Kedves szerkesztő úr,

Az antiglomeruláris bazális membrán (GBM) antitest-betegség az összes gyorsan progrediáló glomerulonefritisz 20%-át teszi ki.1 Esetenként normális vesefunkciójú betegeknél is diagnosztizálták, és ezek a betegek kedvező veseprognózissal rendelkeznek. Itt egy GBM-ellenes antitest-betegségben szenvedő betegről számolunk be, aki nefrotikus tartománybeli proteinuriával, normális vesefunkcióval és tüdőtünetek hiányával jelentkezett. A korábbi irodalmi adatokkal ellentétben; a megfelelő kezelés ellenére három éven belül végstádiumú vesebetegség (ESRD) alakult ki nála.

Egy 23 éves, nem dohányzó, egyetemi hallgató férfi beteg az alsó végtagokon két hétig fennálló minimális kétoldali ödémával jelentkezett. Bruttó hematuria, hemoptysis vagy egyéb pulmonális tünet nem volt. A kórtörténete nem volt említésre méltó. A laboratóriumi vizsgálat 7200 mg/nap proteinuriát mutatott ki normális vesefunkciók mellett (szérum kreatinin: 1 mg/dl). A szérum albuminszint 4 g/dl volt. A vizeletvizsgálat 3+ proteinuriát mutatott mikroszkopikus hematuriával. A nukleáris és kettősszálú DNS-ellenes antitestek, a HIV-, hepatitis B- és hepatitis C-szerológia negatív volt. A komplementszintek normálisak voltak. A vese ultrahangvizsgálat normális volt. A vese biopszia a GBM-ellenes antitestes betegségnek felelt meg, a GBM mentén diffúz lineáris IgG-festődéssel, diffúz endokapilláris proliferációval és sejtes/rostos sejtes félholdképződéssel a glomerulusok 40%-ában (1. ábra). Számos glomerulus szegmentális hegesedést mutatott. Amint a diagnózist pozitív anti-GBM antitesttel a szérumban megerősítették, plazmaferezist és immunszuppresszív kezelést kezdtek. Tizennégy plazmaferezis kezelésre került sor az antitestek eltűnéséig. Háromnapos intravénás pulzáló metilprednizolon-kezelés (500 mg/nap) után szájon át szedhető prednizolont (1 mg/ttkg/nap adaggal kezdték és lassan csökkentették) és havi 750 mg-os intravénás ciklofoszfamid-infúziót kapott. Tizenkét intravénás ciklofoszfamid-kezelés után a szérum kreatinin 1,3mg/dl, az albumin 3,1g/dl és a 24 órás fehérje-kiválasztás 4g/nap volt. Ezt követően alacsony dózisú prednizolon (5mg/nap) és azatioprin (100mg/nap) kombinációban tartották. E kezelés alatt azonban a vesefunkciói romlottak, és 18 hónap elteltével második biopsziát kellett végezni, amikor a kreatininszint 2 mg/dl-re, a proteinuria pedig 6 g/napra emelkedett. Bár a szérum-GBM-ellenes antitest és az ANCA ekkor negatív volt, a szövettani vizsgálat folyamatos aktív betegséget mutatott, crescensekkel, a GBM-en lévő IgG lineáris immunfluoreszcens festődésével és jelentős krónikus károsodással (2. ábra). A pulzáló metilprednizolon, majd az orális prednizolon, a ciklosporin és a mycophenolate mofetil nem tudta megakadályozni a vesefunkciók további romlását. Ezenkívül herpesz-zoster fertőzésben szenvedett, és actinomyces okozta intrakraniális tályoggal kellett megküzdenie. Az immunszuppresszív kezelést leállították, és a rendszeres hemodialíziskezelést az első diagnózist követő 27. hónapban kezdték meg.

Ez a GBM-ellenes antitest-betegségben szenvedő beteg nefrotikus tartományú proteinuriával jelentkezett, normális vesefunkciók mellett. A bemutatkozáskori normális vesefunkció ellenére az ESRD-t intenzív kezeléssel sem sikerült megelőzni.

A beteg első érdekessége a klinikai és laboratóriumi adatok a diagnózis felállításakor. Szokatlanul normális vesefunkcióval és tüdőtünetek hiányával jelentkezett, a vesebiopszia indikációja pedig a nephrotikus tartományban jelentkező proteinuria volt. Az izolált nephroticus szindróma nem a GBM-ellenes antitest-betegség klasszikus jellemzője, bár esetenként kísérheti a zavart vesefunkciót. A nephroticus szindróma oka ezeknél a betegeknél társuló glomerulopátia lehet, amely az esetek többségében membranosus glomerulonephritis.2 A GBM-ellenes antitest-betegséghez társulhat minimális elváltozású betegség,3 IgA nephropathia4 vagy membranoproliferatív glomerulonephritis5 is. Ennél a betegnél a fénymikroszkópos és immunfluoreszcens vizsgálatok alapján nem volt kísérő glomeruláris patológia. Bár elektronmikroszkópos vizsgálatot nem lehetett végezni, a proteinuriának a szteroidra és a cyclophosphamidra való nem reagálása csökkenti a kísérő minimális elváltozású betegség lehetőségét.

Az eset másik érdekessége a betegség progresszív lefolyása a kezdeti normális vesefunkció ellenére. Ismeretes, hogy e betegség prognózisa szorosan függ a kezdeti kreatininszinttől.6 A GBM-ellenes antitestes betegségben szenvedő, a megjelenéskor normális vesefunkciójú betegek prognózisa egységesen jó volt.7 Ennél a betegnél az intenzív immunszuppresszív kezelés ellenére a vesefunkciók progresszív romlása következett be.

A szokatlan megjelenés és lefolyás ennél a betegnél nehezen magyarázható. Számos hipotézist javasoltak a GBM-ellenes antitest-betegség atipikus megjelenésére. A betegséget klasszikusan a IV. típusú kollagén alfa-3 láncának nem kollagén doménje ellen keringő autoantitestek jellemzik.8 Felvetették, hogy a IV. típusú kollagén alfa-1 és alfa-4 láncának nem kollagén doménje ellen termelődő antitestek jelenléte a GBM-ellenes antitest betegség eltérő megjelenését eredményezheti.9 A GBM-ellenes antitest betegség atipikus megjelenésének másik lehetséges magyarázata a különböző IgG-alosztályok érintettsége. Kimutatták, hogy az anti-GBM antitest valószínűleg IgG1 vagy IgG4, és csak az IgG1 képes aktiválni a komplementet.10

Végeredményben az anti-GBM antitest betegség normális vesefunkciókkal és nefrotikus tartománybeli proteinuriával jelentkezhet, és a megfelelő kezelés nem feltétlenül akadályozza meg az ESRD-t ezeknél a betegeknél.