Abstract
Célkitűzés. Tanulmányozni az anasztomózisszivárgás (AL) lehetséges kockázati tényezőit és a kapcsolódó előrejelző indexeket végbélrákos betegeknél a perioperatív időszakban, valamint hatékony indexeket adni annak előrejelzésére, hogy a végbélrákos betegeknél a műtét után bekövetkezik-e AL, és hogy szükség van-e korai táplálkozási támogatásra. Háttérinformációk. A végbélrák műtét utáni AL gyakori és súlyos szövődmény. Az AL számos kockázati tényezőjét megerősítették. Mindazonáltal a perioperatív alultápláltság AL-re gyakorolt hatására vonatkozó bizonyítékok még mindig elégtelenek. Ez a cikk további vizsgálatot végez ezen a ponton. Módszerek. Összegyűjtöttük 382 végbélrákos beteg perioperatív klinikai adatait, akiket 2015 szeptembere és 2017 májusa között műtöttek. Az 1 hónapos követés után összegyűjtöttük és elemeztük a releváns kockázati tényezők adatait. Eredmények. Az adatok elemzése azt mutatta, hogy az AL előfordulása 14,65% volt. Az egytényezős elemzés során a magas NRS-2002 pontszámmal rendelkező betegek, a PG-SGA magas pontszáma, a cukorbetegség, a perioperatív vérátömlesztés, a posztoperatív hasmenés, a tumor későbbi stádiuma, a magas ASA pontszám, az alacsony posztoperatív albuminszint, valamint a végbélnyíláshoz közeli tumorral rendelkező végbélrákos betegek AL-hez vezethettek. A többváltozós elemzés kimutatta, hogy az alacsony posztoperatív albuminszint (), a végbélnyíláshoz közeli tumor (), a cukorbetegség (), a perioperatív vérátömlesztés (), a hasmenés (), a későbbi tumorstádium és a PG-SGA magas pontszáma () a posztoperatív AL független kockázati tényezői. Következtetések. Az AL végbélrákműtétben gyakori posztoperatív szövődmény. A cukorbetegségben vagy magas PG-SGA pontszámban vagy alacsony perioperatív albuminszintben szenvedő betegeknél az AL kockázati tényezői megnövekednek, amire a perioperatív időszakban kellő figyelmet kell fordítani, és a lehető leghamarabb táplálkozási támogatást kell biztosítani. Azoknak a betegeknek, akiknek inkomplett bélelzáródása van, de hatékony bélpreparációt tudnak végezni, vagy akik neoadjuváns kemoterápiában részesülnek, nincs megnövekedett kockázata az AL kialakulásának.
1. Bevezetés
A különböző klinikai tényezők hatása és korlátai miatt a végbélrák posztoperatív AL a végbélrák egyik súlyosabb és gyakoribb szövődménye. A klinikai technológia fejlődésével, valamint a tudomány és a technológia innovációival az AL előfordulása csökkent; világszerte azonban a posztoperatív AL előfordulása továbbra is 0-36% . Ha ez a szövődmény bekövetkezik, a szövődmény miatti perioperatív halálozási arány körülbelül 5-20% . Ezenkívül a rektális AL elhúzódó kórházi tartózkodáshoz, megnövekedett orvosi ellátási költségekhez és jelentős fájdalomhoz vezethet a betegeknél. Különösen a posztoperatív AL késlelteti az optimális kemoterápiás időszakot, sőt a műtétet követő kemoterápiás kezelés sikertelenségéhez vezet, ami a kiújulás vagy áttétképződés kockázatát teremti meg . A klinikai munkában azonban a sebészek csak azt tudják megítélni, hogy van-e AL, de az AL előfordulását nem lehet pontosan megjósolni a perioperatív időszakban, hogy a beavatkozást a lehető leghamarabb meg lehessen tenni. Számos tényező vezet az AL-hez a végbélrákban , amelyek közül sokan klinikailag megerősítést nyertek. Az azonban, hogy a táplálkozási mutatók hatással vannak-e az AL-re, továbbra is ellentmondásos. Jelenleg kevés tanulmány létezik az AL-ről és annak a tényezőkkel való kapcsolatáról; nem csak ez, hanem kevés klinikai iránymutatás is, amely a rossz tápláltsági állapotú végbélrákos betegek perioperatív klinikai kezelését és beavatkozási módszereit magyarázza. Ezért e tanulmány célja az volt, hogy feltárja, hogy a perioperatív időszak táplálkozási mutatói és a betegek tápláltsági állapota hatással van-e a postoperatív AL-re végbélrákban, valamint annak lehetséges okait.
2. Célok és módszerek
Ez a tanulmány egy retrospektív, megfigyeléses, egyközpontú vizsgálat volt, amely a perioperatív táplálkozási mutatók hatását vizsgálta a postoperatív AL előfordulására végbélrákos betegeknél. A fő cél annak megerősítése volt, hogy a különböző preoperatív, intraoperatív és posztoperatív táplálkozási mutatók és egyéb kapcsolódó tényezők befolyásolják-e a végbélrákos betegek posztoperatív AL-jét.
Begyűjtöttük 382 végbélrákos beteg klinikai adatait, akiket 2015 szeptembere és 2017 májusa között műtöttek. A befogadási kritériumok a következők voltak: (1) primer végbél rosszindulatú daganat áttét nélkül vagy reszekálható áttét nélkül; (2) a tumor távolsága a végbélnyílástól ≤15 cm; (3) a tumor reszekcióját és a bél anasztomózist ugyanabban a stádiumban végezték; és (4) a betegek a műtét előtt önállóan tudnak székelni, és nincs teljes bélelzáródás. A kizárási kritériumok a következők voltak: (1) a beteg sürgősségi műtéten esett át; (2) a beteg neoadjuváns sugárterápiában részesült a műtét előtt; (3) a betegnek megelőző sztómája van a műtét alatti rossz bélelőkészítés miatt; és (4) az életkor kevesebb mint 18 éves vagy több mint 85 éves. A 382 felvett beteget a műtétet követő naptól kezdve szigorúan nyomon követték a különböző mutatók és az anasztomózis gyógyulása szempontjából. Az Egyesült Királyságban 1991-ben a sebészeti fertőzéseket kutató csoportban az AL definíciója szerint a következő feltételek AL-re utaltak: (1) képalkotó eljárással megerősített AL jelenléte, (2) a béltartalom exsudációjának klinikai megfigyelése a dréncsőben, (3) endoszkópos vagy digitális rektális vizsgálat megerősítése, és (4) sürgősségi műtéttel megerősített AL.
A néhány hiányos információt vagy elveszett követési adatot kizárva, a 382 beteg végleges adatait teljesen összegyűjtötték, beleértve néhány táplálkozási mutatót a műtét előtt és után és az AL lehetséges kockázati tényezőit. A táplálkozási mutatók közé tartozott a BMI, az NRS-2002 score, a PG-SGA score, az albumin- és a hemoglobinszint a műtét előtt és 4 nappal a műtét után. A közös tényezők közé tartozik az életkor, a dohányzás vagy alkoholfogyasztás, a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a koszorúér-betegség és a daganatok TNM-stádiumba sorolása (AJCC 8. kiadás). A perioperatív tényezők közé tartozott a műtét előtti bélelőkészítés, a nem teljes bélelzáródás, a perioperatív vérátömlesztés, a műtéti megközelítés, a posztoperatív hasmenés, az ASA pontszám és a neoadjuváns kemoterápia. A betegeket a műtét napját követően 1 hónapig követtük nyomon, mobiltelefonon keresztül követtük a betegeket vagy családtagjaikat, és a járóbeteg-ellátó rendszer adatait használtuk, hogy hozzáférjünk ahhoz, hogy ezeknél a betegeknél van-e tumor kiújulás.
A véglegesen összegyűjtött klinikai adatokat az SPSS 18.0 statisztikai szoftverrel (SPSS, Chicago, IL, USA) elemeztük. A számlálási adatokat és a fokozat adatokat Pearson chi-négyzet teszttel elemeztük, a mérési adatokat pedig független minta -próbával vagy nemparametrikus rangösszeg teszttel elemeztük. Továbbá a statisztikailag szignifikáns tényezőket logisztikus regresszióval elemeztük. A betegek kiújulásának és prognózisának elemzéséhez Kaplan-Meier-görbét rajzoltunk, és a meghatározás statisztikailag szignifikáns volt.
3. Eredmények
A be- és kizárási kritériumoknak való megfelelés után összesen 382 eset adatai kerültek be a vizsgálatba. Az 1. táblázatból látható, hogy 56 betegnél volt AL, ami az összes eset 14,65%-át teszi ki. Közülük 36 volt női beteg és 20 férfi. Az életkor, a magasság, a testsúly és a BMI tekintetében nem volt szignifikáns különbség.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Az egyváltozós elemzésben (2. táblázat) a következő tényezők mutattak összefüggést az AL-lel: magas pontszám az NRS-2002-n, magas pontszám a PG-SGA-n, cukorbetegség, perioperatív vérátömlesztés, posztoperatív hasmenés, későbbi tumorstádium, sebészi megközelítés és ASA pontszám. A 3. táblázatból azt is megállapíthatjuk, hogy a végbélnyíláshoz közelebbi tumorral rendelkező végbélrákos betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő AL.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A 4. táblázatban leírtak szerint a statisztikailag jelentős tényezőket bevittük a logisztikus regressziós modellbe a többváltozós elemzéshez. A többváltozós regressziós elemzés azt mutatta, hogy a postoperatív alacsony albuminszint (), a végbélnyíláshoz közeli tumor (), a cukorbetegség (), a perioperatív vérátömlesztés (), a hasmenés (), a tumor későbbi stádiuma és a magas PG-SGA pontszám () független kockázati tényezői voltak a végbélrákműtét utáni AL-nek.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A teljes bélelzáródással rendelkező betegek nem képesek hatékony bélelőkészítésre, valamint a neoadjuváns sugárterápiában részesült betegek nem csatlakoztak ehhez a vizsgálathoz, mert egyértelmű, hogy ezek a tényezők AL-hez vezetnek. A betegek biztonsága érdekében általában profilaktikus kolosztómiát választanak. Ezen adatok hozzáadása torzított eredményekhez vezethet. Az eredményekből elemezve a neoadjuváns kemoterápia nem növelheti az AL valószínűségét, de a későbbi tumorstádium növelheti az AL valószínűségét. Ennek oka lehet a daganat méretének növekedése, ami növeli a műtét nehézségét, vagy a bélcsatorna ödémája, ami az anasztomózis rossz gyógyulási állapotához vezet. Az 1. ábrán látható, hogy a DFS az AL csoportban különbözik a nem AL csoporttól, ami arra utal, hogy az AL csoportba tartozó betegeknél a műtét után nagyobb a valószínűsége a kiújulásnak, ami rossz prognózissal jár. Ez összhangban van a korábbi kutatási eredményekkel is.
4. ábra. Megbeszélés
Az utóbbi években a képalkotó technikák, például a CT és az MRI fejlődésének köszönhetően egyre több tünetmentes vagy apró AL-t fedeztek fel, így a perkután drainage gyakoribbá vált; az antibiotikumok fejlődésének köszönhetően az olyan gyakori tünetek, mint a láz, a tachycardia és az AL által okozott fertőzési index növekedése már nem jelentenek fontos indikációt az újbóli műtétre. A klinikai gyakorlatban a leghatékonyabb kezelés a sebészeti kezelés, például az enterosztómia . Bár a vizsgálati módszerek folyamatosan fejlődtek, a végbélrákban a posztoperatív AL előfordulása számos nagy mintán végzett vizsgálatban továbbra is magas, 3% és 15,9% közötti ingadozással . Az AL előfordulása a végbélben magasabb, és e tanulmány eredményei is ebbe a körbe tartoznak. Mindazonáltal ez a tanulmány kimutatta, hogy a rossz tápláltsági állapotú végbélrákos betegeknél a posztoperatív AL előfordulása továbbra is magas. Ez a helyzet nagyobb figyelmet igényel tőlünk. A statisztikai elemzés számos olyan tényezőt tárt fel, köztük az alacsony posztoperatív albuminszintet, a végbélnyíláshoz közeli tumort, a cukorbetegséget, a perioperatív vérátömlesztést, a hasmenést, a későbbi tumorstádiumot és a PG-SGA magas pontszámát, amelyek AL-hez vezethetnek; ezeket a tényezőket a korábbi irodalomban is megerősítették. Ezenkívül a tanulmány azt is megállapította, hogy a nem teljes bélelzáródású betegeknél, ha megfelelő bélelőkészítés történik, az anasztomózisszivárgás előfordulása nem tűnik megnövekedettnek; a neoadjuváns kemoterápia sem növeli az AL előfordulását. Sajnos a mintanagyság és az egyközpontú korlátok miatt a tápláltsági állapottal és az AL-lel kapcsolatban csak három független kockázati tényezőt tudunk találni a többváltozós elemzésben. A cukorbetegség, a magas PG-SGA-pontszám és az alacsony posztoperatív albuminszint azonban a tápláltsági állapot kiegyensúlyozatlanságát jelenti. Ezért a perioperatív időszakban a betegek tápláltsági állapotának felmérése és pótlása különösen fontos.
A végbélrákos betegek tápláltsági állapota fontos tényező, amely az AL kialakulásához vezet. Ez egyben az AL tanulmányozásának egyik forró pontja is. Tanulmányok sora számolt be az alacsony szérumalbuminszint vagy az alacsony összfehérje-szint és a posztoperatív AL összefüggéseiről rektális rákban . Számos tanulmány azt is kimutatta, hogy a műtét előtti alultáplált betegek táplálkozási támogatása csökkentette az AL és más szövődmények előfordulását . Ezért a műtét előtt rossz tápláltsági állapotú betegek számára ajánlott a táplálkozási támogatás. Ezek a táplálkozási támogatások az enterális tápláláson alapulnak az AL és egyéb szövődmények csökkentése érdekében.
Ha a műtét után posztoperatív AL lép fel, a korai beavatkozás a garancia a mortalitás csökkentésére. A végbélrák utáni AL diagnózisának bizonyítéka jelenleg a képalkotó vizsgálat, a klinikai előzmények, valamint a vérrutin és a biokémiai vizsgálat. A képalkotó eljárások és a klinikai megnyilvánulások mindig késleltetett indikátorok. A legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy a CRP (C-reaktív fehérje) és a PCT (prokalcitonin) megbízható biomarkerek az AL korai felismerésére . Továbbra is kérdéses, hogy a PG-SGA-pontszámok, a cukorbetegség és más táplálkozási mutatók felhasználhatók-e az AL prediktoraiként. Bár továbbra is ellentmondásos a kérdés, úgy véljük, hogy a táplálkozás korai értékelése és a rossz tápláltsági állapotú betegek korai beavatkozása csökkenteni fogja az AL előfordulását. Jelenleg a magas AL-kockázatú betegeken alapuló intraoperatív megelőző intézkedéseket is tanulmányozzák, és nagyszerű eredményeket értek el; ezek közé tartozik a poliuretán vákuumszivacs elhelyezése az anasztomózisnál vagy az anasztomózison a drenázs elzárása , ami hatékonyan csökkenti az AL előfordulását. Néhány ésszerű klinikai stratégiát lehet választani a beteg tápláltsági állapotának megfelelően, beleértve a hasi drenázs növelését vagy a megelőző sztómát . A korábbi tanulmányokban számos jelentős tényező, például az AL, gyakoribb volt a férfiaknál, mint a nőknél. A jelen tanulmányt azonban korlátozza a kis mintaméret, egyetlen központban, statisztikai torzítással és néhány más szempont. Nagyszabású, multicentrikus klinikai kutatásra van még szükség. Úgy gondoljuk azonban, hogy a műtéti technikák és a segédtechnológiák folyamatos fejlesztésével az AL előfordulása fokozatosan csökkenni fog, és az AL miatti újraműtétek száma is csökkeni fog. Ennél is fontosabb, hogy e betegek prognózisa javulni fog.
Vélemény, hozzászólás?