Antibiotikum kiválasztása bőrfertőzésekre – mi a legjobb?

A New England Journal of Medicine-ben a bőrfertőzések kezeléséről megjelent új tanulmány a trimetoprim-szulfametoxazol (TMP-SMX, Bactrim vagy Septra) és a klindamicin kezelését hasonlítja össze. Meglepő módon mindkettő egyformán jól működött ebben az 524 beteggel végzett vizsgálatban, a szövődménymentes bőrfertőzéses cellulitisben és tályogokban szenvedő járóbetegek 89%-át gyógyítva, így a szerzők úgy tűnik, hogy e gyógyszerek valamelyikének használatát ösztönzik, mivel jobban kezelik az MRSA-t, mint a jelenleg ajánlott antibiotikumok.

Úgy gondolom, hogy ez rossz ötlet – a szélesebb spektrumú, több mellékhatással járó antibiotikumok egyre szélesebb körű használatát ösztönzi, egy olyan időszakban, amikor az antibiotikum-fejlesztés elmarad. Emellett a “csak a biztonság kedvéért” típusú válaszreakciókra ösztönöz, ahelyett, hogy a felírók ténylegesen elgondolkodnának azon, hogy milyen bakteriális fertőzése lehet a betegnek. A szerzők 10 napos kezelést is alkalmaztak, miközben a szakértői ajánlások 5-7 napos kezelést javasolnak, hogy megpróbálják csökkenteni a betegek kockázatát.

A bőrfertőzések hatalmas problémát jelentenek. A cikk szerint 2005-ben (a legutolsó év, amelyről rendelkezésre állnak statisztikák) 14,2 millió ambuláns látogatást és 850 000 kórházi felvételt eredményeztek.

Mivel a legtöbb szövődménymentes cellulitiszes esetet Strep okozta, ezeket még mindig a legjobb penicillin vagy cefalosporin (pl. Keflex) típusú antibiotikummal, úgynevezett béta-laktámokkal kezelni. Ezek az antibiotikumok sokkal jobbak, mint a TMP-SMX a streptococcus fertőzéseknél. Ezek a gyógyszerek biztonságosabbak is, mint a széles körben használt klindamicin. A klindamicint és a TMP-SMX gyógyszereket a nagy valószínűséggel MRSA-t tartalmazó tályogok vagy drénező sebek esetében kell fenntartani, és nem szabad minden szövődménymentes bőrfertőzésnél alkalmazni.

Míg ez a tanulmány fontos információval bővíti a bőrfertőzés kezelésére gyakran használt két gyógyszer összehasonlítását, nem eredményezheti a jelenlegi antibiotikum-kezelési ajánlások megváltoztatását.

A technikai részletek

A vizsgálat jól sikerült, mivel randomizált és kettős vakvizsgálat volt, ami azt jelenti, hogy sem a beteg, sem a vizsgáló nem tudta, hogy melyik kezelést kapja a beteg.

Megjegyzendő, hogy a betegek a meticillin-rezisztens Staph aureus (MRSA) fertőzések magas endémiás arányával rendelkező területekről kerültek ki. A kezelés vagy Clindamycin 300 mg. napi háromszor, vagy TMP-SMX, napi kétszer két egyszeres erősségű tabletta, a harmadik adaghoz egy hamis tablettát adtak. Minden beteget tíz napig kezeltek.

A betegek felénél cellulitis, a bőr és a lágyrészek fertőzése volt. Tályogok 30,5%-ban fordultak elő, 16%-uknál pedig mindkettő. A tályogokból tenyészetet lehetett nyerni, és 41,4%-ban S. aureust izoláltak; ezen izolátumok 12%-a rezisztens volt a clindamicinnel szemben, egy pedig a TMP-SMX-szel szemben.

A szerzők – bár nem mondták ki kifejezetten – arra utalnak, hogy a szövődménymentes cellulitisre talán a clindamycin vagy a TMP-SMX a legjobb választás, mivel ez lefedi az MRSA-t, és összességében jól működött.

A szakirodalom és a több mint 30 éves infektológusként szerzett tapasztalatom alapján több aggályom is van ezzel a hangsúlyeltolódással és kezeléssel kapcsolatban, mindenkit MRSA-ra kezelve.

Először is, a nem gennyes cellulitist (vagyis olyat, ahol nincs tályog vagy tenyésztésre alkalmas drén) leggyakrabban Streptococcusok okozzák, nem Staph. Mind az Infectious Diseases Society of America (IDSA), mind az UpToDate ajánlása szerint béta-laktám típusú gyógyszert, azaz penicillint vagy cefalosporint kell használni. A tipikus választás a penicillin, illetve a dikloxacillin vagy a cefalexin, amely a “normál” vagy meticillinre érzékeny Staph-ok ellen is védelmet nyújt, bár egyesek klindamicint használnak. A TMP-SMX-et önmagában nem használták streptococcus fertőzésekre; ha bizonytalanok voltak abban, hogy a fertőzést Staph vagy Strep okozta-e, egyesek a TMP-SMX-et amoxicillinnel kombinálva használták.

Egy másik cellulitis-vizsgálat szerint a kórházba került betegek 73%-ánál béta-hemolitikus streptococcus volt a kórokozó; erre 97%-os volt a válasz béta-laktámmal.

A cellulitis egyik klinikailag felismerhető típusa az erysipelas. Ez jellegzetes, élesen körülhatárolt határral és megvastagodott (indurált), gyakran élénkvörös bőrrel. Ezt a Strep okozza, és általában penicillinnel kezelik. Nem reagál olyan jól a TMP-SMX-re vagy a vankomicinre. Aggódom amiatt, hogy az a tendencia, hogy mindent algoritmus vagy “mi van, ha ez MRSA lehet?” alapján kezelnek, azt fogja eredményezni, hogy még több rosszul kezelik ezt a gyakori bőrfertőzést. Mivel egyre kevesebb orvos választja a fertőző betegségeket mint szakterületet, kíváncsi vagyok, hányan fogják ezt egyáltalán felismerni a jövőben.

Egy másik randomizált, kettős vak vizsgálatban a cephalexint és a TMP-SMX-et hasonlították össze a szövődménymentes cellulitis kezelésében. Nem volt előnye az MRSA-ra vonatkozó kiegészítő fedezetnek, ami alátámasztja a hagyományos ajánlást, hogy csak béta-laktámot használjanak.

Ezzel szemben gennyes (gennyes) cellulitis esetén az MRSA nagyobb aggodalomra ad okot, és általában klindamicinnel, TMP-SMX-szel vagy doxiciklinnel végzett empirikus kezelést alkalmaznak.

Tapasztalataim szerint, amelyek inkább a cellulitisben szenvedő kórházi betegeknél vannak, akik betegebbek, mint a tanulmányban szereplő betegek, sok beteg, aki cellulitisre TMP-SMX-et vagy vankomycint kap, nem részesül terápiában. A béta-laktámok (penicillin vagy cefazolin) a cellulitisben alkalmazott gyógyszercsoport. A klindamyint szeptikus betegeknél a toxinellenes hatása miatt használják.”

Más problémákat is látok azzal a megközelítéssel, hogy ezt a két antibiotikumot “csak arra az esetre” alkalmazzák, ha MRSA lenne, még akkor is, ha a valószínűsége az, hogy nem az. Először is, bár lehet, hogy nincsenek jó tanulmányok, amelyek ezt alátámasztanák, az általános tapasztalat az, hogy MRSA esetén gyakran nagyobb dózisú TMP-SMX-re van szükség. Természetesen láttam, hogy elhízott betegeimnél és még a fiatal, izmos, focista típusoknál is nagyobb dózisra van szükség.

Én empirikusan a penicillin vagy Keflex típusú antibiotikumokat részesítem előnyben két másik okból is. Az egyik, hogy úgy tűnik, kevesebb súlyos mellékhatásuk van, mint a clindamicinnek, ami C. difficile fertőző hasmenést okozhat, vagy a TMP-SMX-nek. Ez utóbbi okozza a legrosszabb gyógyszeres kiütéseket, amiket valaha láttam. A glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz (G6PD) hiány miatt vérszegénységet is okozhat, vagy csontvelő-szuppresszió, vagy hemolízis révén afroamerikaiaknál, ázsiaiaknál és latinoknál. Az Egyesült Államokban a G6PD-hiány 10%-os gyakorisággal fordul elő a fekete férfiak körében. Egy kis tanulmány nem talált problémát a TMP-SMX-et kapó betegeknél. Egy másik sorozat súlyos hemolitikus anémiát talált a TMP-SMX-et kapó HIV-betegeknél, ami arra a következtetésre jutott, akárcsak egy, a hadsereg személyzetén végzett vizsgálat, hogy a veszélyeztetett populációk szűrése indokolt, különösen, ha HIV-fertőzöttek is.

A másik aggodalom az, hogy a klindamicin szélesebb körű alkalmazása szükségtelenül elősegíti-e a rezisztencia kialakulását egy olyan időszakban, amikor korlátozottak az antibiotikum-lehetőségek.

A jelenlegi ajánlások szerint a kisebb tályogokat metszéssel és drénezéssel, antibiotikum nélkül kell kezelni. Az IDWeek konferencián elhangzott absztrakt szerint a TMP-SMX-szel való kezelés is további előnyöket biztosít.

A jelentés utolsó elbizonytalanító megjegyzése, hogy a szerzők 10 napos kúrát alkalmaztak. A tendencia az, hogy megpróbálják korlátozni az antibiotikum-expozíciót, még az olyan súlyosabb fertőzések esetében is, mint a tüdőgyulladás. Cellulitisre az IDSA irányelvei 5 napos kezelést javasolnak; sok orvos ezt 7 napra hosszabbítaná meg, de csak kevesen kezelnek ennél hosszabb ideig. Dr. Loren Miller, a tanulmány vezető szerzője elmondta, hogy a gyermekorvosok ragaszkodtak a 10 napos kúrához. Remélem, hogy egy ilyen közvélemény-kutatás nem lesz a gyakorlat megváltoztatásának egyetlen mozgatórugója.

Egyetértek a kísérő vezércikkben foglaltakkal, miszerint a nem gennyes cellulitist a legjobb béta-laktámmal kezelni. Nincs bizonyítottan szükség a TMP-SMX vagy a klindamicin alkalmazására a szövődménymentes cellulitisben, és ezeket a tályogok vagy az MRSA nagy valószínűségű, vagy tenyésztéssel igazolt fertőzéssel járó drazsáló sebek esetében kell fenntartani. A szerzők már 12%-os rezisztenciaarányt tapasztaltak a klindamicinnel szemben. A nem létfontosságú gyógyszerek fokozott használata valószínűleg még magasabbra fogja ezt az arányt növelni.

Az új tanulmány fontos – és meglepő – újdonságot szolgáltat, miszerint e gyógyszerek bármelyike jól alkalmazható a szövődménymentes bőrfertőzésekre. Ez azonban nem jelenthet változást a jelenlegi ajánlásokhoz képest.