának változása, hogy elköltözzenek, az alulellátott területeken tartózkodjanak vagy elhagyják azokat (vonzerő). Az alulellátott területeken rendelkezésre álló, finanszírozott álláshelyek a hatékony elkötelezettség mutatói lehetnek, míg a felvett egészségügyi dolgozók száma és az üres álláshelyek arányának változása a hatékony telepítés és toborzás mutatói. Végül, a beavatkozásnak a megtartásra gyakorolt hatása mérhető az állásban töltött idővel, a fluktuációval, a hiányzásokkal, a stabilitási indexszel vagy akár a túlélési rátával24,25 .

Az “eredmények” szintjén javasolt az egészségügyi munkaerő és az egészségügyi rendszerek teljesítményének javulása terén elért előrehaladás nyomon követése a 2006-os világegészségügyi jelentésben javasolt dimenziók és mutatók segítségével (1. táblázat).10 Mint már említettük, a humánerőforrás-beavatkozások egészségügyi eredményekre gyakorolt hosszabb távú hatásának értékelését az egészségi állapotot befolyásoló tényezők tágabb összefüggésében kell elvégezni.

  • 1. táblázat. Az egészségügyi munkaerő teljesítményének értékelésére szolgáló dimenziók és mutatók11
    html, 2kb

A vonzerővel és megtartással kapcsolatos beavatkozások hatékonysága csak az outputok és bizonyos mértékig az eredmények szintjén mérhető. Ráadásul a humánerőforrás-megtartó beavatkozások végrehajtása sok évet vehet igénybe, mielőtt bármilyen eredmény látható lenne, például új iskolák létrehozása vidéki területeken vagy pénzügyi ösztönző rendszerek bevezetése esetén. Erős, a nemzeti egészségügyi információs rendszerekhez kapcsolódó humánerőforrás-információs rendszerekre, valamint világosan meghatározott és elfogadott mérőszámokra vagy mutatókra van szükség az ilyen beavatkozások előrehaladásának nyomon követéséhez a vonzerő növelése, a toborzás és a tartózkodás időtartamának javítása, a rendelkezésre állás növelése, a kompetencia, a termelékenység és a reagálóképesség javítása tekintetében. A 2. táblázat kísérletet tesz egy sor olyan kulcskérdés és mutató kidolgozására, amelyeket az egészségügyi humánerőforrás-megtartási beavatkozások értékelésekor és nyomon követésekor kell használni.

  • 2. táblázat. Javasolt kérdések és mutatók az alulellátott területeken az egészségügyi dolgozókhoz való hozzáférés növelését célzó beavatkozások értékeléséhez és nyomon követéséhez
    html, 3kb

Az itt bemutatott koncepcionális keretrendszer széles körű kísérleti tesztelésre szorul, és a különböző forrásokból származó további inputok révén finomításra kerül. Folyamatban vannak a tervek a keretrendszer alkalmazására több olyan országban, ahol folyamatban van a vonzási és megtartási stratégiák kidolgozása és végrehajtása az alulellátott területeken. Arra is törekedni fogunk, hogy az értékelési eszköz felhasználóbarát legyen. Az érvelés kedvéért az 1. keretes írásban egy hipotetikus példát mutatunk be a lehetséges használatára.

1. keretes írás. A fogalmi keretrendszer hipotetikus felhasználása

A keretrendszert X ország hipotetikus forgatókönyvére lehet alkalmazni, az értékelés feltárja: (i) Válaszol-e a beavatkozás az azonosított problémára, és elérte-e a beavatkozás a kívánt eredményeket? (ii) Milyen fejlesztésekre van szükség a beavatkozás és a szakpolitikai tervezés terén, vagy szükség van-e alternatív stratégiákra? (iii) Milyen mutatókat kell használni az eredmények mérésére?
1. lépés: helyzetelemzés Például X országban a helyzetelemzés megállapította, hogy a vidéki területeken hiány van egészségügyi dolgozókból. A fiatal diplomások praktizálási szándékait vizsgáló tanulmány megállapította, hogy az egészségügyi dolgozók a szakmai fejlődési lehetőségek hiánya és az alacsony fizetések miatt nem hajlandóak ezekre a területekre menni. Úgy tűnik tehát, hogy a fő szűk keresztmetszet a személyzet vidéki területekre vonzása.
2. lépés: a beavatkozások kiválasztásaA végrehajtott beavatkozás célja “több iskola létrehozása a vidéki területeken” (oktatási kategória) és “vidéki juttatási rendszer” (pénzügyi kategória) bevezetése az egészségügyi dolgozók bizonyos kategóriái számára, valamint a támogatás és a felügyelet javítása (irányítás). E többszintű beavatkozás tervezett eredménye az volt, hogy növelje a vidéki gyakorlat vonzerejét az egészségügyi szakmák számára, és javítsa a vidéki származású hallgatók szakmai képzéshez való hozzáférését, valamint növelje a rendszerbe tartozó egészségügyi dolgozók kategóriáinak tartózkodási idejét.
3. lépés: az eredmények mérése az országnak megfelelő mutatók kiválasztásávalAz előrehaladás nyomon követésére és a beavatkozás közvetlen hatásainak (“outputjainak”) mérésére kiválasztott mutatók a következők lennének: “az a szándék, hogy a diploma megszerzése után vidéki területekre menjenek”, “a vidéki hátterű jelentkezők száma az újonnan kifejlesztett iskolákba a városiakhoz képest”, “a vidéki területeken való munkavállalást választó diplomások száma”, “a programban részt vevő egészségügyi dolgozók állásban maradásának időtartama”. A beavatkozás közvetett hatásainak (“eredményeinek”) mérésére szolgáló mutatók a következők lennének: “a személyzet arányának változása 3 éven belül”, “a járóbeteg-ellátás növekedése” előtte és utána, “a személyzet elégedettségének változása”, “a felhasználók elégedettsége”, a közösség képviselőinek megítélése a szolgáltatások szükségletekre való reagálásáról. A kimenetek és eredmények statisztikailag összefüggésbe hozhatók a képzési programok igénybevételével, a pénzügyi ösztönző programok által lefedett és tapasztalt vezető által támogatott személyzet százalékos arányával, hogy összefüggést lehessen megállapítani és hihető magyarázatokat lehessen megfogalmazni a különböző típusú ösztönzőknek a beavatkozás teljesítményére gyakorolt hatására. Végül a beavatkozás végső hatását a javuló “egészségügyi eredmények” alapján lehet megbecsülni, szem előtt tartva, hogy ezek a változások nem tulajdoníthatók teljes mértékben magának a beavatkozásnak.
4. lépés: monitoringA mutatókból származó longitudinális adatok elemzése annak vizsgálatára, hogy hogyan változott a helyzet, különösen a beavatkozás végrehajtásának nem szándékolt következményeinek azonosítására törekedve. Például a vidéki területeken dolgozók vonzása azt eredményezhette, hogy nem kormányzati szervezetek és magánintézmények vették fel őket, ahelyett, hogy az állami szektorban dolgoztak volna.

A jövő útja

Ez a keretrendszer egy közös megközelítést javasol az alulellátott területeken az egészségügyi dolgozókhoz való hozzáférés növelését célzó beavatkozások értékelésének és nyomon követésének megkönnyítésére. Azt javasolja, hogy átfogó megközelítést kell alkalmazni az ilyen beavatkozások tervezése, végrehajtása, nyomon követése, értékelése és felülvizsgálata során. A keretrendszer nem kíván előíró jellegű lenni, és rugalmasan alkalmazható az egyes országok körülményeihez. Remélhetőleg elősegíti, hogy a rendszer szemszögéből kiindulva a vonzerővel és megtartással kapcsolatos beavatkozások működésének közös értelmezését/logikáját alkalmazzák. A rendszer közös mutatókból indul ki, amelyek lehetővé teszik a különböző esetek összehasonlítását, és megkönnyítik a közzétett tanulmányok áttekintését. Mint ilyen, használható a beavatkozások nyomon követésére és értékelésére, akár módszeralapú, akár elméletalapú értékelési megközelítéssel, meghatározott indikátorokkal.

Finanszírozás:

Ezt a munkát az Egészségügyi Világszervezet, Egészségügyi rendszerek és szolgáltatások, Egészségügyi Emberi Erőforrások Osztálya, Egészségügyi Munkaerő-vándorlás és megtartás egység, Genf, Svájc finanszírozta. További támogatást kapott a WHO Collaborating Centre on Human Resources for Health at the Royal Tropical Institute (KIT), The Netherlands.

Competing interests:

None declared.

  • Grobler L, Marais BJ, Mabunda SA, Marindi PN, Reuter H, Volmink J. Interventions for increasing the proportion of health professionals practising in rural and other underserved areas. Cochrane Database Syst Rev 2009; 1: CD005314- pmid: 19160251.
  • Wilson NW, Couper ID, De Vries E, Reid S, Fish T, Marais BJ. Az egészségügyi szakemberek vidéki és távoli területeken való egyenlőtlen elosztásának orvoslására irányuló beavatkozások kritikai áttekintése. Rural Remote Health 2009; 9: 1060- pmid: 19530891.
  • Dolea C, Stormont L, Braichet J-M. Értékelt stratégiák az egészségügyi dolgozók vonzásának és megtartásának növelésére a távoli és vidéki területeken. Bull World Health Organ 2010; 88: 379-385.
  • Development Assistance Committee. Az értékelés és az eredményalapú irányítás kulcsfogalmainak glosszáriuma. Párizs: Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet; 2002. Elérhető: http://www.oecd.org/dataoecd/29/21/2754804.pdf .
  • Leeuw F, Vaessen J. Impact evaluations and development: NONIE útmutató a hatásvizsgálatról. Washington, DC: The Network of Networks on Impact Evaluation; 2009. Elérhető: http://siteresources.worldbank.org/EXTOED/Resources/nonie_guidance.pdf .
  • White H. Theory-based impact evaluation: principles and practice. New Delhi: International Initiative for Impact Evaluation (3ie); 2009.
  • Dal Poz M, Gupta N, Quain E, Soucat ALB. Kézikönyv az emberi erőforrások nyomon követéséről és értékeléséről az egészségügyben – speciális alkalmazásokkal az alacsony és közepes jövedelmű országok számára. Genf: Egészségügyi Világszervezet; 2009.
  • Mills A, Gilson L, Hanson K, Palmer N, Lagarde M. What do we mean by rigorous health-systems research? Lancet 2008; 372: 1527-9 doi: 10.1016/S0140-6736(08)61633-5 pmid: 18984174.
  • Anand S, Bärnighausen T. Human resources and health outcomes: cross-country econometric study. Lancet 2004; 364: 1603-9 doi: 10.1016/S0140-6736(04)17313-3 pmid: 15519630.
  • The world health report 2006: Working together for health. Genf: World Health Organization; 2006.
  • Peters DH, El-Saharty S, Siadat B, Janovsky K, Vujicic M, editors. Az egészségügyi szolgáltatásnyújtás javítása a fejlődő országokban: a bizonyítékoktól a cselekvésig. Washington, DC: The World Bank; 2009.
  • Terms of reference for an independent evaluation of the impact of Malawi’s Emergency Human Resources Programme. Lilongwe: Dieleman M, Gerretsen B, van der Wilt GJ. Az egészségügyi dolgozók teljesítményének javítását célzó humánerőforrás-gazdálkodási beavatkozások alacsony és közepes jövedelmű országokban: egy reális áttekintés. Health Res Policy Syst 2009; 7: 7- doi: 10.1186/1478-4505-7-7 pmid: 19374734.
  • Dieleman MA, Kane S, Zwanikken P, Gerretsen B. Identifying patterns in retention intervention studies: revisiting the evidence from a realist perspective. Genf: World Health Organization; 2009.
  • Fogarty L, de Vries D, Reavely E, Bunch E. Indicators for evaluating human resources for health capacity-building. In: Evaluation 2009: context and evaluation, American Evaluation Association, Orlando, 2009. november 11-14.
  • Bristow G, Farrington J, Shaw J, Richardson T. Developing an evaluation framework for crosscutting policy goals: the Accessibility Policy Assessment Tool. Environ Plan A 2009; 41: 48-62 doi: 10.1068/a4092.
  • Monitoring and Evaluation Working Group of the International Health Partnership and related initiatives (IHP+). A teljesítmény nyomon követése és az előrehaladás értékelése a jobb egészség érdekében történő skálázás során: javasolt közös keretrendszer. Genf: World Health Organization; 2009. Elérhető: http://www.internationalhealthpartnership.net//CMS_files/documents/a_proposed_common_framework_EN.pdf .
  • Codjia L, Jabot F, Dubois H. Evaluation du programme d’appui à la médicalisation à la aires de santé rurales au Mali. Genf: World Health Organization; 2008. Francia nyelven.
  • Lemiere C, Herbst C, Jahanshani N, Smith A, Soucat A. Reducing geographical imbalances of health worker distribution: what works, what does not and why? A városi és vidéki egészségügyi egyenlőtlenségek, a szakpolitikai megoldások és a szubszaharai afrikai tapasztalatok munkaerő-piaci perspektívája. Washington, DC: The World Bank; 2009.
  • Habicht J-P, Victora CG, Vaughan JP. A közegészségügyi programok teljesítményének és hatásának megfelelőségére, plauzibilitására és valószínűségére vonatkozó értékelési tervek. Int J Epidemiol 1999; 28: 10-8 doi: 10.1093/ije/28.1.10 pmid: 10195658.
  • Human Resources for Health (HRH) Action Framework . Elérhető: http://www.capacityproject.org/framework/ .
  • Everybody’s business: strengthening health systems to improve health outcomes. Genf: Egészségügyi Világszervezet; 2007. Elérhető: http://www.who.int/healthsystems/strategy/everybodys_business.pdf .
  • Victora CG, Habicht JP, Bryce J. Evidence-based public health: moving beyond randomized trials. Am J Public Health 2004; 94: 400-5 doi: 10.2105/AJPH.94.3.400 pmid: 14998803.
  • Buchan J. The benefits of AHP workforce stability. Edinburgh: Scottish Executive Health Department; 2005.
  • Rabinowitz HK, Diamond JJ, Markham FW, Rabinowitz C. Long-term retention of graduates from a programme to increase the supply of rural family physicians. Acad Med 2005; 80: 728-32 doi: 10.1097/00001888-200508000-00004 pmid: 16043525.

.